孫一奎辨治泄瀉經(jīng)驗(yàn)

孫一奎辨治泄瀉經(jīng)驗(yàn)

孫一奎是明代著名的醫(yī)生。《孫氏醫(yī)療案例》是他診斷和實(shí)踐的記載，蘊(yùn)含著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其辨治泄瀉確有獨(dú)到之處,茲結(jié)合醫(yī)案分析孫一奎辨治泄瀉的經(jīng)驗(yàn)如下。1腹瀉是一種發(fā)燒的疾病，可以分為內(nèi)外1.1益智仁收瀉加通鼻氣的方證王敬泉內(nèi)眷咳嗽有痰,腹脹腸鳴,泄瀉,里急后重,發(fā)熱,口鼻之氣如火塞。孫氏以人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、山楂、麥芽、柴胡、秦艽、青蒿、白芍藥、益智仁,與香連丸兼服。2劑,氣舒嗽減,大便結(jié)實(shí),鼻仍塞。前方加川芎,減白芍藥而安。(《三吳治驗(yàn)》51案)王氏內(nèi)有泄瀉、里急后重,外有發(fā)熱、咳嗽等外感之象,正如孫一奎引滑壽所言,里急謂腹內(nèi)急迫,后重謂肛門(mén)下墜,此皆脾胃不和,或?yàn)轱L(fēng)寒暑濕令氣所干。故治里以四君加半夏、陳皮、山楂、麥芽健脾和胃,使補(bǔ)而不滯,香連丸清熱燥濕行氣,白芍、益智仁收斂止瀉,治表以柴胡疏散邪熱,升舉清陽(yáng),青蒿清虛熱,芳香而散暑熱,秦艽清內(nèi)外之濕熱。《本草蒙筌》謂益智仁“和中氣”,治“脾胃寒邪”,“調(diào)諸氣以安三焦”,“在四君子則入脾。”劉完素曰:“以白術(shù)之甘,能入胃而除脾胃之濕,芍藥之酸澀,除胃中之濕熱,四肢困,茯苓之淡泄,能通水道走濕,此三味,泄痢須用此。”諸藥共用,補(bǔ)脾而不壅滯,透熱以祛外邪。藥后瀉止嗽減但鼻塞,里證向愈,故去白芍加川芎上行以通鼻竅。孫氏治療泄瀉初起兼有表證者,在健脾除濕基礎(chǔ)上,逆其病勢(shì),透熱外出,使邪氣不能由表陷里。1.2和四君子湯、麻黃、養(yǎng)胃湯合歸養(yǎng)源臧七房二老夫人68歲,長(zhǎng)素20余年,痢后飲食不節(jié)以致大便滑泄不固,飲水即泄,胸膈痞悶,語(yǔ)言無(wú)力,伴口舌干燥生瘡,咽痛。脈兩關(guān)滑大,尺寸俱弱。孫氏用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、葛根、白芍藥、黃連、桔梗、陳皮、麥芽、烏梅,連服2劑,尺寸之脈稍起,飲食亦得停腹,始有生氣。仍以前方加白扁豆、神曲,打糊為丸,調(diào)理而安。(《三吳治驗(yàn)》56案)臧氏飲食不節(jié)而致胸膈痞悶、口舌干燥生瘡、咽痛、關(guān)脈滑大,似有余之證。孫氏診后認(rèn)為其長(zhǎng)素20余年,又當(dāng)痢后,實(shí)非有余之證,乃元?dú)獯筇摱鵁?虛火所致,法當(dāng)補(bǔ)益元?dú)?升清降濁。