病毒性疾病的藥物治療

病毒性疾病的藥物治療1整理ppt第一節(jié)、病毒性肝炎第二節(jié)、艾滋病第三節(jié)、帶狀皰疹2整理ppt第一節(jié)、病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟損害為主的全身性傳染病。包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。甲型和戊型肝炎——急性感染乙、丙、丁型肝炎——慢性感染3整理ppt一、病因1、甲型和戊型：主要傳染源是急性期患者和亞臨床感染者，以糞-口途徑傳播。2、乙型和丁型：傳染源均是急慢性患者以及病毒攜帶者，主要經(jīng)血液和密切接觸傳播，具有明顯的家庭聚集性，垂直傳播是其主要特點(diǎn)。3、丙型：主要傳染源是慢性病毒攜帶者，主要經(jīng)輸血或血制品、血液透析或器官移植傳播。4整理ppt二、臨床表現(xiàn)和分型（一）急性肝炎1、急性黃疸型：畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、便秘或腹瀉等，并伴尿色加深，繼而鞏膜及皮膚黃染。2、急性無(wú)黃疸型：更多見(jiàn)，乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛、惡心嘔吐等。5整理ppt（二）慢性肝炎主要見(jiàn)于乙肝和丙肝，分輕、中、重度。輕：癥狀不明顯，乏力、食欲減退等中：癥狀居于輕度和重度之間重：有明顯或持續(xù)的癥狀，體檢可見(jiàn)肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾大等。6整理ppt（三）重型肝炎以乙肝病毒感染引起最常見(jiàn)。分急性、亞急性和慢性。急性：黃疸型肝炎患者起病10天內(nèi)迅速出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，伴全身癥狀迅速加重為急性重型肝炎。10天以上，出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)和肝性腦病，伴膽酶分離，或極度乏力食欲不振、惡心嘔吐、重度腹脹或腹水，以及明顯出血現(xiàn)象為亞急性重型。7整理ppt（四）淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺(jué)癥狀較輕，常有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便顏色變淺。血清膽紅素明顯增高等，梗阻性黃疸持續(xù)三周以上，并排除其他肝內(nèi)外梗阻因素者，為急性淤膽型肝炎。8整理ppt三、治療原則目的在于消除病原、保護(hù)肝細(xì)胞，消退黃疸，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及防治并發(fā)癥。急性肝炎主要采取支持和對(duì)癥治療慢性肝炎采取抗病毒治療、抗肝纖維化、改善肝功能等重型肝炎則以綜合治療為主，同時(shí)加強(qiáng)支持療法，給予抑制炎癥壞死和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。9整理ppt四、藥物治療（一）常用藥物分類1、兼具抑制病毒復(fù)制及免疫調(diào)節(jié)作用的光譜抗病毒藥：如干擾素等2、核苷類抗病毒藥：拉米夫定、利巴韋林、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定3、保護(hù)肝細(xì)胞藥物：復(fù)方甘草酸苷片、水飛薊素、聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等4、退黃藥物：一些純中藥制劑，如茵梔黃注射液、苦黃注射液、苦參堿注射液等。10整理ppt（二）治療藥物的選用1、無(wú)癥狀病毒攜帶者以乙肝病毒感染為例，HBVDNA檢測(cè)不到或低于最低檢測(cè)限，患者血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常則無(wú)需使用抗病毒藥物治療，但應(yīng)定期復(fù)查，隨訪觀察。11整理ppt2、急性肝炎主要采取護(hù)肝治療和對(duì)癥治療病情較輕：水飛薊素70mg，3次/日伴黃疸：+茵梔黃注射液10-20ml戊肝伴淤膽：腺苷蛋氨酸500-1000mg食欲下降：靜滴10%葡萄糖液+維C等12整理ppt3、慢性肝炎（1）抗病毒治療①HBeAg陽(yáng)性乙肝：普通IFN-α3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程六個(gè)月②HBeAg陰性乙肝：最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷類似物治療。