營養(yǎng)與燒傷課件

2營養(yǎng)與燒傷56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。2營養(yǎng)與燒傷2營養(yǎng)與燒傷56、死去何所道，托體同山阿。57、春秋多佳日，登高賦新詩。58、種豆南山下，草盛豆苗稀。晨興理荒穢，帶月荷鋤歸。道狹草木長，夕露沾我衣。衣沾不足惜，但使愿無違。59、相見無雜言，但道桑麻長。60、迢迢新秋夕，亭亭月將圓。營養(yǎng)與燒傷概念燒傷是由于火焰、熱汽、熱液(如沸水、鋼水)、光電(如弧光、電流)、化學(xué)物質(zhì)(如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)以及放射線等熱源作用于人體所引起的皮膚和其他組織的損傷。2營養(yǎng)與燒傷56、死去何所道，托體同山阿。2營養(yǎng)與燒傷2營養(yǎng)1營養(yǎng)與燒傷課件2營養(yǎng)與燒傷課件3營養(yǎng)與燒傷課件4營養(yǎng)與燒傷課件5營養(yǎng)與燒傷課件6營養(yǎng)與燒傷課件7臨床上又可根據(jù)燒傷面積大小分為輕度燒傷和嚴(yán)重?zé)齻?。輕度燒傷：燒傷總面積在30%以下，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕;嚴(yán)重?zé)齻好娣e超過30%臨床上又可根據(jù)燒傷面積大小分為輕度燒傷和嚴(yán)重?zé)齻?燒傷病人代謝反應(yīng)兩個階段：一個是短暫的代謝低下的代謝低潮期（休克期）(傷后1-2天內(nèi)出現(xiàn));另一個是代謝旺盛的高潮期（感染期），又分為分解代謝階段和合成代謝階段。高潮期分解代謝階段的代謝特征是基礎(chǔ)代謝率增高、產(chǎn)熱和耗氧量多、蛋白質(zhì)過度分解、體溫升高、心率加快、體重降低，這一階段可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。燒傷病人代謝反應(yīng)兩個階段：9燒傷后的代謝反應(yīng)主要是指分解代謝異常增加和代謝嚴(yán)重紊亂。包括：安靜狀態(tài)下代謝率增加；氮排出增多；體重明顯下降；對糖的不耐受性增加；脂肪的動員增加等。燒傷后的代謝反應(yīng)主要是指分解代謝異常增加和代謝嚴(yán)重紊亂。10(一)能量代謝燒傷后1-2天起，基礎(chǔ)代謝率開始明顯增加，可達(dá)到正常人1.5至2倍，6-7天達(dá)高峰，以后隨創(chuàng)面愈合或感染消退逐漸下降到基礎(chǔ)水平。代謝率的增加與燒傷面積有關(guān)系，當(dāng)燒傷面積低于50%以下時，代謝率隨燒傷面積增加而直線上升;大于50%以上代謝率隨面積增高的關(guān)系就不明顯了。(一)能量代謝11(二)蛋白質(zhì)代謝分解代謝和合成代謝的速度均加快，但分解代謝速度超過了合成速度，造成負(fù)氮平衡。原因激素的變化：皮質(zhì)醇、兒茶酚胺增加;兒茶酚胺和胰高血糖素加速肝內(nèi)葡萄糖合成;傷后胰島素相對不足。攝入不足及長期臥床肌肉廢用性萎縮(二)蛋白質(zhì)代謝12表現(xiàn)尿氮排出量增多，可持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)周尿氮量與燒傷面積和深度有關(guān)，輕中度燒傷每日丟失10-20g，嚴(yán)重?zé)齻蛇_(dá)28-45g。創(chuàng)面滲出液是丟失氮的腎外因素深度燒傷面積達(dá)全身體表1/3的病人，創(chuàng)面滲出液丟失的氮量占總丟失量的10-20%，大面積深度燒傷病人創(chuàng)面丟失氮可達(dá)總量的20-30%。表現(xiàn)13目的釋放氨基酸，可用于氧化供能，合成葡萄糖，滿足腦組織等生命必須的生理活動。度過分解代謝階段后，尿內(nèi)氮排出減少到正常量以下，機(jī)體出現(xiàn)正氮平衡，便蛋白質(zhì)的合成和組織修復(fù)得以順利進(jìn)行。