十八項醫(yī)療核心制度檢查表修改版

十八項醫(yī)療核心制度檢查表修改版醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：_________檢查日期：_________考核月份：_________檢查部門：_________序號考核項目分值考核要點考核方法1抽查病房負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核1-2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴者扣2分接診患者過程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難扣2分無改進成效（運用追蹤方法學進行檢查以數(shù)據(jù)體現(xiàn)每季度1次）扣10分。2隨機抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對醫(yī)療安全核心制度掌握情況；知曉情況首診負責制度10分首診醫(yī)生不推諉病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底；首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度；3三級查房制度20經(jīng)治醫(yī)師查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次；中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。上級醫(yī)師能及時指導病人的診療過程，病歷能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房意見。經(jīng)治醫(yī)師查房每日少一次，扣1分，當日無查房，扣5分；主治醫(yī)師查房少一次，扣2分，記錄不及時，扣5分；副主任/主任醫(yī)師，科主任查房，每少一次扣5分，無記錄扣10分。上級醫(yī)師查房有指導性醫(yī)囑下達，但未執(zhí)行，扣10分。無改進成效（運用質(zhì)量管理工具進行檢查以數(shù)據(jù)體現(xiàn)每季度1次）扣10分。4搶救制度10危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，并能開展工作；有危重病例管理和報告制度；搶救設備齊全，流程合理；搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；各種記錄及時，詳細。若急危重患者為非本院診療范圍內(nèi)的，應為其轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。查閱科室急救組織，如無扣5分；抽查危重病例病歷，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內(nèi)容應在搶救后6小時內(nèi)完成，時間具體到分鐘，主持搶救的人員要審核并簽名，醫(yī)囑與記錄保持一致，1份不符合規(guī)定扣2分；其它不合格，每項扣2分；醫(yī)療核心制度檢查表檢查科室：_________檢查日期：_________考核月份：_________檢查部門：_________序號考核項目分值考核要點考核方法1抽查病房負責人、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核1-2項。核心制度1項不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴者扣2分接診患者過程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難扣2分無改進成效（運用追蹤方法學進行檢查以數(shù)據(jù)體現(xiàn)每季度1次）扣10分。2隨機抽查各級醫(yī)師及醫(yī)技人員對醫(yī)療安全核心制度掌握情況；知曉情況首診負責制度10首診醫(yī)生負責急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作；完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置；危急病人先搶救再辦有關手續(xù)；首診病例轉(zhuǎn)診符合程序規(guī)定和制度。3三級查房制度20經(jīng)治醫(yī)師查房，工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次；三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次；中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。上級醫(yī)師能及時指導病人的診療過程，病歷能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房意見。4搶救制度10危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，并能開展工作；有危重病例管理和報告制度；搶救設備齊全，流程合理；搶救指征明確，效果評價適度，有依據(jù)；各種記錄及時，詳細。若急危重患者為非本院診療范圍內(nèi)的，應為其轉(zhuǎn)診提供必要的幫助。注：每項考核標準的扣分情況已經(jīng)明確規(guī)定，不需要再額外說明。執(zhí)行不規(guī)范或存在安全隱患，現(xiàn)場檢查扣5分；2、醫(yī)療糾紛處理不當，扣5分；3、醫(yī)療事故處理不當，扣10分；4、無改進成效（運用質(zhì)量管理工具進行檢查，科室有自查，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管，動態(tài)管理。每季度1次），扣10分。4、質(zhì)量與安全小組定期核查制度落實情況，職能部門及時發(fā)現(xiàn)問題并通報。運用追蹤方法學進行檢查，科室運用質(zhì)量管理方法與工具，對資料與指標進行分析，召開會議，提出改進措施，并有記錄。每季度進行一次檢查，確保病人得到科學的救治。