方用四君子湯益氣健脾,加葛根、白芍藥、黃連清虛熱,止燥渴為君,桔梗輔佐葛根升提清氣為臣,陳皮、麥芽降其濁氣,消胸膈痞悶為佐,配四君子湯則補(bǔ)而不滯,烏梅澀腸止瀉為使。孫氏用黃連與白芍配伍,既能止泄利,又能清熱,在《新都治驗(yàn)》147案陳氏婦泄瀉亦用此法。王好古謂黃連“除脾胃中濕熱”,治“郁熱在中焦……心下痞滿必用藥也”,亦能“瀉心經(jīng)之火”、“療口瘡”。諸藥合用,陽(yáng)氣得升,里熱亦清。藥后泄減,脈象和緩,加白扁豆、神曲,健脾化濕而愈。2腹瀉屬于寒，應(yīng)與脾腎相適應(yīng)2.1治瀉溫補(bǔ)升提吳仲峰為人多憂思,因過(guò)服寒涼,致傷脾胃,自春至秋,脾泄不愈,日夜十二三行。時(shí)值仲秋初二日,其脈六部皆沉微,而左尤甚,隱隱如珠絲之細(xì)。面色黃白帶青,兩頤與四肢浮腫,小便不能獨(dú)利,必與大便并行,腸鳴,四肢冷,口渴,飲食大減,口唇齦肉皆白。治以人參10g,白術(shù)15g,黃芪6g,茯苓、益智仁、蒼術(shù)、澤瀉各3g,附子1.5g,炮姜、炙甘草、升麻、防風(fēng)各1.5g,連服8劑,諸癥悉減。囑其戒生冷、憂思,庶服藥有效。(《三吳治驗(yàn)》70案)脾主四肢,清冷為陽(yáng)氣不充。兩頤乃腎經(jīng)部位,浮腫說(shuō)明腎氣不足。脈沉微與面色黃腫,皆屬于濕。諸濕腫滿,皆屬脾土。此由脾胃虛寒不運(yùn)積濕而然。大便日夜十二三行,病勢(shì)甚危,但形癥相符,色脈相應(yīng),又能受補(bǔ),法當(dāng)溫補(bǔ)升提。孫一奎合李東垣的升陽(yáng)益胃湯、升陽(yáng)除濕湯與益胃湯加減,以人參、白術(shù)、黃芪、炙甘草甘溫益氣,茯苓、澤瀉淡滲水濕,升麻、防風(fēng)、蒼術(shù)之類風(fēng)藥勝濕,以助升騰之氣,附子、炮姜、益智仁溫中散寒。諸藥同用,益氣升陽(yáng),溫中化濕,輔以調(diào)理飲食與情志,諸癥自解。2.2君、四物、養(yǎng)增強(qiáng)王谷泉,大便作瀉,上身熱,耳中壅塞,頭眩暈,胸膈不寬,口渴,痰多,咳嗽,六脈俱濡弱,汗大出。此正氣大虛,或由克伐太過(guò)所致,當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為先。方用人參、白術(shù)、白芍藥酒炒各12g,柴胡、石菖蒲、陳皮各3g,炙甘草1.5g,澤瀉、茯苓各3g。2劑后神清膈寬脾健,惟汗不斂,眩暈未除。再與人參、白術(shù)、黃芪、酒炒白芍藥各6g,炙甘草1.5g,大附子1.5g,桂枝1g,澤瀉3g而愈。(《三吳治驗(yàn)》93案)脾胃氣虛,運(yùn)化失職,因而泄瀉。清陽(yáng)不升,濁陰不降,故上身熱,耳中壅塞,頭眩暈,胸膈不寬,口渴。氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán),故汗大出。脈濡弱為氣虛之象。孫氏治以四君子湯加白芍藥補(bǔ)脾益氣,柴胡、菖蒲升清氣開(kāi)竅,柴胡亦可除身熱,陳皮、澤瀉配四君子湯則補(bǔ)而不滯。