心臟疾病外科手術(shù)治療與監(jiān)護講解學習

心臟疾病外科手術(shù)治療與監(jiān)護學習—————好資料心臟疾病外科手術(shù)治療與監(jiān)護主講：張艷心臟外科手術(shù)大多在低溫體外循環(huán)下實行，機體可能由此出現(xiàn)一系列病理生理變化，術(shù)后早期患者病情復(fù)雜、危重且多變，因此必須加強監(jiān)護。術(shù)后48小時是監(jiān)護治療的重要階段。一、 心功能的維護心臟術(shù)后最常出現(xiàn)血容量不足、心肌收縮力下降或外周阻力增加，導致心排血量下降，引起組織缺血、缺氧，因此應(yīng)加強心功能的維護。(一) 補充血容量術(shù)中失血、低溫體外循環(huán)、術(shù)后出血或滲血未及時補充、大量利尿是患者術(shù)后血容量不足的主要原因。1、容量補充的種類和量（1）容量補充種類：應(yīng)考慮膠體溶液與晶體溶液的補充比率，術(shù)后早期膠體溶液的補充應(yīng)根據(jù)每小時胸腔引流量，以等量補充全血或血漿，由血紅蛋白和紅細胞壓積估計輸入的血量是否已充分。（2）輸入液量：應(yīng)綜合分析失血量、每日液體出入量、每日生理需要量、生化檢驗值和臨床癥狀體征后進行判斷。實施中應(yīng)嚴格掌握單位時間內(nèi)入量的控制，液體過多過快可造成急性心力衰竭。通常，可根據(jù)中心靜脈壓值來判斷血容量；但 CVP可受到右心功能、靜脈血管張力、心包內(nèi)壓力等多種因素的影響，臨床僅作參考。對于重癥患者，主要根據(jù)左房和毛細血管嵌壓，同時參考血壓和 CVP進行精品資料學習—————好資料血容量的補充。血容量補充要求左房壓達到 8—12mmHg，CVP6—12cmHO，血紅蛋白10—12g/dl，紅細胞壓積28%—30%；患者循環(huán)穩(wěn)定，末梢溫暖，尿量滿意。2、靜脈輸液與靜脈管道的護理保持靜脈通路通暢：術(shù)后一般均有中心和外周兩條靜脈通路。嚴防輸血輸液導致的心肺功能損害:最嚴重的有急性肺水腫和肺動脈栓塞。重在預(yù)防，主要措施有：A、均勻分配輸液量，B、杜絕空氣輸入，C、減少高濃度藥物對血管內(nèi)膜造成的化學性損傷，防止靜脈炎發(fā)生，D、縮短靜脈導管的留置時間，防止發(fā)生繼發(fā)感染或形成靜脈血栓。（二）心功能支持術(shù)后早期低心排綜合癥應(yīng)從以下幾方面進行：調(diào)節(jié)心臟前、后負荷；增強心肌收縮力；優(yōu)化心肌；改善組織供養(yǎng)和心肌代謝。1、調(diào)節(jié)心臟前、后負荷，通過補充血容量調(diào)節(jié)前負荷。后負荷增加，末梢循環(huán)不良時，需應(yīng)用血管擴張劑。應(yīng)從小劑量開始。常用藥物有：1）硝普鈉：為首選的擴血管藥物，具有擴張動脈，擴張靜脈的作用較小。常用劑量1—6ug/kg.min，應(yīng)用后作用立即出現(xiàn)，停藥后作用立即消失。2）酚妥拉明:主要擴張動脈，作用發(fā)生快，持續(xù)時間短，常用劑量1.5—2ug/kg.min。精品資料學習—————好資料3）硝酸甘油：擴張動脈的作用小于硝普鈉，但可降低靜脈張力和降低冠狀血管阻力，多用于治療心肌缺血，常用量0.5—3ug/kg.min。2、增強心肌收縮力1）正性肌力藥物和血管活性藥物的應(yīng)用:輸入血管活性藥物的通路不可同時輸注其他藥物，否則可因藥物輸入量的突然增加造成血壓的突然上升或下降。血管活性藥物對血管有較強的刺激作用，應(yīng)由中心靜脈輸入，并做好標記，方便核對。