風(fēng)濕病與腎專業(yè)知識講座

風(fēng)濕病幾個第1頁a風(fēng)濕性疾病分類

根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn)1、彌漫性結(jié)締組織?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）2、與脊柱炎有關(guān)關(guān)節(jié)炎（強直性脊柱炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等）3、骨性關(guān)節(jié)炎4、感染所致風(fēng)濕性綜合癥5、伴有風(fēng)濕性疾病代謝性或內(nèi)分泌性疾?。ㄍ达L(fēng)等）6、與腫瘤有關(guān)風(fēng)濕病7、與神經(jīng)血管疾病有關(guān)風(fēng)濕?。ㄑ苎椎龋?、骨及軟骨疾?。ü琴|(zhì)疏松癥等）9、關(guān)節(jié)外疾病10、其他有關(guān)節(jié)體現(xiàn)疾病

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從這里我們能夠看出，風(fēng)濕病是一種大概念。

第2頁風(fēng)濕免疫病---多系統(tǒng)受累3

T,Bcells,MacrophageTNFa,IL1,IFNg,IC,C3血管炎是多系統(tǒng)受累關(guān)鍵第3頁第4頁第5頁第6頁第7頁第8頁第9頁第10頁第11頁第12頁第13頁第14頁第15頁第16頁第17頁第18頁第19頁第20頁第21頁第22頁ACR/EULARcriteriafortheclassificationofSScThesecriteriaareapplicabletoanypatientconsideredforinclusioninanSScstudy.Thecriteriaarenotapplicabletopatientswithskinthickeningsparingthefingersortopatientswhohaveascleroderma-likedisorderthatbetterexplainstheirmanifestations.Patientswithatotalscoreof≥9areclassifiedashavingdefiniteSSc.ItemSub-item(s)WeightSkinthickeningofthefingersofbothhandsextendingproximaltotheMCPjoints(sufficientcriterion)9Skinthickeningofthefingers(onlycountthehigherscore)PuffyfingersSclerodactylyofthefingers(distaltoMCPjointsbutproximaltoPIPjoints)24Fingertiplesions(onlycountthehigherscore)DigitaltipulcersFingertippittingulcers23Telangiectasia-2Abnormalnailfoldcapillaries-2Lunginvolvement(maximumscoreis2)PulmonaryarterialhypertensionInterstitiallungdisease22Raynaud’sphenomenon-3SSc-relatedautoantibodies(maximumscoreis3)AnticentromereAnti-topoisomeraseIAnti-RNApolymeraseIII3VandenHooganFetal.ArthritisRheum2023;65:2737-47第23頁Majorcriteria

-Raynaud’sphenomenon

-Antibodies

(ANA,anticentromere,anti-topoI)

-Diagnosticnailfoldvideocapillaroscopy

Additionalcriteria

-Calcinosis

-Puffyfingers

-Digitalulcers

-Dysfunctionoftheoesophagealsphincter

-Telangiectasia

-GroundglassatchestHRCTDiagnosisismadebysatisfactionof:all3majorcriteriaor2majorplusoneofadditionalcriteriaMatucci-CerinicMetal.AnnRheumDis2023;68:1377-80ProvisionalcriteriafordiagnosisofveryearlySSc

EULARSclerodermaTrialandResearchgroup(EUSTAR)PreliminarycriteriaforthediagnosisofveryearlydiagnosisofSScKoenigMetal.ArthritisRheum2023;58:3902-12Sensitivity47%Specificity98%ACAanti-topoIanti-Th/Toanti-RNAPIII第24頁腎臟輕度或間歇性蛋白尿少有紅細(xì)胞或白細(xì)胞70％蛋白尿患者—高血壓—腎功能衰竭SSc“腎危象”：SclerosisCrisis腎損害發(fā)展急劇突然出現(xiàn)急進性高血壓演變?yōu)槟I功能衰竭SSc主要死亡原因之一第25頁SRC臨床體現(xiàn)急驟進展重度高血壓頭痛、視力下降、急性左心衰ARF少尿、蛋白尿、血尿、顆粒管型微血管性溶血性貧血患者血漿腎素水平升高第26頁dcSSclcSScTherapy:VascularIdentificationandtreatmentofsevereorgan-basedcomplicationsTherapy:VascularImmunosuppressive(Antifibrotic)SYSTEMICSCLEROSISOverlapSScPakozdietalJRheum2023Overlapfeatures332of1700(20%)SSccasesMyositis 43%Arthritis 32%Sjogren’s 17%SLE 8%Manageaccordingtoseverityandactivityofoverlapfeatures–arthritis,myositis,lupusManagementofcommonmorbidityRaynaud’s,upperGI,anorectaldisease,erectiledysfunction,calcinosis,telangiectasiaManagementofsystemicsclerosis第27頁PulmonaryarterialhypertensionSclerodermarenalcrisisSystemicsclerosisasavasculardisease第28頁SRCACEI治療早期積極使用ACEI能夠使部分病人避免透析治療雖然病人肌酐升高也要使用50％已透析SRC病人最后能夠脫離透析SRC脫離透析病人預(yù)后同未發(fā)生SRCdSSc病人同樣好SRC預(yù)后23年隨診無腎臟損害體現(xiàn)者，死亡率10％有腎損害者死亡率60％應(yīng)用ACEI此前SRC一年存活率22％五年存活率18％應(yīng)用ACEI之后SCR一年存活率76％五年存活率65％第29頁IstherearoleforACEiprophylaxis?ACEihavenobenefitforRPordigitalulcers–QUINStrial1UseofACEi/ATIIblockerspriortoSRCassociatedwithtrendtowardsworseoutcome2,3PooleddataanalysisfromtwostudiesgivesOR2.4(1.0-5.7CI)and

