淺析《傷寒論》中小柴胡湯的方證

淺析《傷寒論》中小柴胡湯的方證

《溫病條約》第317條規(guī)定，“與疾病談判的人是服用的?！睆?qiáng)調(diào)方證相應(yīng)。方證即方藥的適應(yīng)證?！秱摗返牧?jīng)八綱辨證是根據(jù)患者的癥狀反應(yīng),辨清表、理病位,辨清陰、陽、寒、熱、虛、實病性,但對于臨床的實際應(yīng)用,這還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。最后還必須辨清屬何方證。方證是《傷寒論》六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù),也即辨證的尖端,中醫(yī)治病有無療效,關(guān)鍵就在于方證是否辨正確。小柴胡湯是《傷寒論》少陽病的主治方,臨床應(yīng)用廣泛,該方不但治外感熱病,而且對內(nèi)傷雜病也常顯效。只要其方證相應(yīng),不論外感、內(nèi)傷諸病,均可運用本方治之。本文結(jié)合《傷寒論》中的有關(guān)條文,淺析《傷寒論》中小柴胡湯的方證,具體如下:首先要明白少陽病的含義,根據(jù)《傷寒論》第263條:“少陽之為病,口苦、咽干、目眩也?！钡?64條:“少陽中風(fēng),兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚。”第265條:“傷寒,脈弦細(xì),頭痛發(fā)熱者,屬少陽。少陽不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語,此屬胃,胃和則愈,胃不和,則煩而悸。”可知少陽病為陽熱之邪充集于半表半里胸腹腔間的陽熱之證。由于火性上炎,故胸中滿而煩;熱勢循孔竅上迫,故出現(xiàn)口苦、咽干、目眩;兩耳無所聞,目赤,頭痛發(fā)熱等癥。由于病不在表,故脈不浮,不可發(fā)汗;病不在里,故脈不沉,不可吐下;病在表里之間,故脈弦細(xì),治以和解。小柴胡湯的組成:柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,炙甘草三兩,半夏半升,生姜三兩,大棗十二枚。煎服方法:上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,溫服一升,日三服。小柴胡湯方解:方中柴胡苦、平,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂:“治心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新。”可見柴胡是疏氣行滯的解熱藥,有治療胸脅苦滿的功效,為方中的主藥;佐以黃芩清熱除煩;半夏、生姜化飲止嘔;人參、大棗、炙甘草補中健胃,益氣生津?？芍〔窈鷾哂泻徒馇鍩帷⒔∥干虻淖饔??！秱摗返?7條:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食。藏府相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也。小柴胡湯主之。”可以看出之所以發(fā)生小柴胡湯證,因為“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入”,即是胃氣失振,氣血生成不足,腠理不密而開,邪氣得入于半表半里與正氣相搏,結(jié)于脅下,因而出現(xiàn)胸脅苦滿等癥,進(jìn)入少陽病階段。由于正邪相爭,正進(jìn)邪退,病近于表則惡寒,邪進(jìn)正退,病近于里則發(fā)熱,故往來寒熱;分爭時則寒熱作,分爭止則寒熱停,故休作有時;邪熱郁聚于胸脅,影響胃腸功能,故默默不欲飲食;胸脅之處上有心肺,旁有肝脾,下接胃腸,故謂臟腑相連,胸脅邪熱影響胃腸,導(dǎo)致胃腸疼痛不適,胃氣上逆而出現(xiàn)嘔吐,故用小柴胡湯和解清熱、健胃生津治療,使半表半里熱解病愈。本條闡述發(fā)生小柴胡湯證的機(jī)理是由于胃氣不振,氣血不足,邪熱入半表半里,正邪分爭引起?！秱摗返?6條:“傷寒五六日,中風(fēng),往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?！北緱l講述外感熱病于發(fā)病五六日傳入半表半里而發(fā)生少陽病,由于邪熱郁聚胸脅,導(dǎo)致胸脅附近臟腑功能紊亂,故出現(xiàn)往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔等小柴胡湯的主要癥狀及其他或然次要癥狀。從本條可以看出往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔是小柴胡湯的四大主要癥狀。