多巴胺：2—15ug/kg.min，多巴酚丁胺,2—15ug/kg.min，腎上腺素,0.03—0.15ug/kg.min，異丙腎上腺素,0.01—0.15ug/kg.min，去甲腎上腺素,0.03—0.15ug/kg.min。2）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）(二) 血壓、心率和心律的觀察1、血壓 血壓反映心泵功能，心臟術(shù)后患者應(yīng)采取有創(chuàng)血壓進行持續(xù)監(jiān)測。常見異常有：A、血壓<90mmhg，此時應(yīng)首先判斷原因，是容量負荷問題還是心功能問題，可參考 CVP、肺毛細血管嵌壓和左房壓進行判斷，根據(jù)結(jié)果補充血容量或進行強心、利尿和擴血管治療。 B、術(shù)后高血壓，給予鎮(zhèn)靜止痛藥物外,應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油等血管擴張藥，使血壓控制于術(shù)前水平，血壓過高將增加心臟后負荷，并有可能引起術(shù)區(qū)滲血。 C、脈壓差<20mmhg往往表示血管收縮、阻力增大，此時盡管血壓并不偏低，但組織灌注不良，應(yīng)遵醫(yī)囑使用血管擴張藥，維持脈壓差在 20mmhg以上。2、心率和心律的觀察 心率是影響心排出量的因素之一，成人術(shù)后心率80—100次/min為宜。常見異常：心率>180次/min，應(yīng)按急癥處理。根據(jù)病情選用胺碘酮、洋地黃制劑或鈣離子拮抗劑，并查找原因，進行針對性精品資料學習—————好資料處理。B、心率<60次/min，應(yīng)予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療，或啟用起搏器。C、術(shù)后常見心率失常有竇性心動過緩、竇性心動過速、室上性心動過速、房顫，嚴重者發(fā)生室速或室顫，應(yīng)認真識別，進行抗心律失常治療。二、呼吸功能的監(jiān)護（一）呼吸機輔助呼吸1、輔助方法 心臟術(shù)后由于麻醉藥物應(yīng)用、手術(shù)切口疼痛、體外循環(huán)對肺的影響，患者可能存在肺間質(zhì)水腫和呼吸功能不全，因此，術(shù)后常規(guī)進行呼吸輔助，而正確的呼吸輔助能保證患者安全度過術(shù)后第一個 24小時的危險期。術(shù)后常規(guī)用定容呼吸，用同步間歇指令呼吸模式。呼吸機設(shè)定：潮氣量10—12（兒童15—23）ml/kg,呼吸次數(shù)14—20（兒童18—40）次/min，氧濃度1.0或0.7，PEEP3—10cmH2O。入ICU后15min左右測動脈血氣，根據(jù)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使血氣值在正常范圍，病情有變化及時復(fù)查血氣。2、呼吸道管理1）妥善固定氣管插管：定時檢查氣管插管固定是否適當，另外，應(yīng)將患者的頭安置在舒適的位置避免大幅度擺動或頻繁吞咽，以免引起喉、聲帶與氣管損傷，若患者躁動，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。2）保持氣囊的適度張力:氣囊的充氣量要合適，保證通氣時不漏氣，防止唾液流入下呼吸道，同時避免壓力過高壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成氣囊破裂。