暈厥診斷及治療

暈厥的診斷及治療北京大學(xué)人民醫(yī)院劉文玲一、暈厥的診斷對于一個暈厥的病人，我們首先要考慮他是不是暈厥發(fā)作，所謂一個短暫意識喪生的病人，首先考慮他是不是暈厥發(fā)作，另外是要考慮它是由哪種疾病造成的暈厥。還要考慮到他是不是心源性的暈厥，因?yàn)樾脑葱缘臅炟适歉呶５幕颊?，所以對于面對一個高危的患者，我們要考慮到這三個方面。回答的問題，第一個意識喪失是不是完全。有些病人雖說是意識喪失了，但是它并不是一個真正意義上的喪失，這里頭就是有一些心理上的假性暈厥，至始至終他的心里是清楚的，這個就不是意識喪失而是一個假性的暈厥。另外看一下暈厥是不是一個短暫的，一過性的，這里頭就是主要考慮他是不是暈厥的范疇，另外就是看看他是不是自行恢復(fù)能夠不留后遺癥。如果不能自行恢復(fù)它又超出了暈厥的范疇了，如果他留有后遺癥他也不是暈厥，所以這些都是要考慮到的。另外，要考慮到它是這種維持姿勢的張力是不是消失，如果說是暈厥的話，它肯定要有維持姿勢張力的喪失，如果是癲癇發(fā)作，剛開始的時候它就是肌張力增強(qiáng)，一個痙攣性的抽搐，痙攣性的意識喪失。暈厥，它一般是維持姿勢張力的喪失，同時伴有暈厥，同時伴有意識喪失，他是同時發(fā)生的。這里頭就是明確這幾個問題，一個是可以回答是不是暈厥，第二個如果不是暈厥可能是其他的什么問題。另外就是要考慮暈厥危險分層，就是考慮有沒有就是需要馬上住院進(jìn)行詳細(xì)評估的這些病人，因?yàn)檫@些病人短期內(nèi)可能會出現(xiàn)心血管病事件，這里頭包括了嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，就是結(jié)構(gòu)性心臟病，或者是冠心病的病人，心功能很差EF值降低或者是陳舊性心肌梗死的患者，另外就是提示有心律失常性的暈厥，不管是從臨床還是心電圖的表現(xiàn)，提示是這方面的問題，另外是就是嚴(yán)重并發(fā)癥的暈厥患者，包括了貧血或者是電解質(zhì)紊亂的病人，這都是危險分層比較高的暈厥患者。通過詢問病史，注意病史當(dāng)中的一些關(guān)鍵的資料，對診斷暈厥的病因非常有用。就比如要注意到暈厥發(fā)生前的情況包括是在什么體位下發(fā)生的，是臥位，坐位還是站立位，或是由臥位、坐位變成站立位的時候發(fā)生的，這樣對診斷暈厥的原因，尤其是這種直立性的低血壓非常有用，另外是在活動狀態(tài)下發(fā)生的還是安靜狀態(tài)下發(fā)生的，另外它是在什么情境下發(fā)生的，就比如說是在排尿、排便、咳嗽或脆練的時候發(fā)作，這就是一個情境型的暈厥。另外看一下這個誘發(fā)因素，就是在一個嘈雜的環(huán)境里頭，溫度很高很悶熱，這就可能是一個反射性的暈厥。另外要看暈厥發(fā)生中的情況，看他是不是伴有惡心嘔吐大汗，如果是這種情況來講，多半都提示一個反射性的暈厥。那如果當(dāng)暈厥之前或著暈厥當(dāng)中有心悸的發(fā)作，它會是一個心律失常性的暈厥。這個發(fā)作當(dāng)時的情況尋找目擊者非常重要，目擊者可以詳細(xì)的描述當(dāng)時患者暈厥發(fā)生的情況，這樣對診斷暈厥的病因非常有幫助。