p=0.059Chi-squaredvalue3.64RecentprospectiveinternationalcohortstudyraisedsimilarconcernsNodialysisDialysisandrecoveryDialysiswithoutrecoveryTotalPre-SRCACEi/ATII7(35%)3(15%)10(50%)20Nopre-SRCACEi/ATII20(42%)14(29%)14(29%)48Total27172468Oddsratio0.750.432.5Oddsratio95%CI0.26-2.20.12-1.60.85-7.0Fisher’sexacttestpvalue0.780.360.161.Glidden,etal.ArthritisRheum2023;55:3837-46.2.Penn,etal.QJM2023;100:485-94.

3.Teixeira,etal.AnnRheumDis2023;67:110-6.4.PennandDenton.CurrOpinRheum2023;20:692-6.5.Hudsonetal.IntJRheumatol.Epub2023.第30頁糖皮質(zhì)激素/免疫抑制劑有內(nèi)臟損害彌漫型SSc患者肌炎、間質(zhì)性肺炎、心肌病變、心包積液、腎炎強松30～40mg.d-1，連用3～4周后逐漸減量，以＜15mg.d-1維持不能制止本病進展大劑量也許誘發(fā)SRC

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷患者，在給予強松同步需聯(lián)合使用免疫抑制劑RheumDisClinNorthAm.2023May;29(2):409-26.常用有環(huán)磷酰胺

ClinRheumatol.2023Oct;22(4-5):289-94.ArthritisRheum.2023Aug;48(8):2256-61.

依木蘭ClinRheumatol.2023Aug;23(4):306-9.CyA

InternMed.2023May;43(5):397-9雷公藤等

造血干細(xì)胞移植

（ExpertOpinBiolTher.2023Oct;3(7):1041-9.）第31頁強化療＋自體干細(xì)胞移植

可維持皮膚和臟器功能穩(wěn)定>3年歐洲最早報告47例，移植有關(guān)死亡17%歐洲多中心研究57例，死亡率8.7%（美、法研究，相同成果）FargeD.AnnRheumDis.2023Aug;63(8):974-81.多中心前瞻性研究：重癥、致死性損害比較移植和傳統(tǒng)治療優(yōu)劣免疫重建BestPractResClinHaematol.2023Jun;17(2):233-45第32頁免疫抑制劑

對彌漫型SSc尤其是伴有腎臟、肺臟等內(nèi)臟損傷患者，在給予強松同步需聯(lián)合使用免疫抑制劑常用有環(huán)磷酰胺(2-2.5mg/kg/d)ArthritisRheum.2023Aug;48(8):2256-61.

依木蘭ClinRheumatol.2023Aug;23(4):306-9CyA

InternMed.2023May;43(5):397-9.雷公藤等第33頁腎臟疾病已成為危害人類健康嚴(yán)重問題根據(jù)WHO2023年公布數(shù)據(jù)中國腎病及腎炎發(fā)病率大體為40-120/100,000人1腎小球腎病,尤其是IgA腎病發(fā)病率成逐年上升趨勢。21."WHODiseaseandinjurycountryestimates".WorldHealthOrganization.2023..RetrievedNov.11,2023.2.JaeHyunChang,DongKiKimetal.ChangingprevalenceofglomerulardiseasesinKoreanadults:areviewof20yearsofexperienceNephrolDialTransplant(2023)24:2406–2410第34頁原發(fā)性腎小球疾病為病因患者占50%以上2023年中華腎臟病學(xué)會對CKD住院病人流行病調(diào)查：原發(fā)性腎小球疾病為病因患者占50%以上繼發(fā)性腎病主要是糖尿病性腎病和狼瘡性腎炎中國腎臟病學(xué)進展.2023ACCSN，PrimarySession,Pro.XiangmeiChen第35頁原發(fā)性腎小球疾病病理類型分布65.4%其他原發(fā)性腎小球疾病13.5%47.0%12.6%12.0%3.6%11.0%王海燕.腎活檢患者腎臟病組成十年對比分析.臨床內(nèi)科雜志2023年活檢CKD患者中65.4%仍是原發(fā)性腎小球疾病其組成如右圖所示第36頁糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體