精品資料學習—————好資料3）吸除呼吸道分泌物：操作時應(yīng)注意：A、無菌操作，B、吸痰時要求患者咳嗽，以便吸凈深部分泌物，C、吸引負壓不宜過大，避免損傷呼吸道粘膜，D、吸引時間不宜超過15S，以免加重缺氧，E、吸痰次數(shù)不宜過多，以減輕黏膜損傷，F(xiàn)、吸痰時觀察心率、心律。3、輔助呼吸期間特殊情況處理1）機械通氣與自主呼吸發(fā)生對抗：有些患者呼吸機支持期間出現(xiàn)人機對抗，低氧血癥、中樞神經(jīng)或精神異常，鎮(zhèn)靜不充分、膈肌功能異常等情況時易出現(xiàn)。出現(xiàn)人機對抗時，首先檢查通氣和氧和是否足夠，如果足夠，可尊醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑和肌松藥。2）呼吸道阻塞：常見原因有氣管插管過深，或固定不佳滑入一側(cè)支氣管，有時也可因氣管插管打折引起阻塞。如因氣管插管過深，聽診可發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，X線片可確診。長期輔助呼吸時，可因插管內(nèi)端有痰液或血液的結(jié)痂而阻塞。處理：首先應(yīng)加強呼吸道護理，氣管插管留置不宜超過7天，氣管切開3天后應(yīng)每日更換氣管套管一次。如有氣管黏膜損傷，血痰量多，在應(yīng)用止血藥的同時，已抗凝的患者應(yīng)終止抗凝，并進行間歇短時間吸痰，選擇質(zhì)地軟的吸痰管，吸痰動作輕柔。如發(fā)生急性氣道阻塞，應(yīng)立即拔出氣管插管或氣管套管，并重新更換導管。3）低碳酸血癥：通氣過度時出現(xiàn)低碳酸血癥（PaCO2<35mmHg），嚴重者可引起低血鉀，導致室性心律失常，減少組織氧利用，。糾正低碳酸血癥的方法：降低呼吸頻率，減少潮氣量，增加呼吸管道的死腔。但潮氣量最好不低于8ml/kg，以防止肺泡通氣不足和肺不張。如低碳酸血癥是由精品資料學習—————好資料于自主呼吸過度導致，根據(jù)情況可將 SIMV模式調(diào)到控制呼吸模式或壓力支持模式，還可追加鎮(zhèn)靜藥抑制自主呼吸。4）高碳酸血癥：通氣不足時出現(xiàn)高碳酸血癥（PaCO2>45mmHg），嚴重者可引起心率增快、心律失常、高血壓和肺動脈高壓。輕者，通過增加潮氣量和呼吸次數(shù)即可解決；嚴重者，常由機械性因素引起，如呼吸機使用問題、氣管插管移位或氣胸等，這時應(yīng)暫時用呼吸囊輔助通氣，通過檢查呼吸機的設(shè)定，改變氣管插管的位置,放置胸引管常能解決問題。（二）呼吸機過渡和氣管插管拔管1、呼吸機過渡的標準 患者神清，胸腔引流量<50ml/h血流動力學穩(wěn)定（心排量指數(shù)>2.2L/min.m2，只有少量血管活性藥物支持，收縮壓<140mmhg,沒有心律失常），中心溫度 >35.5度，肌松劑的作用已消失，氧和滿意(paO2>70mmHg,FIO2<50%,PEEP<5cmH2O)，2、呼吸機過渡的方法 通常帶管呼吸30min,如果達到拔管標準，就可以拔出氣管插管。另一種過渡方法是用 SIMV模式進行過渡，設(shè)置呼吸次數(shù)每30min減2次，同時注意觀察動脈血氧飽和度，然后用持續(xù)氣道正壓(CPAP)模式，壓力在5cmH2O.如果血氣、呼吸和肌力都正常，達到拔管的指征，就可以拔除氣管插管。3、恢復(fù)呼吸機支持的指征 收縮壓增加>20mmHg,心率增加>20次/min，或>110次/min，呼吸增加>10次/min或呼吸>30次/min，出現(xiàn)了心律失?