ECMO的護(hù)理專業(yè)知識(shí)講座

張慧媛2023.12.23ECMO護(hù)理第1頁(yè)概念：體外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一種連續(xù)體外生命支持伎倆，將血液從體內(nèi)引到體外，經(jīng)膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機(jī)將血液灌入體內(nèi)，長(zhǎng)時(shí)間所有或部分替代心、肺功能，使心肺得以充足休息，為心臟肺病變治愈及功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。

體外膜肺氧合-ECMO?第2頁(yè)ECMO本質(zhì)是一種改良人工心肺機(jī),最關(guān)鍵部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心作用。ECMO對(duì)原發(fā)病沒(méi)有直接治療作用。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式：

靜脈血→靜脈

支持肺

靜脈血→動(dòng)脈支持心肺第3頁(yè)第4頁(yè)ECMO護(hù)理Content03Content02Content01ECMO安裝前ECMO安裝中ECMO安裝后第5頁(yè)

ECMO是一項(xiàng)復(fù)雜而綜合治療技術(shù)，開展此項(xiàng)工作需要一種精誠(chéng)合作，各盡其責(zé)一支團(tuán)體。在這支團(tuán)體中，醫(yī)生負(fù)責(zé)選擇適應(yīng)癥、建立和撤除ECMO，處理輔助期間活動(dòng)性出血以及并發(fā)癥，以及常規(guī)治療工作,負(fù)責(zé)ECMO前期系統(tǒng)預(yù)沖調(diào)試和運(yùn)行期間管理，并對(duì)緊急情況進(jìn)行處理。護(hù)士負(fù)責(zé)安裝前儀器、物品準(zhǔn)備、安裝中操作配合以及安裝后日常護(hù)理工作，幫助監(jiān)測(cè)體外循環(huán)中異常情況。第6頁(yè)安裝前

麻醉師體外循環(huán)師呼吸治療師護(hù)士醫(yī)生適應(yīng)癥、建立和撤除、診斷前期系統(tǒng)調(diào)試、管理設(shè)備及耗材準(zhǔn)備日常護(hù)理幫助監(jiān)測(cè)配合、溝通團(tuán)體第7頁(yè)

離心泵空氧混合器及氣源變溫水箱ACT監(jiān)測(cè)儀及ACT檢測(cè)管、設(shè)備安裝前第8頁(yè)ECMO主機(jī)轉(zhuǎn)速顯示流量顯示選擇按鈕設(shè)置按鈕狀態(tài)顯示關(guān)閉聲音按鈕流量調(diào)整旋鈕夾管按鈕調(diào)零按鈕電源開關(guān)外部交流電供電批示燈內(nèi)部電池供電批示燈電池充電批示燈主電路斷路器背面第9頁(yè)離心泵不能翻轉(zhuǎn)角度超出90度流量探頭磁懸浮泵頭離心泵：安全性高，不易產(chǎn)氣憤栓和微栓，不易崩脫，引流為負(fù)壓積極吸引第10頁(yè)ECMO水箱第11頁(yè)空氧混合器第12頁(yè)ACT監(jiān)測(cè)儀ACT：激活凝血時(shí)間生理值：90-120S反應(yīng)全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)綜合程度，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果粗略伎倆，實(shí)用、簡(jiǎn)便可行第13頁(yè)抗凝管理體內(nèi)肝素50-100U/kg（ACT>300秒，插管）無(wú)活動(dòng)出血：ACT維持在160～200s有活動(dòng)出血：ACT維持在130～160s輔助流量減低時(shí)需維持ACT在高限水平。高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進(jìn)行性增多，ACT可維持在低限水平。參照APTT第14頁(yè)安裝前—耗材ECMO套包第15頁(yè)2023/10/10/ARI滲入膜氧合器血漿滲漏也許↓↓預(yù)充量小，氣:血百分比小，預(yù)充快不會(huì)有微氣泡產(chǎn)生

