妊娠期高血壓疾病診治指南(全)

/亠〃娠期血^壓丿丿2病了診/亠〃娠期血^壓丿丿2病了診IIJ指I南（^全）*#/12四、預(yù)防（一）加強(qiáng)教育與培訓(xùn)加強(qiáng)教育，提高公眾對(duì)妊娠期高血壓相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，注意鑒別子癇先期的高危因素；應(yīng)在孕前、孕早期和對(duì)任何時(shí)期首診的孕婦進(jìn)行高危因素的篩查、評(píng)估和預(yù)防。（二）高危因素年齡三40歲、體質(zhì)指數(shù)（BMI）三28kg/m2、子癇先期家族史（母親或姐妹）、既往子癇先期病史，以及存在的內(nèi)科病史或隱蔽存在（潛藏）的疾?。òǜ哐獕翰?、腎臟疾病、糖尿病和自己免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等）；初次妊娠、妊娠間隔時(shí)間三10年、此次妊娠縮短壓三130mmHg或舒張壓三80mmHg（孕早期或初次產(chǎn)前檢查時(shí)）、孕早期24h尿蛋白定量三0.3g或尿蛋白連續(xù)存在（隨機(jī)尿蛋白三++1次及以上）、多胎妊娠等也是子癇先期發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)峻素。（三）預(yù)防措施關(guān)于鈣攝入低的人群（＜600mg/d），介紹口服鈣補(bǔ)充量最少為1g/d以預(yù)防子癇先期。介紹對(duì)存在子癇先期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)如存在子癇先期史（特別是較早發(fā)生子癇先期史或重度子癇先期史），有胎盤(pán)疾病史如胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝病史，存在腎臟疾病及高凝情況等子癇先期高危因素者，能夠在妊娠早中期（妊娠12?16周）開(kāi)始服用小劑量阿司匹林（50?100mg）,可保持到孕28周。五、管理（一）危重患者轉(zhuǎn)診各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需擬訂重度子癇先期和子癇孕產(chǎn)婦的搶救方案，建立搶救綠色通道，完滿(mǎn)危重孕產(chǎn)婦的救治系統(tǒng)。重度子癇先期（包括重度妊娠期高血壓）和子癇患者應(yīng)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需設(shè)有搶救綠色通道，重癥搶救人員、設(shè)備和物品裝備合理、齊全。轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在積極治療的同時(shí)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全的情況下轉(zhuǎn)診，應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，必定做好病情資料的交接。如未與轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系穩(wěn)定，或患者生命體征不牢固，或預(yù)計(jì)短期內(nèi)產(chǎn)程有變化等，則應(yīng)就地積極搶救同時(shí)積極組織和商請(qǐng)會(huì)診。（二）產(chǎn)后隨訪產(chǎn)后6周患者血壓仍未恢復(fù)正常時(shí)應(yīng)于產(chǎn)后12周再次復(fù)查血壓，以消除慢性高血壓，必要時(shí)建議內(nèi)科診治。（三）生活健康指導(dǎo)妊娠期高血壓疾病特別是重度子癇先期孕婦遠(yuǎn)期罹患高血壓（II-2B）、腎病（II-2B）、血栓形成（II-2C）的風(fēng)險(xiǎn)增加。應(yīng)充足見(jiàn)告患者上述風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)篩查與自我健康管理，注意進(jìn)行包括尿液解析、血肌酐、血糖、血脂及心電圖在內(nèi)的檢查(Ill-I)。激勵(lì)健康的飲食和生活習(xí)慣(I-B),如規(guī)律的體育鍛煉、控制食鹽?攝入(<6g/d)、戒煙等。激勵(lì)超重孕婦控制體質(zhì)量：BMI控制在'kg/m2，腹圍<80cm[22],以減小再次妊娠時(shí)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)II2AIA附.HELLP綜合征的診斷和治療HELLP綜合征以溶血、肝酶水平高升及低血小板計(jì)數(shù)為特點(diǎn)，能夠是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，也能夠發(fā)生在無(wú)血壓高升或血壓高升不明顯、也許沒(méi)有蛋白尿的情況下，能夠發(fā)生在子癇先期臨床癥狀出現(xiàn)從前。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適、右上腹難過(guò)、體質(zhì)量驟增、脈壓增大。少許孕婦可有惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)表現(xiàn)，但高血壓、蛋白尿表現(xiàn)不典型。確診主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查(III-A。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞；膽紅素三20.5卩mol/L(即1.2mg/dl)；血紅蛋白輕度下降；LDH水平高升。肝酶水平高升:ALT三40U/L或AST三70U/L。血小板計(jì)數(shù)減少:血小板計(jì)數(shù)<100X109/L。二、治療HELLP綜合征必定住院治療(III-A)。在依照重度子癇先期對(duì)重要器官監(jiān)測(cè)和保護(hù)及治療的基礎(chǔ)上(III-A),其他治療措施包括：有指征地輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素。血小板計(jì)數(shù)：(1)>50X109/L且不存在過(guò)分失血或血小板功能異常時(shí)，不建議預(yù)防性輸注血小板或剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(I-2D)(2)<50X109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(I-I)；(3)<50X109/L且血小板計(jì)數(shù)迅速下降也許存在凝血功能阻擋時(shí)應(yīng)試慮備血，包括血小板(III-I);(4)<20X109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板(I-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(I-B)。孕婦情況整體評(píng)估，合時(shí)停止妊娠：機(jī)會(huì)：絕大多數(shù)HELLP綜合征孕婦應(yīng)在積極治療后停止妊娠。只有當(dāng)胎兒不能熟且母胎病情牢固的情況下方可在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行希望治療(II-2C)。分娩方式：HELLP綜合征孕婦可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征(I-B)。麻醉：血小板計(jì)數(shù)>75X109/L，如無(wú)凝血功能阻擋和進(jìn)行性血小板計(jì)數(shù)下降，可選地域麻醉(I-B)。其他治療：在HELLP綜合征治療中必要時(shí)需進(jìn)行血漿置換或血液透析，關(guān)鍵是注意全面的母體情況整體評(píng)估和病因鑒別，恩賜合理的對(duì)癥治療和多學(xué)科管理，存在嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)注意加強(qiáng)危重癥管理(拜會(huì)本指南“管理”章節(jié))。解讀關(guān)于蛋白尿在重度子癇先期標(biāo)準(zhǔn)中的選擇2013版ACOG指南中僅概括性列出血壓、血小板計(jì)數(shù)減少、肝功能損害、進(jìn)展性腎功能衰竭、肺水腫和新發(fā)腦病或視覺(jué)異常6種情況，而在2014版新西蘭產(chǎn)科醫(yī)學(xué)會(huì)(SOMANZ)和加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(SOGC)指南中，并沒(méi)有采用這種簡(jiǎn)單的6種重度子癇先期分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。SOGC的2014年指南中，子癇先期是妊娠期高血壓伴發(fā)蛋白尿或伴發(fā)任何三1項(xiàng)器官功能不良或嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，屬于重度子癇先期。胎盤(pán)-胎兒受累及是子癇先期重要臨床指標(biāo)胎盤(pán)-胎兒受累及是子癇先期重度表現(xiàn)之一，無(wú)論是臍血流的變化還是胎兒生長(zhǎng)受限，都提示著胎盤(pán)-胎兒受累及。誠(chéng)然胎兒生長(zhǎng)受限不是