普通IFN-α劑量同前，療程至少一年③慢性丙肝：采用PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療標(biāo)準(zhǔn)方案，治療24周13整理ppt（2）護(hù)肝治療甘草酸二銨針劑150mg，靜滴，1次/日甘草酸單銨80~120mg，靜滴，1次/日聯(lián)苯雙酯滴丸每粒1.5mg，開(kāi)始可5~10粒，3次/日，ALT正常后可逐漸減量水飛薊素70~140mg，3次/日，飯后服用肌苷0.2~0.4g，3次/日14整理ppt（3）抗纖維化治療口服復(fù)方鱉甲軟肝片一次四片，一日三次；重組人干擾素γ，1MU/支，肌內(nèi)注射，9個(gè)月為一個(gè)療程。前三個(gè)月1日1次，1次1支；后6個(gè)月隔日1次，1次1支。苦參堿口服，1次300mg，1日3次15整理ppt4、重型肝炎（1）阻止肝細(xì)胞壞死：地塞米松10mg或潑尼松龍40~60mg，靜脈注射或靜滴，1次/日，連續(xù)3~5日，然后逐漸減量并停藥（2）促使肝細(xì)胞再生：促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素凍干粉針劑80~120mg加入10%葡萄糖中靜滴，1次/日，30天為一個(gè)療程。病情嚴(yán)重者可增加劑量和延長(zhǎng)療程。（3）保護(hù)肝功能：護(hù)肝藥均可使用16整理ppt（4）減退黃疸：腺苷蛋氨酸2000mg，1次/日，逐漸減量維持（5）利尿排水：螺內(nèi)酯20~40mg，2~3次/日+氫氯噻嗪25~50mg，1~3次/日，后者應(yīng)間斷使用，避免水電解質(zhì)紊亂（6）防治并發(fā)癥：消化道出血：口服凝血酶原復(fù)合物等感染：可口服左旋氧氟沙星0.2g，2次/日，連續(xù)1~2周17整理ppt5、淤膽型肝炎糖皮質(zhì)激素為淤膽型肝炎常用有效藥物地塞米松10mg或甲潑尼龍60mg靜注，1次/日，每5~7日減量一次，減量一般后改為潑尼松片劑30mg，清晨一次頓服?？偗煶?~3個(gè)月。激素禁忌者：腺苷蛋氨酸1000~2000mg，1次/日，后逐漸減量，并改為片劑維持。18整理ppt病例分析1、病情介紹45歲男性患者，查體發(fā)現(xiàn)乙肝標(biāo)志物陽(yáng)性20年，因肝功能正常且無(wú)臨床不適，未進(jìn)行診治，后因右上腹不適，間斷出現(xiàn)乏力、納差，5年前入院就診，肝功能表現(xiàn)異常，遂服用拉米夫定抗病毒治療，4個(gè)月后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能恢復(fù)正常，繼續(xù)治療。2個(gè)月后HBV-DNA反彈至7.2×104拷貝／ml，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）上升為90U／L,基因芯片法檢測(cè)YMDD（絡(luò)氨酸-異亮氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸）突變陽(yáng)性，遂聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯治療，服用一年后HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，ALT38U／L，病情好轉(zhuǎn)。1周前因勞累后出現(xiàn)乏力、納差、黃疸、食欲不振、腹瀉，伴黑便，今日前來(lái)就診。19整理ppt2、治療方案和效果口服恩替卡韋抗病毒，使用甘草酸二銨、還原性谷胱甘肽、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素、20%人體白蛋白等保肝、退黃，預(yù)防性使用頭孢哌酮+舒巴坦抗細(xì)菌感染，同時(shí)聯(lián)用潑尼松對(duì)癥治療自身免疫性溶血性貧血，適量給予胃黏膜保護(hù)劑膠體鉍以防治消化道出血。患者皮膚鞏膜黃疸消退，復(fù)查肝功能及血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，球蛋白（GLB）、凝血酶原時(shí)間（PT)逐漸恢復(fù)至正常范圍，HVB-DNA轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)。20整理ppt第二節(jié)、艾滋病艾滋?。╝cquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)，即獲得性免疫缺陷綜合癥，是由人體免疫缺陷病毒（HIV）通過(guò)性接觸、輸血或血制品等方式侵入人體，特異性破壞輔助性T淋巴細(xì)胞，造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損而發(fā)生的一種致命性慢性傳染病。21整理ppt一、病因人體免疫缺陷病毒屬反轉(zhuǎn)錄病毒科中免疫缺陷病毒屬，靈長(zhǎng)類免疫缺陷病毒亞屬，分為HIV-1和HIV-2兩型，其所含的兩個(gè)包膜糖蛋白gp120和gp41具有高度免疫原性。