另外就是看暈厥發(fā)生以后的情況，就是看他是不是有惡心嘔吐大汗，皮膚的顏色，這種情況都有助于暈厥病因的診斷，另外要了解它的這些背景情況，就是有沒有猝死，或者遺性心律失常，家族史，有沒有心臟病史，然后神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，有沒有代謝性的疾病，就比如說糖尿病，糖尿病它是一種繼發(fā)性自主神經(jīng)功能損害的主要的一個原因，它會導(dǎo)致這個體位性的低血壓，另外要了解病人的用藥情況，是不是用降壓藥了，抗心絞痛的藥物或者是抗抑郁的藥，很多的藥物都會引起體位性的低血壓，或者一些抗心律失常的藥會引起一些心動過緩或是全心律失常的作用。另外，對反復(fù)發(fā)作的暈厥的患者要詢問暈厥首次發(fā)作的時間以及它發(fā)作的頻率。這都是詢問病史當(dāng)中非常重要的情況。對于這個神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷，一般通過病史，大多數(shù)都能夠做出診斷，一般這樣的病是沒有基礎(chǔ)的心臟病病史，長期反復(fù)發(fā)作，暈厥突然發(fā)生，一般都是有一些誘因，比如說看到一些不愉快的東西，聽到一些不愉快的聲音，或者是氣味或者疼痛之后，另外長時間的站位或者是處于嘈雜、擁擠、悶熱的環(huán)境。暈厥常常伴有惡心嘔吐，或者有些病人是在進(jìn)餐或是餐后出現(xiàn)。這是血管迷走性神經(jīng)暈厥的一些表現(xiàn)。另外，對于一些頸動脈竇過敏綜合征的病人，多半他是在轉(zhuǎn)頭或者是在頸動脈竇受壓的情況下出現(xiàn)的。這些都有助于神經(jīng)介導(dǎo)暈厥的診斷。體位性低血壓造成的暈厥，它一般是發(fā)生在站立的時候，就是由坐位或者是臥位變成直立位的時候發(fā)生的暈厥，應(yīng)用降壓藥的病人他可能會出現(xiàn)體位性的低血壓，另外在這個降壓藥換藥的時候有的時候也會出現(xiàn)體位性的低血壓。另外，在長時間的處于擁擠的環(huán)境，很悶熱的環(huán)境它也是誘發(fā)因素，另外看一下病人有沒有基礎(chǔ)的病，比如自主神經(jīng)的疾病，或者是帕金森病，這些都是發(fā)生體位性低血壓的基礎(chǔ)疾病。心律失常相關(guān)的暈厥，一般情況下是清醒狀態(tài)下持續(xù)竇性心率小于40次每分鐘，或者是反復(fù)竇房傳導(dǎo)阻滯，或竇性停搏大于三秒；另外就是莫氏II度II型或III度房室傳導(dǎo)阻滯。另外就是交替性的左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速或者快速的室上性的陣發(fā)性的心動過速，另外一個就是非持續(xù)多形性室速，以及長QT綜合征、短QT綜合征以及起搏器，ICT功能障礙，這些都是導(dǎo)致心律失常相關(guān)暈厥的情況。心臟缺血相關(guān)的暈厥一般就是在暈厥的時候有急性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，伴有不伴有心肌梗死。如果說是有暈厥但是沒有缺血的表現(xiàn)的時候，一般不能診斷缺血相關(guān)的暈厥。心血管性的暈厥，如果說暈厥的時候，客觀檢查發(fā)現(xiàn)有心房粘液瘤，或者是重度的主動脈狹窄或者是肺動脈高壓、肺栓塞或者是急性主動脈夾層，這樣的病人都會考慮相應(yīng)的心肺疾病導(dǎo)致的暈厥。二、 暈厥的鑒別診斷常常誤診為暈厥的原因，一個是伴有部分或者完全意識喪失，但是沒有腦血管的低灌注的一些疾病，就比如說癲癇，比如代謝性的疾病，包括了低血糖，低氧血癥或者伴有低碳酸血癥的過度空氣，椎基底動脈系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作。