兒童能力評估工具

學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考兒童能力評估量表〔PEDI拍迪〕性別男□性別男□女□民族 年月 日評價日期出生日期實際年齡診斷〔如有〕ICD-9號最初診斷修正診斷被評估兒童的信息兒童現(xiàn)狀□住院 □住在家里急診 □居住于托養(yǎng)機構(gòu)康復(fù)其他〔具體說明〕 學(xué)?；蚱渌麢C構(gòu) 年級 1.0版 StephenM.Haley記分表照顧者〔父母或其他監(jiān)護人〕的信息性別男口女口與兒童的關(guān)系 工作種類〔具體〕 文化程度 評價人職位 工作單位 關(guān)于評估由介紹評估的原因注： 一般性指南：以下是記分指南，所有項目的具體描述，請參考手冊中各單項記分標(biāo)準(zhǔn)第一部分第二部分第三部分功能性活動：共197項，包括照顧者的協(xié)助：共20項所需要的改動：共20項-日?；顒印⑽鳀|能力、交5=獨立完成N=不必改動流能力4=需要指導(dǎo)C=以患兒為主的改動〔非特異0=不能或在多種情況下受限3=少量協(xié)助性〕1=在多數(shù)情況下能做或已2=中等協(xié)助區(qū)=康復(fù)器具掌握該能力，其能力已超出1=大量協(xié)助￡=大量改動本級水平0=完全協(xié)助

第一部分：功能性活動日?；顒?請逐項檢查并在適當(dāng)處劃上J0=不能1=能項目評分備注01A事物的質(zhì)地1、進食稀爛/混合食物/擠壓過的食物2、進食碾磨過/半流質(zhì)的食物3、進食切碎的食物/塊狀/條狀的食物食物不會漏出4、進食各種質(zhì)地的食物一般成人食物，不會漏B使用餐具5、用手指進食例如拿餅干吃6、用湯匙取食物并拿至口7、靈活使用湯匙8、使用筷子9、熟練地使用筷子C使用炊具10、抓住奶瓶或噴口瓶〔蓋杯〕11、抓住杯子飲水，但杯子可能傾斜12、用雙手安全地拿起杯子13、用一只手安全地拿起杯子14、從水壺或飲料紙盒向外倒水或飲料D刷牙15、弓長開嘴配合刷牙16、抓住牙刷，準(zhǔn)備刷牙17、刷牙，但刷得不徹底18、刷得干凈，徹底幫助者準(zhǔn)備好牙膏19、向牙刷擠牙膏，準(zhǔn)備刷牙E梳頭20、固定頭部，讓別人替他梳頭21、把梳子拿至頭發(fā)22、梳頭23、梳理纏結(jié)的頭發(fā)F擦鼻子24、允許他人給擦鼻子25、向拿好的紙巾內(nèi)擤出鼻涕26、被提醒時能用紙巾擦鼻子27、自己要求擦鼻子28、可以自己擤鼻涕和擦鼻子G洗手29、伸出手允許他人幫助洗手30、雙手互搓洗手31、打開、欣賞水喉、用肥皂32、洗凈雙手

33、擦干雙手不包括擰毛巾H洗臉/洗澡34、試圖清洗身體35、洗身體，但不包括洗臉36、用肥皂〔和洗澡巾，如果用的話〕37、將身體擦干38、洗臉并將臉擦干不包括擰毛巾I穿套頭衫或前開衫39、幫助，例如將手伸進袖管40、脫T恤，上衣或毛衣，不包括系扣子41、穿T恤，上衣或毛衣，不包括解扣子42、穿/脫前開衫，不包括系扣子43、穿/脫前開衫，包括系扣子J系扣子44、試圖協(xié)助系扣子45、拉開、合上拉鏈，不包括插上或取下拉鏈扣46、搭上搭扣，解開搭扣47、系紐扣，解開紐扣48、開、合拉鏈，插上和取下拉鏈扣K褲子49、協(xié)助穿褲子，如將腿伸進褲管50、脫彈力褲腰的褲子51、穿彈力褲腰的褲子52、脫褲子，包括解褲子扣不包括皮帶、吊帶等的扣53、穿褲子，包括系褲子扣不包括皮帶、吊帶等的扣L鞋/襪54、脫襪子，松開鞋口55、穿上松開鞋口的鞋56、穿上襪子57、穿上鞋，鞋與腳匹配正確，使用搭扣鞋帶58、系鞋帶M如廁活動〔衣服、大小便管理、擦屁股〕59、協(xié)助推拉褲腰60、便后試圖自己揩抹61、使用坐便器、取手紙及沖洗廁所62、便前便后整理衣服63、大便后自己擦凈N小便64、尿濕后懂得表示65、需小便時有時會表示〔白天〕66、需小便時總能表示去廁所67、需小便時自己去廁所〔白天〕68、日夜均能保持干爽

