處方點(diǎn)評與合理用藥

處方點(diǎn)評與合理用藥北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科杜廣清202110251杜廣清主任藥師藥學(xué)學(xué)士、法學(xué)碩士教育部北京市評審專家北京市評標(biāo)專家北京市醫(yī)療工程評審專家北京大學(xué)臨床醫(yī)院會(huì)診專家首鋼醫(yī)院倫理會(huì)委員?中華實(shí)用醫(yī)藥??首都醫(yī)藥?編委中醫(yī)藥大學(xué)網(wǎng)絡(luò)學(xué)院客座教授陽光藥師沙龍第三次病歷討論2處方點(diǎn)評制度概述處方用藥典型錯(cuò)誤分析處方點(diǎn)評的技巧處方點(diǎn)評的科研課題國外處方點(diǎn)評制度的現(xiàn)狀3AnyQuestions?到底該怎樣點(diǎn)？點(diǎn)哪些內(nèi)容？有哪些益處？——我們需要解決假設(shè)干這樣的問題。4處方點(diǎn)評制度概述——解釋、依據(jù)、原那么、目的〔要解決的宏觀微觀問題〕、步驟主要內(nèi)容、方法

——實(shí)施包括評價(jià)制、反響制、公示制和考評制等制度5概念解釋處方點(diǎn)評主要是指藥師從標(biāo)準(zhǔn)處方書寫與合理用藥的角度出發(fā)，對處方〔包括醫(yī)囑單〕的不合理用藥現(xiàn)象進(jìn)行分析和評價(jià)；同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立點(diǎn)評制度，用制度來對處方用藥進(jìn)行管理。6依據(jù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評制度，填寫處方評價(jià)表，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。——第六章第44條——解決五件事——具體圍繞三個(gè)環(huán)節(jié)做：實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測、實(shí)施超常預(yù)警、對監(jiān)測結(jié)果實(shí)施干預(yù)7表1不合格處方評價(jià)表處方日期〔年月日〕填表人：

填表日期：科

別藥品名稱不規(guī)范劑量、劑型不

規(guī)

范無簽字或無蓋章處方缺項(xiàng)用法用量不合理不合格處方數(shù)處方總數(shù)處方不合格率

合計(jì)

8注：有＝1

無＝0；結(jié)果保存小數(shù)點(diǎn)后一位。

A：用藥品種總數(shù)；

B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/30；

C：使用抗菌藥的處方數(shù)；

D：抗菌藥使用百分率=C/30；

E：使用注射劑的處方數(shù)；

F：注射劑使用百分率=E/30；

G：處方中根本藥物品種總數(shù)；

H：根本藥物占處方用藥的百分率=G/A；

K：處方總金額；

L：平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/30序號診斷年齡(歲)藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）藥品通用名數(shù)合理性評價(jià)處方金額科室1

…

30

總計(jì)

A=C=E=G=

K=

平均B=

L=％

D=F=H=

9表2百張?zhí)幏娇咕幬锛白⑸鋭┦褂迷u價(jià)表處方日期〔年月日〕填表人：

填表日期：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)平均品種單價(jià)（元）抗菌藥物平均品種單價(jià)（元）平均處方單價(jià)（元）每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锲贩N比率（%）每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂每咕幬锝痤~比率（%）每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂米⑸鋭┢贩N比率（%）使用基本藥物的比率（%）每百張?zhí)幏剿幬镏惺褂猛ㄓ妹嚷剩?）10處方評價(jià)表(表1)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

填表人：填表日期：

11處方評價(jià)表(表2)

12處方評價(jià)表(表3)13點(diǎn)評原那么處方點(diǎn)評要有的放矢:共性問題處方個(gè)別醫(yī)生的用藥問題處方重復(fù)出現(xiàn)問題的處方14目的