另外一個就是沒有意識喪失的類似暈厥的一些疾病，包括一些猝倒綜合征或者心理性的假性暈厥，還有頸動脈系統(tǒng)的短暫的腦出血發(fā)作，這些都是誤診為暈厥的原因。（ppt15）暈厥和癲癇的鑒別，大家可以看一下這張表，它從臨床表現(xiàn)上有很多的不同。首先是發(fā)作前的癥狀，對于暈厥的病人來講他常常嘔吐，腹部不適，出冷汗，頭暈，視物不清這種情況。而癲癇常常沒有這些伴隨癥狀，而它常?？赡軙幸恍┕治?，就是一些嗅覺的異常；從發(fā)作的表現(xiàn)上也不相同。癲癇它是強(qiáng)制性陣攣，時間比較長，就剛開始的時候他就會出現(xiàn)痙攣發(fā)作，他可以出現(xiàn)咬舌呀，口吐白沫這些情況。而暈厥肢體的強(qiáng)制陣攣一般是發(fā)生在意識喪失之后，意識喪失以后15秒才會出現(xiàn)這種情況。發(fā)作后的情況，暈厥是一個短暫的自限性的，隨后它會迅速恢復(fù)正常，但是它可以有短暫的惡心、嘔吐、面色蒼白。但是癲癇的病人發(fā)作以后它可能會有長時間的意識混亂還有肌肉的疼痛。通過這幾點(diǎn)我們就可以鑒別癲癇和暈厥。另外和心理性假性暈厥的鑒別，首先病人都是有一些神經(jīng)質(zhì)，另外還有一些過度通氣，大家知道這個過度通氣以后導(dǎo)致了呼吸系統(tǒng)的堿中毒，可以導(dǎo)致意識不是十分清晰，但是多半不是完全的意識喪失。另外就是在所謂的意識喪失的時候，他也沒有低血壓或者是心動過緩，這是心理性假性暈厥的一些特點(diǎn)。三、 暈厥的治療對于暈厥的治療，首先要看是一個什么類型的暈厥。對于反射性的暈厥和直立性低血壓造成的暈厥，要看是不是難以預(yù)測或者是頻繁發(fā)作，如果是這樣就要積極的治療，可以進(jìn)行一些物理的治療方法，可以讓病人物理反壓訓(xùn)練，目前推薦的方法。如果是可以預(yù)測或者是發(fā)作不頻繁，那就可以給病人進(jìn)行健康教育，安慰患者，告訴他暈厥不會導(dǎo)致嚴(yán)重的事件，要注意不要摔傷，避免一些誘發(fā)因素，這些都是一些治療的方法。心源性的暈厥，如果是心律失常造成的，要治療心律失常，如果是心肺疾患，器質(zhì)性心臟病造成的要治療相應(yīng)的器質(zhì)性心臟病或者是心肺疾病，對那些不能明確診斷又具有猝死高風(fēng)險的病人，比如說冠心病，擴(kuò)張性心臟病，梗死性心臟病，或者心律失常性心臟病，以及其他的長QT綜合征，Brugada綜合征的這樣的病人來說推薦植入ICD,就是植入心臟復(fù)律除顫器。對于反射性暈厥的治療，目前的指南上推薦，對所有患者進(jìn)行健康教育，做一些解釋的工作，告訴病人暈厥是一個良性的暈厥。對有前驅(qū)癥狀的患者建議采取防護(hù)措施防止摔倒，也可以做一些物理的反壓訓(xùn)練。第三個方面就是以心臟抑制為主的患者應(yīng)考慮安裝心臟起搏器。頻繁發(fā)作的反射性暈厥、年齡＞40歲，監(jiān)測過程中記錄到自發(fā)性心臟抑制反應(yīng)，此類患者應(yīng)考慮安裝心臟起搏器，對改變生活方式無效的VVS患者推薦使用米多君。下面的治療方法是傾斜訓(xùn)練，傾斜訓(xùn)練對患者是有效的，但長期獲益依賴于患者的依從性，有的患者對這種訓(xùn)練的依從性比較差，對于傾斜誘導(dǎo)的心臟抑制發(fā)應(yīng)，伴頻繁復(fù)發(fā)的難以預(yù)料的暈厥及年齡＞40歲，其他治療失敗的患者、建議行心臟起搏治療，對于未記錄到心臟抑制性反射的患者不建議安裝心臟起搏器，另外反射性暈厥來說不推薦使用B腎上腺素阻滯藥物，這是與以往的治療是不一樣的，以往反射性暈厥治療的藥物是B腎上腺素阻滯的，但是現(xiàn)在不管是臨床試驗(yàn)還是臨床的指南都是不推薦使用B腎上腺素阻滯劑來治療反射性暈厥的。