《本草蒙筌》謂白芍藥入手足太陰經(jīng),“能補(bǔ)能收……固腠理,止瀉痢……得炙甘草為輔佐……與白術(shù)同用補(bǔ)脾,與參芪同用益氣。”諸藥配伍,益氣升清,補(bǔ)而不滯。二診惟汗不斂,眩暈未除,尚見(jiàn)氣虛營(yíng)陰不守,故加黃芪益氣固表,少加桂枝,與白芍相伍調(diào)和營(yíng)衛(wèi),少加附子,增強(qiáng)補(bǔ)氣之力,如王綸所言“四君、四物,皆平和寬緩之劑,須得附子健悍之劑行之,方能成功。”孫氏治療氣虛泄瀉,多以補(bǔ)脾益氣為主。2.3養(yǎng)溫養(yǎng)源以養(yǎng)肝利水何洗心每飲食不適,必作脹瀉,理脾之劑,歷試不瘳,脈左三部皆濡弱,右寸亦然,關(guān)滑尺沉微。此下元虛寒所致,法當(dāng)溫補(bǔ)。以補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子各6g,山茱萸、人參、山藥各3g,茯苓、澤瀉各2.5g,肉豆蔻0.5g,數(shù)劑而愈。(《新都治驗(yàn)》106案)腎陽(yáng)不足,脾失溫煦則運(yùn)化失常,故見(jiàn)泄瀉。脈左三部及右寸濡弱,尺沉微,乃陽(yáng)虛之候,關(guān)滑為脾虛濕盛。腎者胃之關(guān),腎虛則下焦不約,故前醫(yī)理脾不效。孫一奎則以溫補(bǔ)下元為法,方用壯原湯(人參、茯苓、白術(shù)、干姜、肉桂、附子、補(bǔ)骨脂、陳皮、砂仁)加減,以補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子、山茱萸溫腎陽(yáng),人參、山藥補(bǔ)脾腎,茯苓、澤瀉利水濕,佐肉豆蔻暖脾胃,固大腸。全方辛溫大熱,補(bǔ)火生土,溫腎壯原。2.4溫補(bǔ)下元,通融下元一婦大便一日五六度,惡心,飲食極難下膈,才下膈腹即不安,立時(shí)欲瀉,必盡瀉出乃止。兼咳嗽,痰中有紅,肌肉消瘦,下午發(fā)熱。熱將發(fā)時(shí),四肢先麻,兩足膝皆戰(zhàn)搖。兩寸關(guān)脈滑數(shù),兩尺沉細(xì)。用山茱萸、菟絲子、人參、補(bǔ)骨脂、杜仲、山藥、茯苓、澤瀉、肉桂、砂仁,服下甚安。4劑后,下體不戰(zhàn)搖,食后尚有腹中微疼,即欲登廁。前方減去山茱萸,加白術(shù)、肉豆蔻、木香,8劑而愈。(《新都治驗(yàn)》55案)食積痰飲聚于中焦,郁而化熱,故見(jiàn)脈數(shù),午后發(fā)熱。下元不足,脾腎陽(yáng)虛,則食入即泄,日五六度,兩尺沉細(xì),下肢戰(zhàn)搖。此證本虛標(biāo)實(shí),法當(dāng)溫補(bǔ)下元,化痰消積。消食積化痰飲當(dāng)以溫藥治之,故孫一奎不因熱象而輕用寒涼。方用壯原湯加減,佐砂仁醒脾消積,以固護(hù)下元為主。二診下元既固,減去山茱萸,加肉豆蔻、白術(shù)、木香以增強(qiáng)健脾消積、溫中止瀉之力。《本草蒙筌》言肉豆蔻“理脾胃虛冷,不消宿食者能溫。”諸藥合用,溫腎暖脾,使痰積得以溫化。