掌握本臨床機(jī)構(gòu)醫(yī)師臨床用藥合理性的信息；建立不合理用藥監(jiān)測、干預(yù)、制約的機(jī)制；糾正不合理用藥，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平；節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；構(gòu)建和諧社會(huì)，以利于改善醫(yī)患關(guān)系。15步驟處方審核處方點(diǎn)評主要內(nèi)容〔法規(guī)要求內(nèi)容、專業(yè)要求內(nèi)容〕問題處方與醫(yī)師溝通點(diǎn)評結(jié)果效勞于醫(yī)院管理處方點(diǎn)評的學(xué)術(shù)成果16點(diǎn)評內(nèi)容對處方格式的評價(jià)對處方書寫標(biāo)準(zhǔn)的評價(jià)對處方用藥合理性的評價(jià)——重點(diǎn)不合格處方數(shù)為格式不標(biāo)準(zhǔn)的處方數(shù)、書寫標(biāo)準(zhǔn)有誤的處方數(shù)和非合理用藥的處方數(shù)的總和。17處方用藥合理性的評價(jià)概述

不合理用藥現(xiàn)狀處方點(diǎn)評是以合理用藥為主要目的18合理用藥得不到解決的原因一是政策模糊，二是管理方法缺失，三是管理機(jī)構(gòu)不健全，且沒能組成一個(gè)系統(tǒng)工程。19不畏浮云遮望眼，只緣身在最高層。20合理用藥的系統(tǒng)工程

—專訪藥學(xué)專家～首都醫(yī)科大學(xué)金有豫教授國家藥物政策國家標(biāo)準(zhǔn)治療指南國家基本藥物目錄國家處方集藥物和治療學(xué)委員會(huì)本單位治療指南〔路徑〕本單位處方集目錄本單位處方集21對處方用藥合理性的評價(jià)

——法規(guī)要求對處方用藥合理性的評價(jià)

——專業(yè)技術(shù)要求22對處方用藥合理性的評價(jià)

——實(shí)例

藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準(zhǔn)確〔與常用劑量相比給藥劑量缺乏或劑量過大、給藥間隔時(shí)間不合理等〕——大劑量使用并非一定不合理23處方調(diào)劑程序?qū)徍恕?jì)價(jià)——處方調(diào)配——校對——發(fā)藥；寫發(fā)藥口袋或粘貼標(biāo)簽宜放在調(diào)配操作完成時(shí)；完成每步調(diào)劑程序應(yīng)簽名——現(xiàn)處方調(diào)劑先計(jì)價(jià)后審核、需要研究解決24藥師審核處方

—對用藥適宜性進(jìn)行

皮試結(jié)果用藥與臨床診斷的相符性劑量、用法的正確性選用劑型與給藥途徑的合理性是否有重復(fù)給藥的現(xiàn)象是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌其它特例25處方點(diǎn)評制度概述處方用藥典型錯(cuò)誤分析處方點(diǎn)評的技巧處方點(diǎn)評的科研課題國外處方點(diǎn)評制度的現(xiàn)狀26處方用藥錯(cuò)誤分析門診處方的審核分析

——提高門檻，藥師準(zhǔn)備好了嗎？住院病例醫(yī)囑的統(tǒng)計(jì)分析

——新的評價(jià)指標(biāo)的引入27正確診斷理想療效合理方案28CLINICALPRACTICEPriorKnowledgeHabitsScientificInformationRelationshipsWithPeersInfluence

ofDrugIndustryWorkload&StaffingInfra-

structureAuthority&SupervisionSocietalInformationPersonalWorkplaceWorkgroupSocial&