；蛟械男穆墒С８l發(fā)，動脈血氧飽和度下降到90%以下或PaO2<60mmHg,或PaCO2>50mmHg，PH<7.30,血流動力學不穩(wěn)。精品資料學習—————好資料4、拔管指征 除了上面的過度標準外，還包括：患者不需刺激就處于清醒狀態(tài)，肺活量>10ml/kg，吸氣負壓>25cmH2O,自主呼吸<24次/min，動脈血氣滿意。5、拔管程序 A、充分吸除肺部及口腔內(nèi)分泌物， B、置吸痰管于氣管插管內(nèi),C、松解插管固定膠布，D、排出氣囊內(nèi)氣體，E、邊吸痰邊拔管，F(xiàn)、拔管后迅速給氧，G、拔管后嚴密監(jiān)測心率、呼吸和血壓等變化。拔管時動作要輕柔，防止喉部損傷。（三）早期拔管1、早期拔管 是指術(shù)后8小時內(nèi)拔除氣管插管。早期拔管最先是出于經(jīng)濟考慮，但隨后的研究表明，早期拔管幾乎對所有的心臟病患者都是有益的，能促進康復(fù)，目前已變成一種標準的處理方法。傳統(tǒng)方法是呼吸機輔助到術(shù)后第二天早上拔管。其優(yōu)點是能輔助血流動力學漸趨穩(wěn)定；胸管引流停止；體溫恢復(fù)正常；麻醉藥有效清除?？梢詰?yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥物，減少交感神經(jīng)興奮，減少代謝和呼吸做功；長時間的正壓呼吸和PEEP支持還能提供充分動脈血氧和。缺點是：正壓通氣易損傷右心功能，增加了輸液量；為使患者能耐受氣管插管，需增加鎮(zhèn)經(jīng)濟的使用；增加了應(yīng)用呼吸機的相關(guān)并發(fā)癥；大劑量鎮(zhèn)靜劑的使用延長了呼吸功能受抑制的時間，同時增加了住院費用。早期拔管的優(yōu)點:減少正壓通氣對血流動力學的影響，增加靜脈回流，減輕右心負荷，增加左心室充盈，從而增加心排量；能早期活動，降低肺部并發(fā)癥。缺點是：增加交感神經(jīng)張力，易導致心動過速、高血壓和心肌缺血精品資料學習—————好資料等；鎮(zhèn)靜劑的減量使用，會使患者感覺疼痛，易造成肺不張，有時可能要重新插管；高代謝狀態(tài)可能會影響患者的康復(fù)；但是這些問題并不突出。3、手術(shù)后配合早期拔管的監(jiān)護 A、低劑量使用鎮(zhèn)靜劑以減輕疼痛和呼吸抑制。B、應(yīng)用短效抗焦慮藥物(異丙酚)，使患者能很快清醒。C、應(yīng)用抗高血壓藥物，而不單純靠鎮(zhèn)靜劑降壓。 D、血流動力學穩(wěn)定后逐漸利尿。E、應(yīng)用藥物增加患者胃腸動力，增加患者飲食量。 F、早期活動。病情穩(wěn)定的患者，臨床實施“早拔管、早活動、早出院”的快速康復(fù)計劃，活動以不引起心悸、胸痛和呼吸困難為宜。（四）氣管插管拔管后呼吸功能的監(jiān)護進行持續(xù)呼吸觀察，定時血氣分析，鼻導管吸痰，面罩給氧及輔助呼吸等，盡量避免再插管。如經(jīng)上述處理仍無效應(yīng)及時給予插管。呼吸>35次/min，SatO2異常、出現(xiàn)發(fā)紺對再插管的判斷均有意義。 PaO2在60mmHg左右時應(yīng)再行插管，以免造成重要臟器的不可逆損傷，尤其是腎臟。拔管后，持續(xù)40%—70%鼻導管或面罩氧療；利尿；鼓勵患者活動；鼓勵深呼吸及咳嗽，防止肺不張。鎮(zhèn)痛有助于改善患者的呼吸功能。