《孫氏醫(yī)案》有4則以溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)火生土法治療泄瀉的醫(yī)案,《三吳治驗(yàn)》78案“姚惠齋夜多泄瀉”與《新都治驗(yàn)》106案“何洗心虛寒腎瀉”為前醫(yī)理脾不效,孫一奎溫補(bǔ)下元而愈,《三吳治驗(yàn)》55案“張懷赤公早晨泄瀉下元虛寒”與《新都治驗(yàn)》55案“一婦咳嗽痰中有紅”為孫氏首診。綜觀上述4案以食后即泄,或夜間泄瀉,脈象沉微為主證,孫一奎多以壯原湯加減,首選人參、補(bǔ)骨脂、肉桂、杜仲,或加菟絲子、山茱萸補(bǔ)益肝腎,或加升麻、防風(fēng)升舉清陽(yáng),或加茯苓、澤瀉利水滲濕,或加肉豆蔻溫中止瀉。3瀉之理,即所見(jiàn)之氣,皆因之濕,治濕瀉之法屠學(xué)恒先生乃眷,因產(chǎn)后欠補(bǔ)養(yǎng),精神疲困,脾胃亦弱,時(shí)腹痛,腹瀉,脈兩手皆濡軟無(wú)力,以六君子湯加藿香、砂仁、香附、蒼術(shù)、澤瀉,調(diào)理而安。(《三吳治驗(yàn)》62案)產(chǎn)后多虛,脾虛濕盛而作泄瀉。孫一奎認(rèn)為泄瀉初起多因于濕,治濕瀉之法,宜燥脾利水。方用藿香芳化濕濁,白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、陳皮燥濕健脾,澤瀉、茯苓利水滲濕,人參、甘草益氣健脾,香附為血中氣藥,婦科要藥,產(chǎn)后更宜。《本草蒙筌》言香附為“諸血?dú)夥街兴赜谜咭?快氣開(kāi)郁,逐瘀調(diào)經(jīng)”,使“宿食可消,泄瀉能固”。此方健脾化濕,淡滲利水,又與產(chǎn)后相宜,選藥平和而全面。4停滯、腹瀉、陳致新4.1茯苓、小丁、酒糊、黑雞冠花、胡溫巽橋子?jì)D發(fā)熱惡心,小腹痛,怒后傷食,左腳酸。因前醫(yī)作疫瘧誤治,變?yōu)闇?里急后重,泄瀉日行30余次,發(fā)熱,嘔噦益加,粒米不能進(jìn)。前醫(yī)認(rèn)為身熱脈大,而又噤口,犯逆證不治。孫氏診其脈兩手皆滑大,尺部尤搏指。與當(dāng)歸龍薈丸4.5g服下,下稠積半盆,痛減大半,能食少許,但胸膈飽悶不知餓。乃予紅六神丸,服后膈舒小腹軟,但兩胯痛,小腹冷。用熱磚慰之,子戶中白物綿綿下,小水短澀。改用五苓散加白芷、小茴香、白雞冠花、柴胡。夜間腹痛,急以五靈脂醋炒為末,酒糊為丸1g,白湯送下。次日,精神清健,飲食大進(jìn),小水通利。而獨(dú)白物仍下,再用香附炒黑存性、枯礬各30g,面糊為丸,每空心益母草煎湯送下0.6g,不終劑而愈。(《三吳治驗(yàn)》46案)溫氏初有外感之象,前醫(yī)不識(shí)內(nèi)有食滯而誤治,積滯不除,胃不受納,故嘔噦不能進(jìn)食,脾不升清,故泄瀉無(wú)度。溫氏脈滑大,尺部尤搏指,與發(fā)熱之癥相符,為宿食積滯蘊(yùn)于下焦,郁而化熱。劉完素謂“里急后重,脈大而洪實(shí),為里熱而甚蔽,是有物結(jié)墜也。”在下者,引而竭之。