細(xì)胞因子介質(zhì)

滲漏２受體

腺體分泌

數(shù)量（凋亡）

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用王海燕,腎臟病學(xué)第三版第37頁腎臟疾病中免疫啟動連續(xù)炎癥反應(yīng)與臟器損傷患者體液免疫及細(xì)胞免疫在腎小球炎癥反應(yīng)進展中均扮演主要角色抗體沉積細(xì)胞介導(dǎo)免疫機制補體激活腎小球腎炎激活駐地細(xì)胞(ResidentCells)血流動力學(xué)變化細(xì)胞生長因子合成循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)白細(xì)胞大量涌入基因原因On–off免疫系統(tǒng)啟動連續(xù)炎癥結(jié)痂抗炎分子和白細(xì)胞清除治愈ONOFF抗體和免疫復(fù)合物沉積是造成炎癥反應(yīng)進展和腎小管損傷主要機制3.DONALDE.HRICIK,M.D.,etal.Glomerulonephritis.NewEnglandJournalofMedicine.1998;339(13):888–899.第38頁腎小球基底膜損傷與蛋白尿發(fā)生有關(guān)第39頁激素抑制炎性反應(yīng)，減少足細(xì)胞損傷有關(guān)蛋白尿形成Podocyteinjuryleadsproteinuriaandfootprocesseffacement,progresstoglomerulosclerosisifrepairandresolutiondoesnotoccur(Shankland,2023)第40頁蛋白尿嚴(yán)重程度與腎功能下降速率顯著有關(guān)對MDRD研究數(shù)據(jù)分析顯示---CKD患者蛋白尿水平直接影響其腎小球濾過率下降速度.---蛋白尿越嚴(yán)重，腎功能下降越快!Klahretal.NEnglJMed1994;330(13):877-84

第41頁蛋白尿是LN常見臨床體現(xiàn)之一L.Bonoetal.Q.J.Medicine1999;92:211-218第42頁II型LN(系膜增生性mesangial-proliferativeLN)盡管目前尚無治療II型狼瘡腎病范圍蛋白尿前瞻性研究，但能夠參照MCD/FSGS類型腎病綜合征給予治療?！?-即使用RAS阻斷劑+激素.KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023第43頁狼瘡性腎炎LNLN治療狼瘡腎外體現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LN輕微系膜性II型LN系膜增生性III型LN局灶性IV型LN彌漫性V型LN膜性治療狼瘡腎外體現(xiàn)CNI+激素(同MCD)尿蛋白>3g/d初始治療糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B)維持治療(1B)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF小劑量激素聯(lián)合CNI完全緩和12個月后仍未緩和減量腎功能正常且無腎病范圍蛋白尿1.ACEI/ARB治療2.激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外體現(xiàn)連續(xù)存在腎病范圍蛋白尿糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺(2C)CNI(2C)硫唑嘌呤(2D)MMF(2D)不能耐受Aza或MMF再次活檢腎功能反跳KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023第44頁抗原呈遞細(xì)胞協(xié)同刺激抗原信號1信號2信號3鈣調(diào)磷酸酶MAP激酶T細(xì)胞細(xì)胞核m-TOR細(xì)胞周期核苷酸合成白介素-2白介素-15T細(xì)胞活化3個信號傳導(dǎo)途徑糖皮質(zhì)激素阻斷炎性反應(yīng)發(fā)生糖皮質(zhì)激素第45頁糖皮質(zhì)激素抗炎作用及免疫抑制作用減少腎臟組織損傷T－淋巴細(xì)胞生長激素受體單核巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積組織損傷啟動炎性反應(yīng)IL1，2，3，6TNF-aINF-a炎癥因子轉(zhuǎn)錄釋放炎癥介質(zhì)第46頁腎小球疾病患者Biopsy病理分型及診斷是否應(yīng)使用激素？是否選擇合理激素選擇合理起始劑量單藥或聯(lián)合觀測療效及安全性選擇其他治療辦法合理維持用藥時間合理停藥及時合理進行副反應(yīng)處理關(guān)注腎小球疾病治療中激素合理使用合理減量方案合理使用激素需要關(guān)注問題：何種病理類型？起始激素時機？激素劑量？治療時間？減量方案？第47頁腎小球疾病治療“雙核”處理：