O大便69、需要更換時有所表示70、需大便時有時會表示〔白天〕71、需大便時總能表示去廁所〔白天〕72、能區(qū)別是大便還是小便73、沒有大便意外日?；顒?分?jǐn)?shù)總計請確保答復(fù)了所有問題評語：移動能力 請逐項檢查并在適當(dāng)處劃上J0=不能1=能項目評分備注01A如廁位置轉(zhuǎn)移1、在器具或照顧者的幫助下能坐2、獨立坐在廁所或便椅上3、起、坐較低位置的坐便器或便盆4、起、坐成人用坐便器可用手支撐5、不用上肢支撐，起坐坐便器B椅子/輪椅位置轉(zhuǎn)移6、在器具或照顧者的幫助下坐7、獨立坐椅子或凳子8、從較矮的椅子或家具上起、坐9、在成人用的椅子或輪椅上爬上、坐下可用手支撐10、從椅子上起、坐，不用上肢支撐C上下車11、車內(nèi)活動，在車座上移動，從車座下來再坐上去12、在叫囂的幫助下或指令下上下車13、不需要幫助或指令上下車14、使用安全帶或座椅固定位置15、上下車、開關(guān)車門D床上活動/位置轉(zhuǎn)移16、在床上坐起來17、坐到床邊，再從坐位在床邊躺下18、自己上下床19、自己上下床，不需上肢故意支撐E浴盆位置轉(zhuǎn)移20、在照顧者或器具的協(xié)助下坐在浴盆內(nèi)21、獨立坐在浴盆內(nèi)22、在浴盆內(nèi)移動可”手23、在浴盆內(nèi)站起來，坐下可”手

24、進/出成人用浴盆F室內(nèi)活動方法25、地板上翻滾、爬行、蠕動26、扶著他人、墻壁、家具、助具行走27、獨立行走G室內(nèi)活動：距離/速度28、室內(nèi)活動，但有困難〔跌倒或緩慢〕速度與同齡小孩比較29、室內(nèi)活動無困難30、在幾個房間之間活動，但有困難〔跌倒或緩慢〕速度與同齡小孩比較31、在幾個放假之間活動，無困難32、室內(nèi)活動100米，開關(guān)室內(nèi)、室外的門H室內(nèi)活動：拖拉/攜帶物品33、有目的的變換位置34、在地板上移動物品也可以坐在輪椅上拉玩具35、一只手?jǐn)y帶小件物品36、兩只手?jǐn)y帶較大物品37、攜帶易碎或易灑掉的物品如：端一杯水走動I戶外活動：方法38、扶著他人、物品或器具行走39、獨立行走J戶外活動：距離/速度40、移動10-15英尺〔1-5個轎車的長度〕41、移動50-100英尺〔5-10個轎車的長度〕42、移動100-150英尺〔250-350米〕43、移動350米或以上，但有困難速度與同齡小孩比較44、移動350米或以上，沒有困難K戶外活動：平面45、平坦的地面〔平坦的人行道，汽車道〕最少移動30米46、不十分平坦的地面〔凹凸不平的便道〕47、粗糙不平坦的地面〔草地，石子路〕48、上下起伏的路面或斜坡微斜〔每英尺升高1-2英寸〕49、上下路沿L上樓梯50、爬上部分樓梯〔1-11個臺階〕51、爬上整層樓梯［12-15個臺階〕52、走上部分樓梯可”手或有成人在旁53、走上整層樓梯，但比較困難〔相對年齡而言較慢〕可用副手或有成人在旁，速度與同齡小孩比較54、走上整層樓梯無困難M下樓梯55、爬下部分樓梯〔1-11個臺階〕56、爬下整層樓梯［12-15個臺階〕57、走下部分樓梯可”手或有成人在旁