HIV易發(fā)生抗原變異。本病患者及無(wú)癥狀病毒攜帶者是傳染源，主要通過(guò)性接觸、注射毒品、輸血或血制品及母嬰垂直轉(zhuǎn)播。22整理ppt二、臨床表現(xiàn)1.急性感染感染1-6周后內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、食欲不振、惡心、腹瀉等癥狀。體檢可見(jiàn)頸、腋、枕部等多處淋巴結(jié)腫大，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)單核細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞總數(shù)下降、血沉加快等。2.無(wú)癥狀感染持續(xù)1-10年，此期多無(wú)自覺(jué)癥狀。23整理ppt3.艾滋病相關(guān)綜合癥持續(xù)性淋巴結(jié)腫大，伴有間歇性發(fā)熱、乏力和盜汗，血清HIV抗體陽(yáng)性。4.艾滋病期此期CD4+T細(xì)胞濃度可﹤200／mm3，機(jī)會(huì)性感染，卡氏肺囊蟲(chóng)性肺炎，起病緩慢，以發(fā)熱乏力、干咳和進(jìn)行性呼吸困難為主要癥狀，惡性腫瘤則以卡波西肉瘤最為常見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年，肉瘤呈多灶性，不痛不癢。24整理ppt三、治療原則治療目標(biāo)是抑制病毒復(fù)制，從而達(dá)到阻止或延緩發(fā)生細(xì)胞免疫功能缺陷，防止出現(xiàn)機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤的目的。對(duì)發(fā)生機(jī)會(huì)性感染的患者，應(yīng)針對(duì)病原進(jìn)行抗病毒、抗真菌和抗寄生蟲(chóng)治療。采用免疫調(diào)節(jié)藥物如IL-2，可使患者淋巴細(xì)胞數(shù)增加從而改善人體免疫功能，也是艾滋病治療的基本原則。25整理ppt四、藥物治療（一）常用藥物分類1、反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑：①核苷類：齊多夫定AZT、雙脫氫-脫氧胸苷d4T、雙脫氫肌苷ddI、扎西他濱ddC、拉米夫定3TC②非核苷類：奈韋拉平和地拉韋啶2、蛋白酶抑制劑：沙奎那韋、茚地那韋、利托那韋、奈非那韋等26整理ppt3、其他抗病毒藥：膦甲酸鈉，常用于巨細(xì)胞病毒感染4、其他抗菌藥：①抗真菌藥：兩性霉素B、氟康唑等②抗菌藥物：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如克拉霉素、阿奇霉素，喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星，磺胺藥如磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑等。27整理ppt（二）治療藥物的選用1、抗HIV治療首先應(yīng)掌握抗HIV治療指征：①當(dāng)患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)200-300／mm3，同時(shí)病毒含量＞5000拷貝／ml，應(yīng)抗病毒治療。②當(dāng)患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500／mm3，同時(shí)病毒含量＞500拷貝／ml時(shí)，如患者配合可予抗病毒治療。③如患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＞500／mm3，病毒含量在檢測(cè)水平以下，應(yīng)定期復(fù)查，暫不進(jìn)行抗病毒治療。首次治療最常用的是齊多夫定，標(biāo)準(zhǔn)口服用量為200mg，3次／日，或300mg，2次／日。28整理ppt2、抗機(jī)會(huì)性感染治療（1）合并其他病毒感染①對(duì)巨細(xì)胞病毒感染引起的視網(wǎng)膜炎，可用更昔洛韋或膦甲酸鈉治療，療效可達(dá)80%-90%，但易復(fù)發(fā)。②對(duì)單純皰疹病毒感染：阿昔洛韋口服，每次5mg/kg，3次/日，連續(xù)7天，加大劑量可用至每次400mg，5次/日，口服2-3周。29整理ppt（2）合并分枝桿菌感染的治療①鳥(niǎo)分支桿菌感染：克拉霉素每次500mg，2次/日，重癥患者可同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用利福布?。?00-600mg/d），療程6個(gè)月。替代治療方案：利福布?。?00-600mg/d）+阿米卡星（一次10mg/kg，肌肉注射，1次/日）+環(huán)丙沙星（每次750mg，2次/日），療程6個(gè)月。