當(dāng)歸龍薈丸通常用于瀉肝火、通便結(jié),孫氏通因通用,以其攻下積熱,治療泄瀉。紅六神丸組成不明,在《孫氏醫(yī)案》共有3次用之,據(jù)用藥前后的證候分析當(dāng)有消食化積的功效。白帶漸多,小便短澀為下焦有寒濕,治以五苓散加白芷、小茴香、白雞冠花、柴胡,利濕止帶溫經(jīng)?！侗静菥V目》言雞冠花主治“赤白帶下,分赤白用?！薄夺t(yī)學(xué)啟源》謂柴胡乃“少陽(yáng)、厥陰引經(jīng)藥也,婦人產(chǎn)前產(chǎn)后必用之藥。”患者夜間滿腹作疼,孫氏予醋炒五靈脂,酒糊為丸活血止痛。小水通利后白帶仍下,予香附炒黑、枯礬、益母草燥濕止帶、活血祛瘀而愈。此案中孫氏運(yùn)用寒下法攻逐下焦郁熱食積,后予消導(dǎo)之劑調(diào)理,急則活血止痛,緩則祛濕止帶。4.2下稠積半桶,脹痛隨造林時(shí),張拉定已完《三吳治驗(yàn)》第32條吳九宜晨起腹痛泄瀉半年,大便色青,腹脹。前醫(yī)皆作脾腎泄之虛證治,均不效。脈惟兩關(guān)沉滑,尺寸俱無(wú)。以丹溪保和丸0.5g,加備急丸3粒服之,下稠積半桶,脹痛隨愈。次日六脈齊見(jiàn),再以東垣木香化滯湯,調(diào)理而安。(《三吳治驗(yàn)》34案)孫一奎認(rèn)為久瀉多是積,引《本事方》言“治痼冷在腸胃間,頻年腹痛泄瀉,休作無(wú)時(shí),服諸熱藥不效,宜先取去積滯,然后調(diào)治,不可畏藥以養(yǎng)病也?！贝税笇僦薪故撤e痰泄,積膠于中,故尺寸脈隱伏不見(jiàn),大便色青為寒象,法當(dāng)溫下寒積?！秾O氏醫(yī)案》共2次使用備急丸,均配伍保和丸,可見(jiàn)孫一奎攻下積滯亦顧護(hù)脾胃。此溫下之法,亦為今人所倡導(dǎo)。4.3孫氏《清正香丸》陳春野孝廉二令愛(ài),患丁奚疳痢,四肢浮腫,以布袋丸與大安丸同服,則大瀉,用參苓白術(shù)散加澤瀉、山楂、麥芽,瀉亦不止。神氣大弱,谷粒不入口,小水不利,大便一日仍三五次,改以參苓白術(shù)散,加肉豆蔻與服,瀉稍止,食粥一盞。下午因食紅棗數(shù)枚,夜分痰忽起,其勢(shì)甚危,急與蘇合丸,服之而愈。再以參苓白術(shù)散,加石菖蒲、藿香、炮姜、肉豆蔻,調(diào)理全安。(《三吳治驗(yàn)》53案)孫氏認(rèn)為小兒疳癥因其嗜食肥甘,成積生蟲(chóng),損傷脾胃,脾胃虛則停積,或?yàn)a或痢。“癥雖多種,源一而殊派也。而治總在脾胃為重”?！熬貌槔涫蒺帷?冷者虛中之冷,積者虛中之積,“治冷不可峻溫驟補(bǔ),治積不可用霸峻取”?；純荷駳馍谐?虛實(shí)夾雜,孫氏尊錢(qián)乙治疳之法予布袋丸驅(qū)蟲(chóng)消疳,大安丸扶胃消積,得瀉后“急以和胃之藥,扶虛救里”,選用消積、疏利之劑,予參苓白術(shù)散加澤瀉健脾祛濕,山楂、麥芽消食化積。虛生寒積,瀉仍不止,孫氏認(rèn)為積滯未除,仿銅壁山人用集圣丸之加減法,撤去消食藥,加肉豆蔻溫化食積,即見(jiàn)成效?！侗静萜穮R精要》云肉豆蔻能“溫中治積冷……消食止泄?！