58、走下整層樓梯，但比較困難〔相對年齡而言較慢〕可用副手或有成人在旁，速度與同齡小孩比較59、走下整層樓梯無困難可”手或有成人在旁移動能力 分?jǐn)?shù)總計請確保答復(fù)了所有問題評語：交流能力 請逐項檢查并在適當(dāng)處劃上J0=不能1=能項目評分備注01A理解詞意1、對聲音定向〔轉(zhuǎn)頭或注目〕2、對“不”有反應(yīng)，能識別自己名字或熟悉的名字3、理解10個詞意4、理解你談?wù)摰娜撕?或能見到的物體之間的關(guān)系如［這是明明的玩具］5、理解你談?wù)摰臅r間和事件的順序如［我們明天去公園］B理解復(fù)雜句子6、理解關(guān)于熟悉的人或事的短句子7、理解描述人或事的一步指令8、理解描述物體位置的方向詞9、理解兩步指令，使用如果/然后，之前/之后，第一/第二，等把蠟筆給明明，然后請麗麗給你倒果汁10、理解兩個關(guān)于同一件事的句子，但句型不同〔如陳述句、問句〕如［我們明天去公園，你喜歡在那里玩什么？］C交流能力11、叫出物體的名稱12、用專用詞匯或手勢指示或要求他人的行為13、通過提問，搜尋信息如：媽媽怎么還不回來？14、描述一件物體或行為這個杯子大；小熊的毛是軟的15、講出自己的感覺或想法我餓了；我不喜歡你那樣做D表達性交流的復(fù)雜程度16、使用手勢表達明確的意思17、用單字表達意思18、用兩個字表達意思19、用4-5個詞組成句子爸爸開車去上班20、連接兩個或更多的想法講出一個簡單的故事狗看見狐貍，狗被嚇跑了；昨天老師生氣了，大家都害怕了E解答問題21、試圖向人表達他的問題或交流他所需的幫助先引起注意，然后會看著地板暗示你玩具掉了22、當(dāng)遇到困難而感到不快時，需要立即得到幫助得到幫助后會立即安靜下來

23、當(dāng)遇到困難而感到不快時，會尋求幫助并愿意等待一段時間24、一般情況下能比較詳細地描述他的問題或自己的感覺〔一般不會采取異常行動〕25、面對一般問題，能和成人一起想出解決方法F與成人的社交游戲26、表現(xiàn)出對他人的興趣和意識27、自覺遵守較熟悉的游戲規(guī)則28、簡單游戲，得到提示時能依次進行29、游戲中試圖模仿成人的行為30、游戲中嘗試不同的步驟，對成人的建議有反應(yīng)G與同伴交往〔相近的年齡〕31、注意到同伴的存在，可能發(fā)出聲音或有動作表示32、以簡短的對話形式與同伴交往33、與另一同伴計劃出簡單的游戲34、與較多的同伴計劃并進行合作性游戲，游戲的時間和復(fù)雜性增加最少可維持?jǐn)?shù)分鐘35、進行有規(guī)則的游戲或活動H實物游戲36、專心的擺弄玩具、實物或身體37、利用真實的物體或玩具物體進行簡單仿真游戲38、幾件物體放在一起建造其他事物39、游戲中模仿自己了解的事物〔去商店購物，去看朋友等〕40、根據(jù)想象，做較復(fù)雜的仿真游戲小熊在森林里迷路了，突然猴子帶著小兔，小貓出現(xiàn)了I自體信息41、說出自己的名字42、說出自己的姓和名43、說出家庭成員的名字和描述性信息爸爸個子高；弟弟戴帽子44、完整地說出家庭住址，假設(shè)住院說出醫(yī)院的名稱和病房號碼45、能引導(dǎo)成人幫助自己回到家或回到病房J時間概念46、對每天的吃飯時間和常規(guī)活動具備一般概念47、對一周內(nèi)熟悉的時間有一般概念48、有極簡單的時間概念49、把特定的時間與行動和事件聯(lián)系起來如，吃完飯后洗手等50、懂得看鐘表，有時間意識以保持事件的時間進程如：吃飯時間，該下課了等K家務(wù)51、在不斷引導(dǎo)和指令下，開始關(guān)心管理自己的事情52、在不斷引導(dǎo)和指令下，幫助做簡單的家務(wù)53、偶爾主動完成自己的簡單的常規(guī)事情，可能需要