對(duì)病人非常安全

對(duì)使用者非常可靠

非常適合于長(zhǎng)時(shí)間灌注第16頁(yè)動(dòng)靜脈插管第17頁(yè)

備血鎮(zhèn)定鎮(zhèn)痛藥（力月西、嗎啡、布托啡諾等，丙泊酚不推薦使用）用于全身肝素化及肝素維持肝素藥液。預(yù)沖液：3000ml生理鹽水安裝前—藥品第18頁(yè)備齊急救藥品、物品，隨時(shí)準(zhǔn)備復(fù)蘇

密切監(jiān)護(hù)、應(yīng)用血管活性藥呼吸支持化驗(yàn)檢查評(píng)定置管部位備皮全身肝素化前，完成動(dòng)靜脈置管血?dú)狻CT血常規(guī)、血凝等化驗(yàn)評(píng)定血運(yùn)、借助血管超聲安裝前準(zhǔn)備—患者準(zhǔn)備第19頁(yè)預(yù)沖管路安裝中緊密配合純熟流程無(wú)菌操作第20頁(yè)直視下置管置管方式第21頁(yè)置管第22頁(yè)ECMO管路肢體固定理順管路，做好管路固定，V-A模式中護(hù)士確定置管側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)位置。第23頁(yè)VA-ecmo側(cè)肢循環(huán)護(hù)理：1、沖管液配備：0.9%氯化鈉注射液500ml+肝素1支+罌粟堿30mg2、沖管辦法：沖管液20ml沿血流方向沖洗旁路Q2H3、注意事項(xiàng)：嚴(yán)禁空氣進(jìn)入嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持所有接口無(wú)血跡第24頁(yè)ECMO安裝后Content03Content02Content01初始階段監(jiān)護(hù)支持階段監(jiān)護(hù)終止階段監(jiān)護(hù)第25頁(yè)初始階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)呼吸氧合觀測(cè)ECMO參數(shù)觀測(cè)創(chuàng)面及插管處出血肢體血運(yùn)監(jiān)測(cè)SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)ACT血常規(guī)（血小板、HB等）血凝（APTT）加強(qiáng)臨床觀測(cè)及時(shí)換藥足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況末梢涼---保暖、水箱調(diào)控末梢顏色：紅潤(rùn)？昏暗？花斑？監(jiān)測(cè)CVPBAP心電圖觀測(cè)流量轉(zhuǎn)速是否平衡觀測(cè)管道有沒(méi)有抖動(dòng)第26頁(yè)二、支持階段監(jiān)護(hù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)檢查化驗(yàn)追蹤呼吸機(jī)ECMO氧合器監(jiān)測(cè)強(qiáng)化護(hù)理措施第27頁(yè)

支持階段監(jiān)護(hù)ACT血小板血細(xì)胞比容血?dú)?、生化檢查無(wú)活動(dòng)出血ACT160～200s有活動(dòng)出血ACT130～160s＜50×109/L,應(yīng)補(bǔ)充Hb＜100g/L,HCT（紅細(xì)胞壓積）＜30%,應(yīng)補(bǔ)入紅細(xì)胞有沒(méi)有電解質(zhì)紊亂有沒(méi)有低蛋白水腫有沒(méi)有黃染第28頁(yè)氧合器氧合不良氧合器支持時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氧合能力將下降，需要更換氧合器密切監(jiān)測(cè)氧合能力

支持階段----機(jī)械并發(fā)癥血栓形成第29頁(yè)

膜肺血漿滲漏

從氧合器出氣孔有血漿樣液體流出氧合能力下降第30頁(yè)

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施一、神志觀測(cè)患者在接收ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注也許造成腦損傷

應(yīng)密切觀測(cè)神志、瞳孔變化，鎮(zhèn)靜狀態(tài)定期喚醒患者認(rèn)真作好統(tǒng)計(jì),給予必要藥物第31頁(yè)