CulturalFactorsEconomic&LegalFactorsManyFactorsInfluence

DrugUse29PharmaceuticalCare——無視配伍禁忌30重復(fù)用藥31劑量缺乏或偏大32給藥時(shí)間間隔不合理33靜脈輸液滴速問題

34給藥方法不合理

35使用溶媒不恰當(dāng)36無視患者的年齡37無視藥物的禁忌癥38—無視藥物的毒副作用39中西藥配伍不當(dāng)40抗生素時(shí)代感染仍是

人類健康的主要“殺手〞41抗菌藥物的合理使用一般原那么治療預(yù)防42根據(jù)病原菌、患者和藥物

——選擇抗菌藥43機(jī)體藥物細(xì)菌流行情況病原菌耐藥性產(chǎn)酶抗菌譜藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)副作用圖：合理用藥應(yīng)掌握的信息機(jī)體狀態(tài)〔免疫器官功能〕感染部位、病情程度44手術(shù)預(yù)防用藥要把握好要掌握適應(yīng)癥正確選擇抗菌藥物把握好用藥時(shí)機(jī)正確控制療程45Questions?46抗菌藥不合理聯(lián)用病例：男，25歲，淋雨后出現(xiàn)高熱39.5℃、畏寒，咳嗽且有鐵銹色痰伴胸痛。疾病診斷：肺炎球菌性肺炎〔大葉性肺炎〕處方：青霉素鈉

640萬U

qd

ivgtt。

頭孢曲松鈉

1g

qd

ivgtt。

47抗菌藥不合理聯(lián)用

—頻繁更換抗生素

案例：

病歷號：0409××××

姓名：×××

年齡：××

診斷：肝硬化失代償期、右胸腔積液

處方：頭孢他啶

3.0g

一日一次

1天

頭孢他啶

3.0g

一日一次

頭孢米諾

1.0g

一日二次

2天

加替沙星

0.4g

一日一次

頭孢米諾

1.0g

一日二次

3天

加替沙星

0.4g

一日一次

更昔洛韋

0.25g

一日一次

頭孢米諾

1.0g

一日二次

7天

加替沙星

0.4g

一日一次

頭孢米諾

1.0g

一日二次

6天

左氧氟沙星

0.3g

一日一次

頭孢米諾

1.5g

一日二次

3天

氨曲南

1.5g

一日二次

6天

左氧氟沙星

0.3g

一日一次

4天

氨曲南

3.0g

一日一次

2天

左氧氟沙星

0.3g

一日一次

氨曲南

3.0g

一日一次

1天

48抗菌藥不合理聯(lián)用

—超越權(quán)限開藥—分級標(biāo)準(zhǔn)

案例1病歷號：××××

姓名：×××

年齡：××

診

斷：肺心病、呼吸衰竭、肺氣腫

處

方：美羅培南

0.5g

一日三次

6天

頭孢哌酮鈉他唑巴坦2.0g

一日二次

7天

大扶康

0.2g

一日一次

氨曲南

1.5g

一日二次

3天

49抗菌藥不合理聯(lián)用

—聯(lián)合用藥毒副作用增加

維生素C和磺胺合用，前者可促進(jìn)磺胺在腎臟形成結(jié)晶，不宜同服。50抗菌藥不合理聯(lián)用

—選用藥物不當(dāng)

使用禁用藥品：如諾氟沙星用于小兒，由于喹諾酮類對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生的不良影響，該類藥物應(yīng)防止用于18歲以下未成年人，12歲以下兒童應(yīng)禁用［5］選藥不當(dāng)：流感、慢性咽喉炎等不屬于細(xì)菌感染，使用了抗生素治療；51典型病例討論

——病例醫(yī)囑處方合理性評價(jià)

急性消化道出血伴心肌堵塞、肺部感染患者的綜合治療結(jié)合疾病譜開展及化驗(yàn)室指標(biāo)評價(jià)其用藥合理性——對臨床藥師的較高專業(yè)水平的要求52小結(jié)

對于極危重患者，維持生命體征是首當(dāng)其沖的任務(wù)；各系統(tǒng)的治療方案一定是以患者為整體綜合考慮的；抗感染藥物要使用強(qiáng)效廣譜藥物，療程要足；注意危重患者腸外營養(yǎng)的使用。53改進(jìn)藥物使用的核心戰(zhàn)略教育的、管理的法規(guī)的——核心是教育戰(zhàn)略54監(jiān)管戰(zhàn)略對于促進(jìn)合理用藥的政策，一個(gè)保證藥品療效、平安性和質(zhì)量的功能完善的監(jiān)管體系是先決條件。有各種監(jiān)管戰(zhàn)略，他們支持促進(jìn)藥物合理使用的教育和管理戰(zhàn)略。