②結(jié)核桿菌感染：與治療單純結(jié)核相同，但療程更長(zhǎng)，多數(shù)需要3種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療至少9個(gè)月以上，直至3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性后6個(gè)月為止。30整理ppt（3）合并真菌感染：①念珠菌感染：氟康唑,每次50-100mg，口服，1次/日，療程1-2周。重癥患者氟康唑可增加劑量和延長(zhǎng)療程。②新型隱球菌感染：首選兩性霉素B，第一天1mg，加入5%的葡萄糖500ml中緩慢靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于6-8小時(shí)第二天和第三天各為2mg和5mg，若無(wú)嚴(yán)重反應(yīng)，則以后按5mg/d增加，一般達(dá)30-40mg，療程需要3個(gè)月以上。31整理ppt（4）合并寄生蟲(chóng)感染：①肺孢子蟲(chóng)感染：復(fù)方磺胺甲惡唑即復(fù)方新諾明（SMZ-TMP)是治療艾滋病患者合并PCP首選的藥物，劑量為TMP每日20mg／kg，SMZ每日100mg／kg，分4次口服，首劑加倍，療程2-3周。噴他米是最早用于治療PCP的藥物，劑量每天3-4mg／kg，一般在1-2小時(shí)內(nèi)緩慢靜滴，每日1次，療程10-21天，艾滋病患者應(yīng)至少3周以上，但其潛在毒性大，不良反應(yīng)發(fā)生率高?？肆置顾?-伯氨喹治療艾滋病患者合并的輕、重度PCP有效率達(dá)90%-93%。劑量前者為600-900mg口服或靜注，6-8小時(shí)一次；后者為15-30mg，每日1次口服，3周為一療程。②弓形蟲(chóng)感染：乙胺嘧啶（負(fù)荷量100mg，口服，2次／日，此后50-75mg／d維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次／日），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學(xué)改善不滿意患者療程可延長(zhǎng)至6周以上，磺胺過(guò)敏者可以選用克林霉素每次600mg，靜脈給藥，每6小時(shí)給藥一次，聯(lián)合乙胺嘧啶。32整理ppt第三節(jié)、帶狀皰疹帶狀皰疹（herpeszoster）是潛伏于體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒再發(fā)時(shí)引起的一種急性感染性皮膚病，中醫(yī)稱為“纏腰火龍”，俗稱“蜘蛛瘡”。本病主要癥狀為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)呈群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。33整理ppt一、病因和發(fā)病機(jī)制

病毒經(jīng)呼吸道粘膜進(jìn)入人體后在體內(nèi)大量增殖，形成病毒血癥，散布全身，導(dǎo)致人體發(fā)生水痘或呈隱形感染。水痘愈后病毒可持久地潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)節(jié)中。成年后當(dāng)宿主機(jī)體免疫力下降或因理化因素刺激，潛伏病毒被激活，使受侵犯的神經(jīng)節(jié)發(fā)炎及壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛。同時(shí)，再活動(dòng)的病毒可沿神經(jīng)軸突至支配的皮膚細(xì)胞增殖，于是此神經(jīng)節(jié)支配的皮區(qū)出現(xiàn)一串帶狀的皰疹，故稱為帶狀皰疹。34整理ppt二、臨床表現(xiàn)1、典型癥狀：一是神經(jīng)痛，二是單側(cè)性沿神經(jīng)分布、呈帶型的多片紅斑上成簇的皰疹，并常伴有發(fā)熱及局部淋巴結(jié)腫大。病程2~4周，愈后獲終身免疫，一般不易復(fù)發(fā)。2、不典型癥狀：包括無(wú)疹型帶狀皰疹，僅有典型的節(jié)段性神經(jīng)痛，而不出現(xiàn)皮疹；頓挫型帶狀皰疹，僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生典型水皰，患者僅自覺(jué)發(fā)病部位劇烈疼痛。35整理ppt三、治療原則一般治療包括休息、保護(hù)皮損、避免摩擦及外界刺激，積極尋找誘發(fā)因素，給予相應(yīng)處理及治療全身治療的原則為抗病毒、止痛、抗炎、縮短病程、保護(hù)局部及預(yù)防繼發(fā)感染對(duì)眼部受累、55歲以上者，應(yīng)用止痛藥及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)于中老年患者，使用皮質(zhì)類固醇激素能明顯減輕神經(jīng)根的炎癥此外，還可以使用增強(qiáng)免疫功能的藥物若水皰潰爛引發(fā)感染，則必須使用抗生素治療36整