若無改進成效，扣10分。5、各科必須有疑難病例討論制度，疑難危重病例必須進行病例討論。討論人員、準備、程序、記錄必須符合要求，討論制度要求有統(tǒng)一的格式和模板。抽查手術(shù)科室、非手術(shù)科室疑難病例討論本，疑難病例討論制度執(zhí)行情況。無疑難病例討論本，每病區(qū)扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，需要相關科室人員參加的，缺相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范，每例扣1分。若無改進成效，扣10分。6、有死亡病例討論制度，死亡病例一周內(nèi)及時討論，尸檢病例在尸檢報告出具后一周內(nèi)必須再次討論。討論程序、記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求，要求有統(tǒng)一的格式和模板。定期對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。若無改進成效，扣10分。7、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)（醫(yī)療行為、器械、設施、藥品）必須執(zhí)行規(guī)范，不存在安全隱患。若現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不規(guī)范或存在安全隱患，扣5分。醫(yī)療糾紛必須得到妥善處理，若處理不當，扣5分。醫(yī)療事故必須得到妥善處理，若處理不當，扣10分?？剖矣凶圆?，醫(yī)院有檢查和監(jiān)管，動態(tài)管理。每季度進行一次檢查，確保無改進成效，扣10分。嚴格執(zhí)行手術(shù)資格準入、分級管理制度，包括重大手術(shù)報告、審批制度和手術(shù)分級。臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)管理制度限實施手術(shù)。術(shù)前討論應包括診斷、手術(shù)適應癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外以及防范處理預案、術(shù)前準備、麻醉方式等。根據(jù)手術(shù)分級制度規(guī)定，二級以上手術(shù)均應開展手術(shù)術(shù)前討論并書寫術(shù)前討論記錄，書寫記錄按照《病歷書寫規(guī)范》要求及時完成。交接班制度要求科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度。危重病例重點交接班，并有記載可查。檢查科室的《交接班記錄本》，現(xiàn)場參加科室交接班，交接班不符合規(guī)定扣2分。危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分。夜班有處置，但病歷中未記錄的，每例扣2分。無交接班本的，扣10分。交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分。嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求，在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫及歸檔。月度甲級病歷小于95%扣10分，一份乙級病歷扣1分，病歷不能按時歸檔，每一份扣1分。會診制度要求申請會診單填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時。急會診、急診科會診、院內(nèi)會診及時到位。抽查各科會診病歷，檢查會診申請與記錄，不合格扣1-3分。檢查醫(yī)師《會診記錄登記本》，不符合要求扣1-3分。抽查2名醫(yī)師，急會診規(guī)定時間內(nèi)不到位每位（急診10分鐘，普通會診24小時內(nèi)到位）扣2分。會診記錄不規(guī)范（會診記錄項目填寫不全、病歷摘要過于簡單、會診目的不明確、會診意見過于簡單、缺簽名等）每次扣1分。以上制度嚴格執(zhí)行，有定期檢查考核登記，病歷要有核查表。有持續(xù)改進和整改措施。若無改進成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)），運用質(zhì)量管理工具進行檢查，每季度1次，扣10分。錄。同時，要建立血液安全保障機制，確保血液質(zhì)量安全。?1、建立臨床用血管理委員會或工作組，制定完善臨床用血管理制度，包括血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等方面。?2、嚴格審核臨床用血，包括用血申請、輸血治療知情同意、適應癥判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄。同時，建立血液安全保障機制，確保血液質(zhì)量安全。?1.建立醫(yī)療安全管理體系，明確醫(yī)療安全管理的組織架構(gòu)、職責分工和工作流程，制定醫(yī)療安全管理制度和規(guī)章制度，開展醫(yī)療安全風險評估、醫(yī)療事故報告、調(diào)查和處理。?2.加強醫(yī)療安全培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識和技能，規(guī)范醫(yī)療操作流程，減少醫(yī)療事故發(fā)生。?3.建立醫(yī)療安全信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療安全信息的收集、分析、監(jiān)測和管理，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全問題。?1、建立醫(yī)療安全管理體系，明確組織架構(gòu)、職責分工和工作流程，制定醫(yī)療安全管理制度和規(guī)章制度，開展醫(yī)療安全風險評估、醫(yī)療事故報告、調(diào)查和處理。?2、加強醫(yī)療安全培訓，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識和技能，規(guī)范醫(yī)療操作流程，減少醫(yī)療事故發(fā)生。?3、建立醫(yī)療安全信息系統(tǒng)，及時收集、分析、監(jiān)測和管理醫(yī)療安全信息，發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全問題。?1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)章制度，明確醫(yī)療質(zhì)量管理的組織架構(gòu)、職責分工和工作流程，開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動。?2.