血管迷走神經(jīng)性暈厥治療歸納起來，盡量避免誘發(fā)因素，第二是物理抗壓力訓(xùn)練或傾斜訓(xùn)練，做肢體肌肉的等長收縮，另外藥物治療可以用米多君，心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率＞5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或意外、年齡＞40歲，應(yīng)植入起搏器。對直立性低血壓的治療，現(xiàn)代指南的推薦意見，第一個是保持充分的水和足夠的鹽攝取，既保持充足的血容量，在沒有高血壓的患者是這樣，若有高血壓的患者這一治療不推薦，第二個是如需輔助治療，應(yīng)給以米多君，第三個如需輔助治療應(yīng)給予激素治療，第四個就是采取物理訓(xùn)練的方法，也可以帶腹帶或彈力襪以減少靜脈淤滯，另外采取腳高位睡姿（＞10o）以增加液體的回流。心律失常性暈厥治療的推薦意見，針對造成暈厥的心率失常進(jìn)行治療，首先對心律失常起搏器治療，如果竇性停搏的患者癥狀和心電圖相關(guān)，發(fā)生癥狀的時候抓到了心臟驟停的心電圖，這樣的情況可以安起搏器。另外暈厥并且校正竇房結(jié)恢復(fù)時間異常的竇房結(jié)疾病應(yīng)該安裝起搏器。對于有暈厥并且伴有無癥狀的心臟停搏大于3秒的，除外的是運(yùn)動員睡眠或者藥物的影響，這樣的竇房結(jié)亦應(yīng)該用起搏器治療。對于暈厥伴莫氏II度II型、或完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行起搏治療，束支傳導(dǎo)阻滯并且電生理檢查陽性的暈厥患者應(yīng)行起搏治療。對不明原因的暈厥且有束支傳導(dǎo)阻滯的患者考慮起搏治療，這是作為IIa類的推薦，對不明原因的暈厥且有無癥狀持續(xù)性竇性心動過緩的患者應(yīng)用起搏器的推薦意見是IIb,不太推薦用起搏治療。對不明原因的暈厥但沒有任何傳導(dǎo)異常證據(jù)的患者不建議起搏治療，這三類不推薦起搏治療。對于快速心律失常做導(dǎo)管消融的治療，對癥狀與心律失常相關(guān)的且無器質(zhì)性心臟病的患者推薦首先做導(dǎo)管消融（房顫除外），這是一類的推薦，與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥也是推薦導(dǎo)管消融，但是作為IIb類的推薦。抗心律失常藥物治療對于室上性，室性心動過速，如果不能進(jìn)行室上消融治療或不接受室上消融的可以進(jìn)行抗心律失常的藥物治療，與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥可以做消融治療，也可以做轉(zhuǎn)負(fù)心率的治療，也可以進(jìn)行控制室率的治療，這都是藥物治療的范疇。另外就是植入性心臟復(fù)律除顫器（ICD）的病人，包括有器質(zhì)性心臟病且有室速證據(jù)的患者應(yīng)予以ICD，有心肌梗死病史且電生理可以誘發(fā)持續(xù)性單形室速的患者應(yīng)予以ICD，有室速證據(jù)且有遺傳性心肌病或有遺傳性的心律失常的患者可以考慮予以ICD，這是一個2A類的推薦。