肝內膽管癌外科治療中國專家共識(2020版)

肝內膽管癌外科治療中國專家共識（2020版）天津中研附院Dr.HAN背景肝內膽管癌起源于肝內膽管上皮細胞，其發(fā)病率僅次于肝細胞癌，占原發(fā)性肝癌的10%～15%。近30年肝內膽管癌的發(fā)病率在全世界范圍內呈明顯上升趨勢。肝內膽管癌發(fā)病隱匿，極易侵犯肝臟周圍器官、組織和神經，發(fā)生淋巴結和肝外遠處轉移，大部分病人確診時通常已處于晚期，缺乏有效治療方法。對于部分早期肝內膽管癌病人，肝切除治療已獲得廣泛肯定。即使行根治性切除術，肝內膽管癌術后仍然極易復發(fā)和轉移，病人術后5年總體生存率為25%～40%，預后遠差于肝細胞癌。概述（1）肝內膽管結石、病毒性肝炎、PSC、先天性膽道異常、肝吸蟲病、代謝性疾病、毒性物質和職業(yè)暴露等可能是肝內膽管癌的危險因素（證據等級：中；建議等級：強烈建議）。（2）對于存在危險因素的人群，超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為目前的早期篩查手段（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（3）鼓勵開展更深入的肝內膽管癌流行病學和血清學標志物研究，為高危人群的確定和篩查提供基礎。肝內膽管癌的危險因素和篩查（1）按照WHO2010版分類標準進行肝內膽管癌的組織病理學診斷和分類（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。（2）采用中華醫(yī)學會病理學分會“7點”基線取材法進行組織病理樣本取材（證據等級：中；建議等級：強烈建議）。（3）鼓勵開展根據大體分型和組織病理學分型的肝內膽管癌機制研究。肝內膽管癌的病理學診斷和分型大體分型：肝內膽管癌大體分型包括腫塊形成型、管周浸潤型、管內生長型和混合生長型4種類型。組織病理學診斷和分型：肝內膽管癌的組織病理學表現(xiàn)包括高分化、中分化或低分化腺癌，以及罕見的變異型。肝內膽管癌的病理學診斷和分型（1）超聲檢查、血清CA19-9、CEA和CA125水平可作為早期篩查手段（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（2）增強CT和MRI檢查是肝內膽管癌的主要臨床診斷手段；PET-CT或PET-MRI檢查對淋巴結和肝外遠處轉移具有診斷作用；上述影像學檢查結合MRCP檢查有助于判斷肝內膽管癌的可切除性（證據等級：中；建議等級：強烈建議）。（3）對可切除肝內膽管癌不建議術前行肝穿刺活組織病理學檢查（證據等級：中；建議等級：一般建議）。肝內膽管癌的臨床診斷（1）肝內膽管癌腫瘤體積是預后重要因素，建議術前和術后詳細記錄以利于臨床分期（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。（2）鼓勵針對第8版AJCC/TNM分期和列線圖分期的準確性開展更多驗證研究，進一步探索和改進肝內膽管癌臨床分期工作。肝內膽管癌的臨床分期（1）肝切除術是肝內膽管癌的首選治療方法，能否實現(xiàn)R0切除是有效性評估的前提（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。（2）術前需準確評估腫瘤與大血管、膽管及周圍器官的解剖關系，結合肝功能檢查，Child?Pugh分級，ICGR15檢查和剩余肝臟體積以評估肝切除術安全性（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。（3）腹腔鏡探查對于腫瘤轉移高危病人具有應用價值（證據等級：低；建議等級：一般建議）。（4）對于預計剩余肝臟體積不足者可通過PVE或ALPPS等實現(xiàn)保留側肝臟代償性增生，從而獲得腫瘤切除機會（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（5）鼓勵開展比較肝內膽管癌行開腹與腹腔鏡肝切除術療效的前瞻性研究。肝內膽管癌的肝切除術（1）肝內膽管癌的R0切除可定義為完整切除可發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結節(jié)，切緣經組織病理學檢查證實為陰性，直接侵犯的器官或組織合并切除后切緣也為陰性，無肝外遠處轉移和大血管、膽管侵犯證據（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（2）對于淋巴結轉移也被完整切除且切緣也為陰性，是否歸于R0切除尚需進一步研究論證。