開展醫(yī)療質(zhì)量評價，建立醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，定期開展醫(yī)療質(zhì)量評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。?3.建立醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)，及時收集、分析、監(jiān)測和管理醫(yī)療質(zhì)量信息，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。?1、建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)章制度，明確組織架構(gòu)、職責分工和工作流程，開展醫(yī)療質(zhì)量管理活動。?2、開展醫(yī)療質(zhì)量評價，建立醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系，定期開展醫(yī)療質(zhì)量評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療質(zhì)量問題。?3、建立醫(yī)療質(zhì)量信息系統(tǒng)，及時收集、分析、監(jiān)測和管理醫(yī)療質(zhì)量信息，為醫(yī)療質(zhì)量管理提供數(shù)據(jù)支持。臨床用血評估制度應該包括信息追溯和健全的臨床合理用血結(jié)果應用制度，以及輸血不良反應檢測和處理流程。對于臨床科室，審核制度應該包括：無輸血指征用血扣10分，無輸血同意書扣10分，取血單書寫不完整每缺一項扣1分，檢查輸血科是否按要求執(zhí)行扣5分。此外，隨機抽取2份臨床科室輸血病歷，每份2分，共4分。如果沒有改進成效（以數(shù)據(jù)體現(xiàn)），則每季度扣10分。為了保障急救治療的需要，需要完善急救用血管理制度和流程。醫(yī)院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統(tǒng)。未經(jīng)許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統(tǒng)，若須拆裝，則通知信息科技術(shù)人員進行。計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術(shù)人員進行。計算機的使用必須由其合法授權(quán)者使用，未經(jīng)授權(quán)不得使用。醫(yī)院計算機內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)僅限于醫(yī)院內(nèi)部工作使用，原則上不許接入互聯(lián)網(wǎng)。因工作需要接入互聯(lián)網(wǎng)的，需書面向醫(yī)務科提出申請，經(jīng)簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯(lián)網(wǎng)的計算機必須安裝正版的反病毒軟件，并保證反病毒軟件實時升級。如果醫(yī)院任何科室發(fā)現(xiàn)或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網(wǎng)絡，同時通知信息科技術(shù)人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告?zhèn)浒?。醫(yī)院計算機內(nèi)不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內(nèi)計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。醫(yī)院網(wǎng)絡安全管理制度應該包括以下內(nèi)容：不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規(guī)所禁止的信息；不得在醫(yī)院網(wǎng)絡中進行國家相關法律法規(guī)所禁止的活動；未經(jīng)允許，不得擅自修改計算機中與網(wǎng)絡有關的設置；未經(jīng)允許，不得私自添加、刪除與醫(yī)院網(wǎng)絡有關的軟件；未經(jīng)允許，不得進入醫(yī)院網(wǎng)絡或者使用醫(yī)院網(wǎng)絡資源；未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡功能進行刪除、修改或者增加；未經(jīng)允許，不得對醫(yī)院網(wǎng)絡中存儲、處理或者傳輸?shù)臄?shù)據(jù)和應用程序進行刪除、修改或者增加；不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序；不得進行其他危害醫(yī)院網(wǎng)絡安全及正常運行的活動。內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)嚴禁使用移動硬盤、移動U盤等接入，嚴禁在內(nèi)網(wǎng)安裝軟件，嚴禁使用內(nèi)網(wǎng)玩游戲。此外，嚴禁私自復制、下載、刻錄、翻拍各科室日常診療記錄或者病人隱私等。醫(yī)務科整改措施經(jīng)過對科室的整改，我們得出了以下措施：1.增加醫(yī)療設備的購置，以提高診療效率和準確性。2.強化醫(yī)護人員的培訓和學習，提高專業(yè)技能和服務水平。3.加強與患者的溝通和交流，提高患者滿意度和信任度。4.加強內(nèi)部管理，規(guī)范工作流程，