（ppt26）對不明原因的暈厥和心臟性猝死高?；颊甙惭bICD的指征，這個表做了一個歸納，對缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰的患者，根據(jù)目前的指南應(yīng)該進(jìn)行ICD的治療，最好是CHD治療。對于非缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的指南也是推薦ICD治療，當(dāng)然最好的也是CHD，對于高危肥厚型心肌病，高危右室心肌病，還有自發(fā)性1型心電圖改變的Brugada綜合征患者應(yīng)該考慮安裝ICD，長QT綜合征有高危因素應(yīng)該考慮P阻滯劑和安裝ICD聯(lián)合治療，這都是2級的推薦。缺血性心肌病但LVEF無嚴(yán)重下降或心衰，程序電刺激陰性時植入ICD的級別是IIb，非缺血性心肌病也是一樣的，LVEF無嚴(yán)重下降或心衰，他的推薦指數(shù)都是IIb。缺血和非缺血性心肌病的治療，首先急性或慢性冠心病且左室射血分?jǐn)?shù)受損的患者的死亡風(fēng)險增加，必須進(jìn)行缺血評價，如果符合指證應(yīng)行再血管化治療。再血管化治療后還必須進(jìn)行心律失常評價，包括心室刺激在內(nèi)的電生理檢查，因?yàn)樵傺芑委煵⒉荒芨纳瓢l(fā)生惡性室性心律失常的病理基礎(chǔ)，比如陳列性心肌梗死的患者，對于心衰患者如果符合目前指南中ICD植入指征，無論暈厥發(fā)生機(jī)制如何均應(yīng)安裝ICD,包括缺血性或擴(kuò)張性心肌病左室射血分?jǐn)?shù)減低（LVEF＜30%到40%，NYHANII級都應(yīng)該安裝ICD。對于肥厚型心肌病，暈厥是肥厚型心肌病發(fā)生心臟性猝死的一個主要危險因素，特別是近期發(fā)生過暈厥（＜6月），其相對風(fēng)險是很高的，相對來說＞5倍，相反的，年齡較大（＞40歲）且為遠(yuǎn)期暈厥史（大于5年）的患者相對來講發(fā)生猝死的風(fēng)險比較低，或者是說有肥厚性心肌病，發(fā)生典型血管迷走性暈厥的患者發(fā)生心臟猝死的風(fēng)險也比較低。肥厚性心肌病發(fā)生暈厥有很多原因，第一個就是自限性室性心動過速可以造成暈厥，室上性心動過速，嚴(yán)重流出道梗阻，心動過緩，運(yùn)動時血壓不能相應(yīng)升高，或者反射性暈厥，都是造成暈厥的原因，但他們的危險分層是不一樣的。致心律失常性心肌病。大約有三分之一的致心律失常性右室心肌病（ARVC）發(fā)生暈厥，青年、廣泛右室功能異常、累及左室、多形性室速、晚電位、￡波以及家族性心臟猝死史，都是高危的病人，應(yīng)該植入ICD。原發(fā)性心電疾病，一般來說暈厥被看做是遺傳性心率失常的不良預(yù)兆，是猝死的一個危險因素。在沒有其它原因可以解釋或者不能除外暈厥是由室性心動過速引起時，這樣的病人應(yīng)該安裝ICD。隨著汽車進(jìn)入家庭，對暈厥患者的駕車問題也提到日程上來。歐洲的指南提出來一個建議，對于心率失常的患者不同的就是私人駕駛和職業(yè)駕駛，他的推薦意見是不一樣的，比如說心律失常藥物治療成功以后，就可以私人駕車。如果是職業(yè)駕車的患者，治療好以后也可以駕車，對于起搏器植入術(shù)后私人駕駛一周以后就可以。如果是職業(yè)的駕駛員，就要評估起搏器正常以后能夠駕駛。做了消融術(shù)以后如果是私人駕駛，成功以后也可以開車了