目的14(三)脂肪代謝燒傷后體內(nèi)的主要燃料，應(yīng)激病人產(chǎn)生的能量80-85%來自脂類的氧化。體內(nèi)脂肪被大量動用分解，嚴(yán)重?zé)齻颊咧緛G失量每日可達(dá)600g以上。但燒傷后，很少發(fā)生酮血癥或酮尿癥，表明脂類的氧化并未受到阻礙。(三)脂肪代謝15脂肪的大量分解可使血清游離脂肪酸和甘油三酯濃度明顯升高人體總脂肪減少50%無明顯損害，但過度脂解則會導(dǎo)致不良后果，如發(fā)生脂肪肝，影響紅細(xì)胞膜脂肪酸組成使其形態(tài)改變以及免疫功能降低。適當(dāng)能量支持可以減少脂肪過度動員而避免這些不良后果MCT:氧化快、體內(nèi)儲存量少脂肪的大量分解可使血清游離脂肪酸和甘油三酯濃度明顯升高16(四)糖代謝葡萄糖及其代謝產(chǎn)物是身體的主要能量來源燒傷后主要靠糖異生維持血糖濃度和大腦、紅細(xì)胞、骨髓、腎上腺髓質(zhì)的能量早期，體內(nèi)儲備的肝糖原迅速分解（僅能維持十余小時）交感神經(jīng)、兒茶酚胺均可刺激胰高血糖素分泌，抑制胰島素的分泌，促進(jìn)糖異生。(四)糖代謝17不同程度糖耐量降低肝臟和細(xì)胞出現(xiàn)胰島素抵抗有的燒傷病人于傷后二周內(nèi)出現(xiàn)高糖血癥，并可持續(xù)一段時間，稱為"燒傷假糖尿病"或"燒傷應(yīng)激性糖尿病“(五)水、電解質(zhì)代謝代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒和急性缺鉀性堿中毒不同程度糖耐量降低18代謝性酸中毒休克、感染等均可使三羧酸循環(huán)運行障礙，使糖、蛋白質(zhì)及脂肪氧化不全，產(chǎn)生的乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸等酸性物質(zhì)在體內(nèi)聚積(pH＜7.2)癥狀:周圍血管擴(kuò)張、口唇櫻紅、軟弱、嗜睡、頭痛、惡心、嘔吐、尿少、出汗、視神經(jīng)乳頭水腫、神志恍惚，昏迷、呼吸深而有力。代謝性酸中毒19呼吸性酸中毒呼吸道梗阻和嚴(yán)重肺部并發(fā)癥引起呼吸不暢，二氧化碳聚積麻醉或其它藥物引起呼吸抑制，并發(fā)腦水腫、感染等以使呼吸減慢呼吸性酸中毒20急性缺鉀性堿中毒細(xì)胞內(nèi)鉀離子滲出，細(xì)胞外的鈉離子及氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液中的氫離子濃度降低，PH值上升形成堿中毒(pH＞7.5)。癥狀:周圍血管收縮、頭痛、惡心、嘔吐、感覺異常、手足搐搦、呼吸淺弱。當(dāng)燒傷后血清鉀離子濃度下降，臨床上出現(xiàn)堿中毒癥狀時，糾正的辦法是補(bǔ)鉀離子，而不是補(bǔ)給酸性藥物。

急性缺鉀性堿中毒21（六）無機(jī)鹽和微量元素代謝鈉：鈉潴留，好轉(zhuǎn)時出現(xiàn)鈉利尿。水：排出水負(fù)荷量的能力明顯不足。有時患者表現(xiàn)低血鈉，往往是給以過多的低滲溶液引起的。鉀：鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出，從尿和創(chuàng)面丟失較多，常出現(xiàn)早期血漿中高鉀，后期低鉀血癥和負(fù)鉀平衡。（六）無機(jī)鹽和微量元素代謝22鋅：創(chuàng)面滲出液丟失導(dǎo)致血清鋅下降，低鋅血癥將影響創(chuàng)面愈合。銅：血清銅下降，原因與輸液造成的體液稀釋、創(chuàng)面滲出及補(bǔ)充減少有關(guān)。鐵：血清鐵降低，主要與攝入不足及手術(shù)切痂造成的出血有關(guān)，缺鐵存在于嚴(yán)重病例整個病程中。鋅：創(chuàng)面滲出液丟失導(dǎo)致血清鋅下降，低鋅血癥將影響創(chuàng)面愈合。23（七）維生素代謝從創(chuàng)面和尿中丟失血清或血漿中V-A、V-B1、V-B2、V-B6、V-B12、V-C、生物素、葉酸、煙酸均降低主要表現(xiàn)：低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂、維生素缺乏和免疫功能低下，臨床可觀察到消瘦、體重下降、創(chuàng)面愈合遲延、抗感染能力差。