入院記錄-課件

入院記錄書寫規(guī)范入院記錄書寫規(guī)范

入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求

入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括：

入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書寫格式及要求（一）一般項(xiàng)目

姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系發(fā)病季節(jié)（一）一般項(xiàng)目姓名出生地（二）病史1、主訴。（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個(gè)漢字為宜。主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（二）病史1、主訴。（2）一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2月”。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天”等。（2）一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒有癥狀和體2、現(xiàn)病史。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：入院記錄-課件（1）發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急，前驅(qū)癥狀，可能的病因或誘因。（2）主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。入院記錄-課件（4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。（6）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。入院記錄-課件（7）發(fā)病以來的一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)一般情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，此處不再重復(fù)記錄。入院記錄-課件（8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。（9）患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。（10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷。入院記錄-課件3、既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。要按時(shí)間先后書寫，其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。3、既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別（3）有無預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。入院記錄-課件4、系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜汗史等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。（3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、吞咽困難、反酸、燒心、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。4、系統(tǒng)回顧（1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、（5）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性格改變、有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史等。（7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動(dòng)異常史等。（5）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑5、個(gè)人史（1）記錄出生、居留的地點(diǎn)和時(shí)間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。（2）起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。（3）職業(yè)、工種、勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。如有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。（4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。5、個(gè)人史（1）記錄出生、居留的地點(diǎn)和時(shí)間，應(yīng)注意疫源地和地6、婚姻史。記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚，是否離異。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。7、月經(jīng)及生育史記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。即：1－0－0－1。并記錄計(jì)劃生育措施。月經(jīng)天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)格式如下：6、婚姻史。記錄結(jié)婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親月經(jīng)周期（天）行經(jīng)期（天）（或絕經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時(shí)間初潮年齡月經(jīng)周期（天）行經(jīng)期（天）（或絕經(jīng)年齡）末次月經(jīng)時(shí)間初潮年齡178、家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時(shí)間。入院記錄-課件

（三）體格檢查1、生命體征。體溫（T）℃脈率（P）次/min呼吸頻率（R）次/min血壓（Bp）/mmHg2、一般情況。中醫(yī)銨望、聞、問、切描述。發(fā)育、營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)師查體。（三）體格檢查3、皮膚及粘膜。顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性、有無脫水、多汗、水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、瘺管、肝掌、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。4、淋巴結(jié)。全身或局部淺表淋巴結(jié)情況，如腫大應(yīng)記錄部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性等。入院記錄-課件5．頭部及其器官。（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、有無潰瘍），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。（3）耳：耳廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓痛。5．頭部及其器官。（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。（5）口：口唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）氣味，牙（齲齒、缺齒），牙齦（紅腫、出血、溢膿、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），軟腭及懸雍垂（位置、運(yùn)動(dòng)）喉（發(fā)音情況）。入院記錄-課件6、頸部。頸兩側(cè)是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。7、胸部。（1）胸廓（對稱、畸形），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)。乳房發(fā)育情況有無腫塊。6、頸部。頸兩側(cè)是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動(dòng)脈（2）肺臟。望診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對比）肋間隙增寬或變窄。

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肝濁音界、肺下界、肺底緣移動(dòng)范圍。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)。入院記錄-課件（3）心臟。望診：有無心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)（位置、范圍、強(qiáng)度）。觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。叩診：心臟左、右相對濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離（cm）。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）

ⅡⅢⅣⅤ

聽診：心率，心律是否整齊，心音強(qiáng)度，有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），P2與A2的比較和心包摩擦音。（3）心臟。8、血管檢查。有無周圍血管征（毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈）。9、腹部。查體順序按照望、聽、叩、觸實(shí)施。（1）望診：腹平、膨隆、凹陷，呼吸運(yùn)動(dòng)，臍心疝，靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動(dòng)波。

入院記錄-課件（2）觸診：腹壁：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測量腹圍。肝臟：大?。y量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之距離，以厘米表示），質(zhì)地（柔軟、中等、堅(jiān)硬），邊緣鈍或銳、有無壓痛和結(jié)節(jié)。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，（以左肋緣下多少厘米表示）硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度，移動(dòng)度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛。（2）觸診：（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動(dòng)性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。10、肛門及外生殖器。有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生殖器（根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查）。入院記錄-課件11、脊柱及四肢。（1）脊柱：有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)有無障礙。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直）。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)。

12、神經(jīng)系統(tǒng)。兩側(cè)肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜刺激征，必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。13、?？魄闆r。詳細(xì)、全面記錄專科疾病的陽性、陰性體征，標(biāo)志性體征不得遺漏，必要時(shí)以畫圖說明。11、脊柱及四肢。（四）輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號(hào)及檢查時(shí)間。（五）摘要。簡明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果，提示基本病情，以提示診斷的根據(jù)。入