二、 腎功能的監(jiān)護心臟手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的多種因素均可造成腎功能損害，如處理不當可造成急性腎功能衰竭，尤其要重視術(shù)后心肺功能不全的患者。（一）尿量的觀察尿的變化可以直接反映心臟循環(huán)功能，因此，術(shù)后應(yīng)連續(xù)觀察尿量變化。護理要點是：A、保持導尿管通暢。B、連續(xù)觀察定時測尿量。 C、觀察尿精品資料學習—————好資料量的趨勢與循環(huán)功能參數(shù)變化趨勢間的相關(guān)性。 D、監(jiān)測尿量的同時測定尿的質(zhì)量，如PH、比重、有無細胞成分、管型和蛋白等。正常情況下，尿量應(yīng)>30ml/h，比重1.015—1.025，術(shù)后早期由于血液稀釋出現(xiàn)滲透性利尿，尿量多，顏色清。如果體外循環(huán)時間長，紅細胞破壞嚴重，可出現(xiàn)血紅蛋白尿，輸入碳酸氫鈉堿化尿液，防止血紅蛋白沉積于腎小管內(nèi)引起腎衰。術(shù)后尿量 <1ml/kg.h,排除尿管阻塞，位置不當?shù)纫蛩兀杓皶r查找原因處理。尿量 <1ml/kg.h，尿比重<1.010—1.020，常為腎臟供血不足或灌注壓過低（如休克）所致，應(yīng)針對原因進行糾正與治療，并警惕急性腎衰的發(fā)生。（二）腎功能不全的預(yù)防和處理主要包括：1、避免液體超負荷，控制液體入量（使出入量平衡），在此基礎(chǔ)上每天再加5%GS500ml補充生理性失水。2、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡代謝異常。3、限制損害腎功能的藥物。 4、維持其他臟器功能的穩(wěn)定，尤其是心、肺功能，防止缺氧。術(shù)后早期如發(fā)生尿少，首先應(yīng)調(diào)整心臟前、后負荷和心肌收縮力，調(diào)節(jié)心率及心律，盡量減少縮血管藥物的應(yīng)用，以維持腎灌注。5、當出現(xiàn)尿量減少時，應(yīng)用利尿劑，出現(xiàn)腎功能不全癥狀時，可進行腹透、血透。四、控制入液量及維持電解質(zhì)酸堿平衡（一）控制入液量為減輕心臟負荷，消除組織間質(zhì)水腫，改善心肺功能，對術(shù)后患者應(yīng)嚴格控制液體入量，應(yīng)以液體輸入量（不包括糾正血容量不足輸入的膠體液量）少于排出量（包括顯性和隱性排出量）為原則。輸入量的控制應(yīng)使精品資料學習—————好資料其達到臨床輕度脫水的程度：患者口渴，球結(jié)膜水腫消退，眼眶輕度凹陷，尿比重達1.020以上。術(shù)后第二天，患者如能開始飲食，則輸液量僅限于正性收縮藥物、能量合劑與抗生素等藥物的輸液量。一般控制在 750—1000ml/d。如不能進食，應(yīng)視病情酌情予以加量，但應(yīng)保持出入量平衡。（三）維持電解質(zhì)平衡心臟術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)代謝紊亂主要為鉀、鈉、鈣、鎂離子的失調(diào)，其中術(shù)后低鉀最為常見。1、低鉀血癥 原因：大量利尿后未及時補充，進行胰島素治療，堿中毒。危害：可誘發(fā)心房、房室交界和心室的異位心律失常。補鉀時應(yīng)注意：（1）有中心靜脈輸入，減少鉀對外周血管的刺激。（ 2）觀察心律變化。（3）補鉀的速度應(yīng)適當，過快可造成一過性高血鉀，過慢則難以迅速糾正已發(fā)生的心律失常。（4）補鉀后及時監(jiān)測血鉀，判斷補鉀效果。