肝內(nèi)膽管癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)(2020版)

肝內(nèi)膽管癌外科治療中國(guó)專家共識(shí)（2020版）天津中研附院Dr.HAN背景肝內(nèi)膽管癌起源于肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞，其發(fā)病率僅次于肝細(xì)胞癌，占原發(fā)性肝癌的10%～15%。近30年肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)呈明顯上升趨勢(shì)。肝內(nèi)膽管癌發(fā)病隱匿，極易侵犯肝臟周圍器官、組織和神經(jīng)，發(fā)生淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，大部分病人確診時(shí)通常已處于晚期，缺乏有效治療方法。對(duì)于部分早期肝內(nèi)膽管癌病人，肝切除治療已獲得廣泛肯定。即使行根治性切除術(shù)，肝內(nèi)膽管癌術(shù)后仍然極易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，病人術(shù)后5年總體生存率為25%～40%，預(yù)后遠(yuǎn)差于肝細(xì)胞癌。概述（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、PSC、先天性膽道異常、肝吸蟲病、代謝性疾病、毒性物質(zhì)和職業(yè)暴露等可能是肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（2）對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的人群，超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為目前的早期篩查手段（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（3）鼓勵(lì)開展更深入的肝內(nèi)膽管癌流行病學(xué)和血清學(xué)標(biāo)志物研究，為高危人群的確定和篩查提供基礎(chǔ)。肝內(nèi)膽管癌的危險(xiǎn)因素和篩查（1）按照WHO2010版分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)診斷和分類（證據(jù)等級(jí)：高；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（2）采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)病理學(xué)分會(huì)“7點(diǎn)”基線取材法進(jìn)行組織病理樣本取材（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（3）鼓勵(lì)開展根據(jù)大體分型和組織病理學(xué)分型的肝內(nèi)膽管癌機(jī)制研究。肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷和分型大體分型：肝內(nèi)膽管癌大體分型包括腫塊形成型、管周浸潤(rùn)型、管內(nèi)生長(zhǎng)型和混合生長(zhǎng)型4種類型。組織病理學(xué)診斷和分型：肝內(nèi)膽管癌的組織病理學(xué)表現(xiàn)包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕見的變異型。肝內(nèi)膽管癌的病理學(xué)診斷和分型（1）超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為早期篩查手段（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（2）增強(qiáng)CT和MRI檢查是肝內(nèi)膽管癌的主要臨床診斷手段；PET-CT或PET-MRI檢查對(duì)淋巴結(jié)和肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移具有診斷作用；上述影像學(xué)檢查結(jié)合MRCP檢查有助于判斷肝內(nèi)膽管癌的可切除性（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（3）對(duì)可切除肝內(nèi)膽管癌不建議術(shù)前行肝穿刺活組織病理學(xué)檢查（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。肝內(nèi)膽管癌的臨床診斷（1）肝內(nèi)膽管癌腫瘤體積是預(yù)后重要因素，建議術(shù)前和術(shù)后詳細(xì)記錄以利于臨床分期（證據(jù)等級(jí)：高；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（2）鼓勵(lì)針對(duì)第8版AJCC/TNM分期和列線圖分期的準(zhǔn)確性開展更多驗(yàn)證研究，進(jìn)一步探索和改進(jìn)肝內(nèi)膽管癌臨床分期工作。肝內(nèi)膽管癌的臨床分期（1）肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管癌的首選治療方法，能否實(shí)現(xiàn)R0切除是有效性評(píng)估的前提（證據(jù)等級(jí)：高；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（2）術(shù)前需準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤與大血管、膽管及周圍器官的解剖關(guān)系，結(jié)合肝功能檢查，Child?Pugh分級(jí)，ICGR15檢查和剩余肝臟體積以評(píng)估肝切除術(shù)安全性（證據(jù)等級(jí)：高；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（3）腹腔鏡探查對(duì)于腫瘤轉(zhuǎn)移高危病人具有應(yīng)用價(jià)值（證據(jù)等級(jí)：低；建議等級(jí)：一般建議）。（4）對(duì)于預(yù)計(jì)剩余肝臟體積不足者可通過PVE或ALPPS等實(shí)現(xiàn)保留側(cè)肝臟代償性增生，從而獲得腫瘤切除機(jī)會(huì)（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（5）鼓勵(lì)開展比較肝內(nèi)膽管癌行開腹與腹腔鏡肝切除術(shù)療效的前瞻性研究。