《傷寒論》第37條:“太陽病,十日以去,脈浮細(xì)而嗜臥者,外已解也。設(shè)胸滿脅痛者,與小柴胡湯。”本條講述患太陽病已經(jīng)10多天,現(xiàn)出現(xiàn)脈浮細(xì),并身體疲倦等氣血不足的癥狀,已經(jīng)沒有發(fā)熱惡寒,說明太陽病表證已經(jīng)消失了,但如果又出現(xiàn)胸滿脅痛等癥狀,說明血弱氣盡,腠理開,邪熱進(jìn)入半表半里,發(fā)生少陽病,可以用小柴胡湯治療。從本條可以看出患太陽病后出現(xiàn)脈浮細(xì)而嗜臥,胸滿脅痛等癥狀,可以使用小柴胡湯治療。《傷寒論》第99條:“傷寒四五日,身熱惡風(fēng),頸項強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者,小柴胡湯主之?！北緱l講患太陽傷寒四五日,出現(xiàn)身熱惡風(fēng)項強(qiáng),說明表證未了;頸強(qiáng),脅下滿,為少陽證;手足溫而渴者有里熱;此為三陽并病,由于少陽病在半表半里,不可吐下,吐下則悸而驚,不可發(fā)汗,發(fā)汗則譫語,少陽禁汗、吐、下法,只宜用和解之法,故用小柴胡湯和解清熱治療。這段強(qiáng)調(diào)有表證、里證,又見小柴胡湯證頸強(qiáng),脅下滿等,應(yīng)該用小柴胡湯治療。《傷寒論》第144條:“婦人中風(fēng),七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經(jīng)水適斷者,此為熱入血室,其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時,小柴胡湯主之?！北緱l講婦人月經(jīng)期患太陽中風(fēng),如出現(xiàn)寒熱往來,發(fā)作有時等柴胡證,同時月經(jīng)中斷不來,應(yīng)該使用小柴胡湯治療。本條同樣強(qiáng)調(diào)寒熱往來,發(fā)作有時等是識別小柴胡湯證的要點?！秱摗返?29條:“陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。”本條講陽明病,雖然已經(jīng)出現(xiàn)潮熱,但大便溏,不干結(jié),小便正常,說明里未成實,特別是還存在胸脅滿不去等柴胡證,可以用小柴胡湯治療。本條強(qiáng)調(diào)只要存在小柴胡湯證,就可以使用小柴胡湯治療。《傷寒論》第230條:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。”本條講陽明病雖不大便,但舌苔不黃而白,說明里有熱未成實,但更重要的是存在脅下硬滿,嘔吐等柴胡證,故可以用小柴胡湯治療。用小柴胡湯后,胸脅郁熱得于疏解,則上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。《傷寒論》第379條:“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之?！薄秱摗返?6條說明“往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔”是小柴胡湯的四大主要癥狀。本條講述嘔吐為柴胡劑的一個主要癥狀,同時具有發(fā)熱,說明是熱郁胸脅的少陽病,應(yīng)該用小柴胡湯治療?！秱摗返?01條:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。”本條講述無論是太陽傷寒或中風(fēng),只要患者出現(xiàn)往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔等熱郁胸脅的四大主癥之一,即可以用小柴胡湯治療,而不必四大主癥都要具備。綜上所述,我們知道小柴胡湯具有和解清熱、健胃生津的作用,是治療熱邪郁集半表半里胸脅部位的少陽病主方,適應(yīng)癥為:往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔;脈浮細(xì)、嗜臥而胸滿脅痛者;身熱惡風(fēng),頸項強(qiáng),脅下滿,手足溫而渴者;婦人熱入血室,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經(jīng)水適斷者;發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿不去者;脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者;嘔而發(fā)熱者?？傊?臨床中要明白小柴胡湯的發(fā)病機(jī)制是熱郁胸脅、胃氣失振,根據(jù)患者出現(xiàn)熱郁胸脅、胃氣失振的癥狀反應(yīng),即可以廣泛應(yīng)用小柴胡湯加減治療熱郁