藥物上市許可的評價(jià)和分類藥品促銷55

政策監(jiān)管遏制大處方：減輕患者負(fù)擔(dān)剎住“回扣〞——樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)保證用藥平安——提高臨床治療水平56處方點(diǎn)評制度概述處方用藥典型錯(cuò)誤分析處方點(diǎn)評的技巧處方點(diǎn)評的科研課題國外處方點(diǎn)評制度的現(xiàn)狀57發(fā)揮最大說服力最正確態(tài)度：積極熱誠了解有見解點(diǎn)評技巧

燈塔效應(yīng)－開場白58

如果你能將自身內(nèi)心的東西表現(xiàn)出來，那么這些被你表現(xiàn)出來的東西將拯救你。溝通技巧59申明立場及提供支持證明用數(shù)據(jù)支持立場提供證明或支持?jǐn)?shù)據(jù)分析〔問題是…解決方法是…〕編序〔首先…其次…第三或按其重要性從最輕 排至最重排序〕向聽眾探聽是否同意自己提出的觀點(diǎn)60現(xiàn)場處方點(diǎn)評本卷須知——

讓醫(yī)生“直面〞不合格處方點(diǎn)評處方時(shí)一定要注意表揚(yáng)和批評兼顧，有所側(cè)重——處方點(diǎn)評的時(shí)間要把握好——藥師應(yīng)講究語言藝術(shù)，點(diǎn)評語氣要親切，61現(xiàn)場處方點(diǎn)評本卷須知

——點(diǎn)評藥品有所側(cè)重——認(rèn)清我們的缺乏之處和臨床知識的欠缺，我們是抱著以學(xué)習(xí)為主、效勞于臨床的目的到臨床的，一定要處理好自己的位置〕62處方點(diǎn)評的結(jié)果

63處方點(diǎn)評制度概述處方用藥典型錯(cuò)誤分析處方點(diǎn)評的技巧處方點(diǎn)評的科研課題國外處方點(diǎn)評制度的現(xiàn)狀64合理用藥及處方管理的實(shí)踐——通過處方評價(jià)發(fā)現(xiàn)和解決問題

信息化的藥品管理為合理用藥及處方管理提供了有效的平臺通過各種層面，采用多種途徑為合理用藥及處方管理提供參考和監(jiān)督每次評價(jià)有針對性的解決一類問題65動(dòng)態(tài)監(jiān)測宏觀——建立醫(yī)院合理用藥環(huán)境、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生合理使用藥品、保證患者用藥平安；微觀——超療程用藥、用藥品種超限、沒有正當(dāng)理由使用高價(jià)藥、沒有適應(yīng)證用藥、根據(jù)患者情況點(diǎn)藥、人情方、科室具體化勾的處方等；66用藥評價(jià)

平均治療日數(shù)ATD開展處方點(diǎn)評動(dòng)態(tài)監(jiān)測的原理及利用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方合理用藥評價(jià)；退藥問題經(jīng)濟(jì)學(xué)研究；藥學(xué)效勞評價(jià)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)與本地區(qū)用藥評價(jià)；FTAM67以平均治療日數(shù)ATD開展藥物