一些幫助或提醒時才做得徹底54、偶爾主動做簡單的家務(wù)，可能需要體能上的幫助或提醒時才做得徹底55、經(jīng)常主動做包括幾個步驟或需做決定的家務(wù)活動，可能需要體能上的幫助L自我保護56、上下樓梯時表現(xiàn)出有適當(dāng)?shù)淖⒁饬?7、對燙和尖銳的物體有適當(dāng)?shù)淖⒁饬?8、和成人一起過馬路時，不用提示交通規(guī)則59、懂得不接受陌生人的錢、物及帶領(lǐng)60、不用成人帶領(lǐng)，安全地橫過馬路M社區(qū)內(nèi)活動61、在家里安全地玩耍，不必由成人不斷監(jiān)管62、在熟悉的戶外環(huán)境玩耍，為了安全只需間斷監(jiān)管63、遵循學(xué)校及社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)64、在熟悉的社區(qū)環(huán)境內(nèi)不用監(jiān)管進行活動及探索65、不需成人幫助在社區(qū)內(nèi)購物交往能力 分?jǐn)?shù)總計請確保答復(fù)了所有問題評語：第二、三部分：照顧者的協(xié)助程度及改動方式日?；顒?請逐項檢查，在照顧者的協(xié)助和所需改動的相應(yīng)項上劃圈

詢問進行如下活動時，需要多少幫助協(xié)助改動獨需少中大完 .無般康大立要量度量全需兒復(fù)量完指協(xié)協(xié)協(xié)協(xié)改童用改成導(dǎo)助助助助動用具動具543210NCREA、進食：進食常規(guī)食物，不包括切困難的食物如牛排、打開543210NCRE食品盒、從公用盤里取食物B、梳理：刷牙、梳頭、清理鼻子543210NCREC、洗?。合茨?、擦臉、洗手、擦手、盆浴或淋浴，不包括進543210NCRE出浴盆、準(zhǔn)備水、洗背部洗頭發(fā)D、穿/脫上衣：所有便裝，不包括背部的扣子和拉鏈，不包543210NCRE括從衣柜內(nèi)取衣物，但包括穿脫夾板及假肢E、穿/脫下衣：所有下衣，穿脫支具及假肢，不包括從衣柜543210NCRE內(nèi)取衣物F、如廁事宜：包括衣服處理、廁所設(shè)施使用和衛(wèi)生，不包括543210NCRE廁所內(nèi)轉(zhuǎn)移、步驟或意外后的清理6、大便：白天夜晚均能控制大便，意外后能清理干凈543210NCREH、小便：白天夜晚均能控制小便，意外后能清理干凈543210NCRE日?；顒涌偡忠苿幽芰.座椅/廁所轉(zhuǎn)移：兒童轉(zhuǎn)椅，成人用座椅，成人用廁所543210NCREB.交通工具：車內(nèi)移動、安全帶的適用、位置轉(zhuǎn)移、開關(guān)車門543210NCREC床上移動及轉(zhuǎn)移：上下床、在床上變換體位543210NCRED.浴盆內(nèi)移動：進出成人用浴盆543210NCREE.室內(nèi)活動：100-200米〔3-4個房間內(nèi)〕不包括開門和攜帶物品543210NCREF.戶外活動：平地250-300米〔15個轎車的長度〕注意體能〔為安全，不考慮過馬路〕543210NCREG.臺階：上下整層樓梯［12-15臺階〕543210NCRE移動能力總分交流能力A.理解能力：明白他人的要求及指令543210NCREB.表達能力：表達自體信息，讓他人了解自己的需要，包括發(fā)音清晰度543210NCREC參與解決問題：當(dāng)一般問題發(fā)生后，能向他人清楚表達問題、提出合理的解決方法、與成人協(xié)商解決方法，〔一般問題如玩具不見了、選擇穿什么衣服等〕543210NCRED.與同伴游戲：與熟悉的同伴計劃并進行合作性游戲543210NCREE.安全：日常安全事項，包括樓梯、尖銳、熱燙物體、交通543210NCRE交流能力總分兒童能力評估測量表： 檢查日期：年齡：接受訪談?wù)撸荷矸葑C號：記分小結(jié)記分構(gòu)成原始分標(biāo)準(zhǔn)分標(biāo)準(zhǔn)誤比例分標(biāo)準(zhǔn)誤FIT分*能性動

功能活照的日八著調(diào)

顧協(xié)日?；顒右苿幽芰涣髂芰θ粘；顒右苿幽芰涣髂芰?只有使用軟件程序才能獲得記錄數(shù)據(jù)表標(biāo)準(zhǔn)分 比例分功能性活動照顧著的協(xié)助