肝內膽管癌的肝切除術（1）在保障R0切除和手術安全性基礎上，推薦ⅠB期和Ⅱ期無血管侵犯的肝內膽管癌行解剖性肝切除術（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（2）在保障R0切除和手術安全性的基礎上，建議盡量保留>1cm的肝切緣寬度（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（3）在充分評估安全性的基礎上，推薦侵犯大血管的肝內膽管癌行肝切除聯(lián)合血管切除和重建術（證據等級：中；建議等級：一般建議）。肝內膽管癌的肝切除術（1）目前多數研究傾向于對術前或術中診斷或懷疑為肝內膽管癌的病人行淋巴結清掃（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（2）淋巴結清掃范圍可基于腫瘤部位，起源于肝左葉者清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、小網膜至胃小彎和賁門附近淋巴結；起源于肝右葉者清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、門腔間隙和胰腺后方淋巴結（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（3）對肝內膽管癌診斷困難者建議術中快速冷凍切片組織病理學檢查以降低Nx的概率（證據等級：低；建議等級：一般建議）。肝內膽管癌的肝切除術（1）新輔助治療對肝內膽管癌預后是否有益證據尚不充分。吉西他濱聯(lián)合順鉑、經肝動脈的區(qū)域性治療或兩者聯(lián)合可使部分肝內膽管癌獲得降期（證據等級：低；建議等級：一般建議）。（2）卡培他濱可用于肝內膽管癌根治性切除術后輔助治療（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。（3）術后輔助性放化療可用于R1切除、N1期或有大血管侵犯病人（證據等級：低；建議等級：一般建議）。（4）鼓勵開展肝內膽管癌新輔助、輔助或降期治療研究，尤其是靶向聯(lián)合免疫治療，以及靶向或免疫治療聯(lián)合其他治療的研究。肝內膽管癌的肝切除術（1）在充分術前評估的基礎上，肝切除術可作為復發(fā)性肝內膽管癌病人的主要治療方法（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（2）對缺乏行肝切除術適應證的病人，以系統(tǒng)性化療、區(qū)域性治療、免疫治療和靶向治療為主的多學科治療可望延長生存時間（證據等級：中；建議等級：一般建議）。肝內膽管癌的肝切除術（1）目前尚不建議將肝移植作為肝內膽管癌的常規(guī)治療（證據等級：低；建議等級：一般建議）。（2）對于較早期肝內膽管癌，鼓勵開展比較肝切除術與肝移植的回顧性和前瞻性臨床研究。肝內膽管癌行肝移植（1）對可切除性肝內膽管癌尚不建議行消融治療（證據等級：中；建議等級：強烈建議）。（2）對臨床診斷為肝內膽管癌，腫瘤長徑<5cm，腫瘤數目<3個，不適合行肝切除術的病人，優(yōu)先推薦消融治療（證據等級：中；建議等級：強烈建議）。（3）鼓勵開展肝切除術與消融治療療效比較研究，以及預防局部腫瘤復發(fā)進展的多學科治療研究。肝內膽管癌的消融治療（1）吉西他濱聯(lián)合鉑類藥物用于不能切除的晚期肝內膽管癌治療（證據等級：中；建議等級：一般建議）。（2）Pemigatinib、Ivosidenib以及曲美替尼聯(lián)合達拉非尼可用于晚期肝內膽管癌治療（證據等級：高；建議等級：強烈建議）。（3）靶向藥物聯(lián)合PD?1抗體可以提高療效。（4）TACE、TARE、肝動脈灌注等對于局限于肝臟但無法手術切除或行消融治療的肝內膽管癌具有治療作用（證據等級：低；建議等級：一般建議）。（5）鼓勵開展靶向藥物聯(lián)合免疫檢查點抑制劑，聯(lián)合系統(tǒng)性化療或區(qū)域性治療的隨機對照試驗。肝內膽管癌的系統(tǒng)性和區(qū)域性治療肝內膽管癌是原發(fā)性