肝內(nèi)膽管癌的肝切除術(shù)（1）肝內(nèi)膽管癌的R0切除可定義為完整切除可發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結(jié)節(jié)，切緣經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為陰性，直接侵犯的器官或組織合并切除后切緣也為陰性，無肝外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和大血管、膽管侵犯證據(jù)（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（2）對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也被完整切除且切緣也為陰性，是否歸于R0切除尚需進(jìn)一步研究論證。肝內(nèi)膽管癌的肝切除術(shù)（1）在保障R0切除和手術(shù)安全性基礎(chǔ)上，推薦ⅠB期和Ⅱ期無血管侵犯的肝內(nèi)膽管癌行解剖性肝切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（2）在保障R0切除和手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，建議盡量保留>1cm的肝切緣寬度（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（3）在充分評(píng)估安全性的基礎(chǔ)上，推薦侵犯大血管的肝內(nèi)膽管癌行肝切除聯(lián)合血管切除和重建術(shù)（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。肝內(nèi)膽管癌的肝切除術(shù)（1）目前多數(shù)研究?jī)A向于對(duì)術(shù)前或術(shù)中診斷或懷疑為肝內(nèi)膽管癌的病人行淋巴結(jié)清掃（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（2）淋巴結(jié)清掃范圍可基于腫瘤部位，起源于肝左葉者清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、小網(wǎng)膜至胃小彎和賁門附近淋巴結(jié)；起源于肝右葉者清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、門腔間隙和胰腺后方淋巴結(jié)（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（3）對(duì)肝內(nèi)膽管癌診斷困難者建議術(shù)中快速冷凍切片組織病理學(xué)檢查以降低Nx的概率（證據(jù)等級(jí)：低；建議等級(jí)：一般建議）。肝內(nèi)膽管癌的肝切除術(shù)（1）新輔助治療對(duì)肝內(nèi)膽管癌預(yù)后是否有益證據(jù)尚不充分。吉西他濱聯(lián)合順鉑、經(jīng)肝動(dòng)脈的區(qū)域性治療或兩者聯(lián)合可使部分肝內(nèi)膽管癌獲得降期（證據(jù)等級(jí)：低；建議等級(jí)：一般建議）。（2）卡培他濱可用于肝內(nèi)膽管癌根治性切除術(shù)后輔助治療（證據(jù)等級(jí)：高；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（3）術(shù)后輔助性放化療可用于R1切除、N1期或有大血管侵犯病人（證據(jù)等級(jí)：低；建議等級(jí)：一般建議）。（4）鼓勵(lì)開展肝內(nèi)膽管癌新輔助、輔助或降期治療研究，尤其是靶向聯(lián)合免疫治療，以及靶向或免疫治療聯(lián)合其他治療的研究。肝內(nèi)膽管癌的肝切除術(shù)（1）在充分術(shù)前評(píng)估的基礎(chǔ)上，肝切除術(shù)可作為復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管癌病人的主要治療方法（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（2）對(duì)缺乏行肝切除術(shù)適應(yīng)證的病人，以系統(tǒng)性化療、區(qū)域性治療、免疫治療和靶向治療為主的多學(xué)科治療可望延長(zhǎng)生存時(shí)間（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。肝內(nèi)膽管癌的肝切除術(shù)（1）目前尚不建議將肝移植作為肝內(nèi)膽管癌的常規(guī)治療（證據(jù)等級(jí)：低；建議等級(jí)：一般建議）。（2）對(duì)于較早期肝內(nèi)膽管癌，鼓勵(lì)開展比較肝切除術(shù)與肝移植的回顧性和前瞻性臨床研究。肝內(nèi)膽管癌行肝移植（1）對(duì)可切除性肝內(nèi)膽管癌尚不建議行消融治療（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（2）對(duì)臨床診斷為肝內(nèi)膽管癌，腫瘤長(zhǎng)徑<5cm，腫瘤數(shù)目<3個(gè)，不適合行肝切除術(shù)的病人，優(yōu)先推薦消融治療（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（3）鼓勵(lì)開展肝切除術(shù)與消融治療療效比較研究，以及預(yù)防局部腫瘤復(fù)發(fā)進(jìn)展的多學(xué)科治療研究。肝內(nèi)膽管癌的消融治療（1）吉西他濱聯(lián)合鉑類藥物用于不能切除的晚期肝內(nèi)膽管癌治療（證據(jù)等級(jí)：中；建議等級(jí)：一般建議）。（2）Pemigatinib、Ivosidenib以及曲美替尼聯(lián)合達(dá)拉非尼可用于晚期肝內(nèi)膽管癌治療（證據(jù)等級(jí)：高；建議等級(jí)：強(qiáng)烈建議）。（3）靶向藥物聯(lián)合PD?1抗體可以提高療效。（4）TACE、TARE、肝動(dòng)脈灌注等對(duì)于局限于肝臟但無法手術(shù)切除或行消融治療的肝內(nèi)膽管癌具有治療作用（證據(jù)等級(jí)：低；建議等級(jí)：一般建議）。（5）鼓勵(lì)開展靶向藥物聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑，聯(lián)合系統(tǒng)性化療或區(qū)域性治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。肝內(nèi)膽管癌的系統(tǒng)性和區(qū)域性治療肝內(nèi)膽管癌是原發(fā)性