（ 5）補鉀治療前必須先對腎功能和尿量進行評價，如果有少尿和腎功能不全，會很快出現(xiàn)高血鉀，應(yīng)反復(fù)檢測血鉀。2、高血鉀 原因：少尿、嚴重組織缺血或急、慢性腎衰竭。危害：當血鉀升高超過6.5mmol/L時，心臟在舒張期停搏。處理方法：（ 1）阻止外源性鉀的輸入，停止使用使血鉀升高的藥物。（ 2）促使血鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，主要措施有：緩慢靜推葡萄糖酸鈣；靜脈點滴 5%碳酸氫鈉50—100ml糾正酸中毒；增加呼吸次數(shù)造成輕度呼堿；靜推高糖 50ml+胰島素10u；進行利尿或透析，增加血鉀排出。精品資料學習—————好資料3、低血鈣 原因：血液稀釋、低溫、 PH變化、輸注含枸櫞酸鈉抗凝劑的血制品。鈣在術(shù)后再灌注損傷和心肌能量代謝中有非常重要的作用，血鈣低于1mmol/L時應(yīng)補鈣。4、低鎂血癥原因：利尿、血液稀釋。低血鎂會導致冠狀動脈痙攣，引起心律失常。應(yīng)用硫酸鎂補充血鎂。5、代謝性酸中毒 原因：低心排、敗血癥或腎功能衰竭。危害 :可降低心肌收縮力，降低血壓，導致心律失常和呼吸困難，產(chǎn)生高血糖和高血鉀，出現(xiàn)神志淡漠或昏迷。處理方法：進行病因治療， BE小于-8mmol/L時，應(yīng)予碳酸氫鈉應(yīng)用。6、代謝性堿中毒 原因：大量利尿、胃管大量引流而靜脈未及時補充、全胃腸外營養(yǎng)成分不合理、呼吸性酸中毒代償期間。危害：使血鉀濃度下降，小動脈收縮，冠狀動脈灌注受抑，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的異常，包括頭痛、癲癇、強直和昏睡等。處理方法 :除進行對應(yīng)處理外，首先輸注氯離子，根據(jù)血鉀和血容量選擇氯化鉀或氯化鈉。7、高血糖 原因：胰島素術(shù)后應(yīng)激性增高、全胃腸外營養(yǎng)時胰島素分泌不足，或敗血癥時血糖增高。危害：高血糖可導致滲透性利尿，傷口愈合受損，增加感染機會。處理方法：監(jiān)測血糖，補充胰島素。皮下注射胰島素吸收不可靠，應(yīng)靜脈補給。五、營養(yǎng)支持心臟術(shù)后創(chuàng)傷、術(shù)后高熱以及心衰、缺氧、感染等并發(fā)癥增加蛋白質(zhì)的消耗，使患者出現(xiàn)負氮平衡，嚴重的負氮平衡可出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥影響傷口愈合，使機體的防御能力下降。因此術(shù)后一般情況穩(wěn)定后，即應(yīng)注意營養(yǎng)支持。精品資料學習—————好資料1、術(shù)后常規(guī)飲食 進食不僅可以補充營養(yǎng)，而且有利于保持水、電解質(zhì)平衡，患者具備以下條件可進食：氣管插管已拔出，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，估計無再次插管的可能；腸鳴音回復(fù)，試餐后無腹脹或不適感；無嗆咳或誤吸的危險。術(shù)后早期以碳水化合物為主，并輔以少量蛋白質(zhì)，同時要注意增加維生素、無機鹽的補充。2、特殊飲食的護理A、食欲嚴重減退患者的護理 耐心勸說，鼓勵進食 飲食多樣化，少量多餐?；蜢o脈營養(yǎng)支持。B、嗆咳患者的飲食護理C、氣管插管或氣管切開的飲食護理 鼻飼。六、術(shù)后體溫護理體溫<35度應(yīng)保暖復(fù)溫；體溫>38度應(yīng)采取預(yù)防性降溫措施，在頭部或大動