利用動(dòng)態(tài)監(jiān)測的原理及本卷須知

——見?中國醫(yī)藥?2021年第3期杜廣清北京大學(xué)首鋼醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室dgq68在十九世紀(jì)末二十世紀(jì)初的藥物利用研究〔DrugUtilizationResearch，簡稱DUR〕理論概述——采用WHO推薦的以“限定日劑量〞〔DefinedDailyDose，簡稱DDD值〕作為測定藥物利用的單位，——以藥物的總DDD數(shù)〔簡稱DDDS〕及“藥物利用指數(shù)〞(DrugUtilizationIndex，簡稱DUI)為指標(biāo)對處方用藥進(jìn)行合理性分析前言69前言本研究的創(chuàng)新之處前言利用His醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺——首次引入“平均治療日數(shù)〞〔theAverageTreatedDays,簡稱ATD〕為評價(jià)指標(biāo)——對原DUR理論的評價(jià)指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)重新評價(jià)70DDD值確實(shí)定————為到達(dá)主要的用于成人的藥物平均日劑量“主要的治療目的〞、“用于成人〞、“平均用量〞不再固有，而且有時(shí)效性WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)71DUI值的計(jì)算—DUI＝DDD數(shù)/實(shí)際總用藥天數(shù)。DDDS(DDD數(shù))＝年消耗某藥品總量/該藥的DDD值；或DDDS(DDD數(shù))＝〔年消耗某藥品總量*1000〕/〔DDD值*居民數(shù)〕WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)72DUI≤1.0即為合理，說明醫(yī)生日處方量小于DDD值；DUI＞1.0說明醫(yī)生日處方量大于DDD值，用藥存在不合理性。WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)73過去認(rèn)為DUI≤1.0即為合理，但事實(shí)上，DUI值應(yīng)該越接近1.0越合理。_——這是因?yàn)閺挠?jì)算方法〔公式〕可以看出：DUI＞＞1.0時(shí)，說明醫(yī)生日處方量存在超大劑量使用某種藥品的可能，是不合理的；假設(shè)DUI＜＜1.0，如0.01~0.5以內(nèi)，說明日處方量低于日劑量，但此時(shí)其使用藥物治療的有效性值得商榷，如對于抗菌藥物的使用，超低劑量的使用一方面達(dá)不到有效抗菌的血藥濃度，另一方面易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，因此，DUI值應(yīng)越接近1.0越合理。WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)74——以抗菌藥物的使用為例

——舉例說明，手術(shù)預(yù)防用抗菌藥，一類切口要求單劑量使用，如果所有病人單次使用規(guī)定有效劑量，我們得到的DUI值是1，從使用到統(tǒng)計(jì)結(jié)果都是合理的，而如果所有病人使用規(guī)定有效劑量7天，我們得到的DUI值也是1，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看是合理的，但藥物利用的實(shí)際的治療方案即預(yù)防使用抗菌藥物使用7天，已非常不合理。WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)75DUI是以統(tǒng)計(jì)的所有用藥人數(shù)的治療方案是合理的來評價(jià)藥物利用的合理性。而事實(shí)并非如此——臨床手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)76以DUI評價(jià)藥物利用的合理性未涉及人數(shù)這個(gè)參數(shù)?！苑晴摅w抗炎藥的使用為例討論WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)77——仍以阿司匹林為例，我們從DUI的計(jì)算公式可以看出，假設(shè)：當(dāng)我們統(tǒng)計(jì)出某監(jiān)測期間該藥品的使用總量為3600g，此時(shí)如果是50個(gè)人，每人治療20天，每天使用3.6g，與1000個(gè)人，每人治療1天，每天使用3.6g，其計(jì)算出的DUI值的結(jié)果均是1，據(jù)此可以得出藥物使用是合理的。但從臨床用藥治療我們知道，類風(fēng)濕患者使用非甾體抗炎藥治療1天是無效的，WHO推薦的藥物利用研究理論依據(jù)78平均治療日數(shù)〞〔theAverageTreatedDays，簡稱ATD〕ATD＝DDD數(shù)/實(shí)際總用藥人數(shù)，當(dāng)DDD數(shù)為某一具體藥品的統(tǒng)計(jì)量時(shí)，ATD即為該藥品的平均治療日數(shù)?！u價(jià)一個(gè)對癥治療藥物的合理性涉及三方面的因素：劑量、療程和給藥途徑本研究對WHO推薦的藥物利用79本理論首次采用“平均治療日數(shù)〞即ATD作為評價(jià)指標(biāo)，就是試圖把某藥物的臨床實(shí)際使用天數(shù)在除外超療程試藥、聯(lián)合用藥等因素的干擾下，用來考察該藥物的治療療程及臨床使用率。在實(shí)際監(jiān)測工作中，如果ATD能與藥品藥理分類碼和疾病分類碼結(jié)合使用，那么可以做合理用藥更多方面的評價(jià)工作。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)80——利用平均治療日數(shù)統(tǒng)計(jì)分析某三級醫(yī)院抗菌藥物的使用情況——詳細(xì)數(shù)據(jù)〔略〕評價(jià)了：全院某抗菌藥物使用時(shí)劑量、療程