被純汉笠蛑袧M食甘,復(fù)生痰積,病勢(shì)甚危,孫氏急予蘇合香丸化濕開(kāi)竅。續(xù)用參苓白術(shù)散健脾祛濕,加石菖蒲、藿香芳香化濕,炮姜、肉豆蔻溫中消積止瀉。孫一奎引銅壁山人言“凡治疳,不必細(xì)分五疳,但虛則補(bǔ)之,熱則清之,冷則溫之,吐則治吐,利則治利,積則治積,蟲(chóng)則治蟲(chóng)?！睂O氏治療疳積泄瀉,隨虛實(shí)變化而用攻下、消導(dǎo)、溫中、健脾諸法,善師古人之心,明證不執(zhí)方。5腹瀉是一種異常的法律5.1辨證不常以和胃臧位宇丈女16歲,初產(chǎn)后偶感風(fēng)邪,繼食面餅。時(shí)師不察,竟以參術(shù)投之,即大熱譫語(yǔ),口渴,汗出如洗,氣喘泄瀉,瀉皆黃水無(wú)糞,一日夜不計(jì)遍數(shù),小水短少,飲食不進(jìn),癥甚危惡。時(shí)當(dāng)六月初旬,女科見(jiàn)熱不除,乃投黃芩、芍藥、黃連寒涼之劑,諸癥更甚。又以參術(shù)重劑、肉豆蔻、干姜等止瀉。一日計(jì)用人參二兩四錢(qián),瀉益頻,熱益劇,喘汗轉(zhuǎn)加,譫語(yǔ)不徹口。諸醫(yī)縛手辭謝。孫氏診其脈亂而無(wú)緒,七八至,獨(dú)關(guān)脈堅(jiān)硬。用益元散18g,山楂10g,紅曲、澤蘭各5g,香附5g,橘紅、半夏曲、茯苓,三棱1.5g,水煎飲之,飲下即稍睡,譫語(yǔ)竟止。連進(jìn)2劑,其晚大便減半,次日仍用前劑飲之,其夜熱大減,大便只二次,已有黃糞。惡露略行黑血數(shù)枚。第三日脈始有緒,神亦收斂,進(jìn)粥一盞,大有生意。前方減去京三棱、紅曲,加白扁豆。其夜大便一次,所下皆黑糞。從此熱盡退,大便亦實(shí)。改用四君子湯加益元散、青蒿、香附、白扁豆、酒炒白芍藥、炮姜調(diào)理而平。(《三吳治驗(yàn)》135案)前醫(yī)不查食積、瘀血,妄用溫補(bǔ),瘀血、食積、暑邪、藥邪相互膠結(jié),以致脾運(yùn)無(wú)權(quán),泄瀉無(wú)度。蓄血如見(jiàn)鬼,故譫語(yǔ)不止。孫氏認(rèn)為不常之癥,須用不常之藥,劑憑癥發(fā),難拘常套?？识”悴焕?當(dāng)先利其小便,用益元散為君解暑清熱,利小水實(shí)大便,山楂為臣消食積,紅曲、澤蘭化瘀血、安魂,香附理氣,消飲食積聚,共為佐,橘紅、半夏曲、茯苓為使統(tǒng)理脾氣,三棱破血行氣消積。全方融解暑、消積、化瘀、理脾于一爐,不拘常劑。患者飲下即稍睡為陰陽(yáng)合和。惡露行后,減去三棱、紅曲,防破血太過(guò),加白扁豆化濕止瀉。終以四君子湯加白芍藥補(bǔ)脾益氣,益元散、白扁豆、青蒿解暑化濕,清余熱,香附、炮姜溫化積滯,調(diào)理而安。5.2克氏的吐除膠痰以和味酸李古愚先生,每食后即大便,腹稍脹,胸膈飽悶。醫(yī)與參術(shù)則痞悶愈甚,小水清而長(zhǎng)。脈左寸澀,右寸滑,按之如黃豆大,且鼓指,關(guān)尺之脈皆弦小,左尺脈迢迢有神氣。孫氏據(jù)脈診為積痰郁滯于肺莫能出,以