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施二、氣道強(qiáng)化護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)(潮氣量,通氣量,氣道峰壓,呼吸頻率等)及統(tǒng)計(jì)痰液量,顏色,性狀觀測(cè)，重視口腔護(hù)理,避免VAP（呼吸機(jī)有關(guān)性肺炎）

按需吸痰,嚴(yán)格無(wú)菌操作，密閉式吸痰管應(yīng)用，吸痰動(dòng)作輕柔，避免呼吸道出血。第32頁(yè)三、體溫觀測(cè)溫度過(guò)低

凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)紊亂體溫過(guò)高

耗氧量增加維持體溫在35-37℃

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施第33頁(yè)

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施四、胃腸道與營(yíng)養(yǎng)支持密切監(jiān)測(cè)胃液顏色性質(zhì),胃腸蠕動(dòng),排氣,排便情況，有沒(méi)有腹脹使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，評(píng)定患者對(duì)胃腸營(yíng)養(yǎng)耐受性，避免胃腸脹氣適時(shí)使用TPN禁脂肪乳、異丙酚第34頁(yè)

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施五、出入量監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)每小時(shí)出入量評(píng)定皮膚彈性每小時(shí)入量遵醫(yī)囑,量出為入第35頁(yè)

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施六、多種管路護(hù)理確保管路留置位置精確,妥善固定，嚴(yán)格交接班、避免牽拉,打折，翻身時(shí)最少有一人專門負(fù)責(zé)管路-------安全?。?！污染物品及時(shí)更換：三通,接頭治療,給藥均嚴(yán)格無(wú)菌操作,加強(qiáng)手衛(wèi)生管理第36頁(yè)

支持階段強(qiáng)化護(hù)理措施七、皮膚護(hù)理

定期翻身，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。保持皮膚清潔干燥。

維持患者皮膚完整對(duì)于避免并發(fā)癥和改善患者轉(zhuǎn)歸具有主要意義

充足利用Barden壓瘡評(píng)分表，做好壓瘡評(píng)定。第37頁(yè)

也許會(huì)遇到問(wèn)題

1心率不穩(wěn),血壓下降,SPO2下降,血?dú)猱惓５染S持至滿意循環(huán)及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)處理–增加血管活性藥用量,提升呼吸機(jī)輔助條件

_--繼續(xù)ECMO輔助2系統(tǒng)或管路血栓形成,不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)系統(tǒng)處理--迅速鉗閉動(dòng)脈,靜脈端,立即通知醫(yī)生,查找原因

--準(zhǔn)備撤離物品,藥品,急救設(shè)備--做好床旁監(jiān)測(cè)三、終止階段第38頁(yè)ECMO并發(fā)癥護(hù)理觀測(cè)出血限制ECMO成功率主要原因

感染栓塞溶血ECMO并發(fā)癥第39頁(yè)

一、出血手術(shù)創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧原因手術(shù)創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔鼻咽部部位第40頁(yè)

觀測(cè)插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點(diǎn),觀測(cè)患者意識(shí)等胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀盡可能減少肌肉、皮下注射，以動(dòng)脈管路采血注意保護(hù)黏膜，減少氣道及鼻腔吸引精確統(tǒng)計(jì)出血量,根據(jù)化驗(yàn)成份輸血護(hù)理觀測(cè)第41頁(yè)二、栓塞腦部

肢體加強(qiáng)神志,瞳孔觀測(cè)注意肢體活動(dòng)度建立早期，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及下肢皮膚顏色、溫度；運(yùn)轉(zhuǎn)期間，每小時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)并統(tǒng)計(jì)。手觸法超聲法第42頁(yè)三、感染環(huán)境保持清潔，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，加強(qiáng)手衛(wèi)生嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，有創(chuàng)管路實(shí)行封閉管理呼吸機(jī)管路及時(shí)更換及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)置管處加強(qiáng)消毒，敷料隨時(shí)更換及時(shí)利用胃腸功能，預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡第43頁(yè)四、溶血觀測(cè)尿色觀測(cè)有沒(méi)有黃疸觀測(cè)游離血