關(guān)鍵藥品是激素，關(guān)鍵目標(biāo)是減少蛋白尿減少蛋白尿減少動脈壓減少總膽固醇減少血小板聚集第48頁KDIGO指南中明確需要激素治療腎小球疾病病理分型及診斷小朋友激素依賴性腎病（SSNS）小朋友激素抵抗性腎?。⊿RNS）成人微小病變腎?。∕CD）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）膜性腎?。∕N）膜增生性腎小球腎炎IgA腎病寡免疫局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎抗腎小球基底膜抗體腎炎過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎?。↙N）原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023第49頁原發(fā)性腎小球疾病對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不一樣需聯(lián)合治療單藥良好微小病變腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病

膜增生性腎小球腎炎IgA腎病新月體腎炎90%患者對GCS治療敏感，伴隨患者年紀(jì)增加，糖皮質(zhì)激素有效率有下降趨勢。對于激素抵抗型患者需要再評定尋找病因單純激素治療療效常有限，起效較慢，平均完全緩和時間為3-4個月，需加用免疫抑制劑治療。單用糖皮質(zhì)激素治療經(jīng)常無效或療效有限，多主張聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張體現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。潛在價值強調(diào)激素聯(lián)合其他藥品（免疫及非免疫藥品）綜合治療I型：甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其他免疫抑制劑。II型：提議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，詳細(xì)使用方法參見I型新月體腎炎。糖皮質(zhì)激素治療也許對改善I型MPGN患者腎功能有效，尤其對小朋友KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023第50頁不一樣病理類型對激素治療敏感度不一樣病理類型起始激素治療緩和率小朋友腎病綜合征單用（1B）中-高MCD單用（1C)高MNACEIorARB起始治療6M后，GCs聯(lián)合免疫抑制劑治療（1B）中FSGSGCs單用或聯(lián)合免疫抑制劑中-高IgAACEI/ARB起始治療3-6M后，給予激素治療中LN單用或聯(lián)合免疫抑制劑中輕度系膜增生性腎炎聯(lián)合低KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023第51頁無償熱線：800-830-5160會員熱線：400-700-5160第52頁無償熱線：800-830-5160會員熱線：400-700-5160第53頁“patientstreatedwithshort-coursecyclophosphamidehadahigherprobabilityofexacerbationsthanthosetreatedwithlong-coursecyclophosphamide(p<0·01)”激素+環(huán)磷酰胺方案

起始治療+長期維持治療能顯著減少狼瘡復(fù)發(fā)第54頁KDIGO腎小球疾病指南中激素合理治療時間病理類型起始激素劑量治療時間小朋友腎病綜合征60mg/m2/d或2mg/kg/d4-6周MCD1mg/kg/d，最大80mg/d緩和后，6個月內(nèi)減量MNM1，3，5：iv:1g/d*3d+oral:0.5mg/kg/d*27d交替6個月FSGS1mg/kg/d，最大80mg/d大劑量最少4周，可延長至16周或完全緩和.6個月內(nèi)減量IgA0.8-1mg/kg/d起始劑量維持2月,后4月逐漸減量LN<10mg/d最少1年輕度系膜增生性腎炎<10mg/d不超出6個月KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023第55頁特發(fā)性FSGS潑尼松或潑尼松龍:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮質(zhì)激素起始治療(1C)6個月內(nèi)激素遲緩減量（2D）復(fù)發(fā)FSGS糖皮質(zhì)激素相對禁忌癥或不能耐受大劑量患者激素抵抗(2C)大劑量激素+MMF（2C）不耐受環(huán)孢素CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B)連續(xù)治療1年，后遲緩減量，每2個月減少本來劑量25%(2D)停用CNI緩和6個月未緩和大劑量激素維持4周(2D)大劑量激素維持16周(2D)完全緩和未完全緩和局灶性節(jié)段性腎小球硬化FSGSKidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023FSGS完全緩和后，大劑量激素維持4周；未完全緩和，大劑量激素維持16周，臨床需要愈加關(guān)注平衡獲益問題第56頁緩慢減量起始足量治療早期給予足夠抗炎強度：美卓樂0.8mg/kg（或強松1.0mg/kg），治療8周-12周遲緩減量足量起始治療后每2周減量10%，避免減量過程中應(yīng)激不足長期維持以生理劑量10mg/d繼續(xù)治療6-12周第57頁狼瘡性腎炎LN有關(guān)減量：在完全緩和后維持治療最少1年減量過程中如出現(xiàn)腎功能或蛋白尿反跳，需將劑量調(diào)整回之前水平。KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2023LN治療狼瘡腎外體現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LN輕微系膜性II型LN系膜增生性III型局灶性LNIV型彌漫性LNV型膜性LN治療狼瘡腎外體現(xiàn)CNI+激素(同MCD)尿蛋白>3g/d初始治療:糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B)維持治療(1B):糖