（七）維生素代謝24燒傷病人的營養(yǎng)障礙主要原因代謝率增高，分解代謝旺盛。創(chuàng)面大量滲出，隨滲出液丟失大量蛋白質(zhì)、無機(jī)鹽、維生素。消化功能紊亂，病人食欲減退，營養(yǎng)吸收和補(bǔ)充困難。組織修復(fù)需要的物質(zhì)量增加。燒傷病人的營養(yǎng)障礙主要原因25營養(yǎng)支持治療原則休克期燒傷48小時內(nèi)稱為休克期。表現(xiàn)：煩躁不安、心率加快、血壓下降、末梢循環(huán)不良、尿量減少。以靜脈補(bǔ)液糾正休克治療為主。應(yīng)特別注意休克期喂養(yǎng)，因休克期胃腸蠕動減弱，賁門松弛，胃腸功能受到抑制。營養(yǎng)支持治療原則休克期26注意事項不宜經(jīng)胃腸道供應(yīng)過多飲食，特別要限制病人的飲水量，防止大量飲水造成嘔吐或急性胃擴(kuò)張，可以置“鼻-空腸導(dǎo)管”，給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)制劑以保護(hù)胃腸結(jié)構(gòu)和功能。以清熱、利尿、消炎、解毒為主。補(bǔ)給多種維生素，不強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)和能量，應(yīng)盡量保護(hù)食欲。注意事項27感染期燒傷創(chuàng)面常因細(xì)菌污染而發(fā)生感染。燒傷后2一4天可出現(xiàn)毒血癥，在燒傷創(chuàng)面完全愈合之前皆可引起敗血癥。毒血癥:細(xì)菌毒素從局部感染病灶進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生全身性持續(xù)高熱，伴有大量出汗，脈搏細(xì)弱或休克。敗血癥:是指細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素而引起的全身性嚴(yán)重感染。一般始發(fā)于傷后5一7天(水腫液回收，病人抵抗力低)及傷后第2一3周(開始溶痂，細(xì)菌繁殖侵人血液循環(huán))。寒戰(zhàn)、高熱、脈快、神昏譫語、呼吸急促和腹脹感染期28需補(bǔ)充大量營養(yǎng)物質(zhì)，改善高代謝狀態(tài)，縮短高代謝反應(yīng)期，改善負(fù)氮平衡，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。早期應(yīng)以腸外營養(yǎng)為主要方式，從胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)制劑應(yīng)逐漸增加用量大約1周后，胃腸功能基本康復(fù)，可以減少腸外營養(yǎng)，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。需補(bǔ)充大量營養(yǎng)物質(zhì)，改善高代謝狀態(tài)，縮短高代謝反應(yīng)期，改善負(fù)29

口服有困難，可置鼻-胃管、鼻-空腸導(dǎo)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。如果病人有嚴(yán)重消化道功能紊亂，且周圍靜脈不能利用，可以考慮中心靜脈插管進(jìn)行營養(yǎng)支持。逐漸增加蛋白質(zhì)及能量以補(bǔ)充消耗，保證供皮區(qū)再生及植皮成活率，改善負(fù)氮平衡。強(qiáng)調(diào)補(bǔ)給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，并占全日蛋白質(zhì)補(bǔ)給量的70%?？诜欣щy，可置鼻-胃管、鼻-空腸導(dǎo)管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液。30康復(fù)期

淺2度燒傷如無感染，傷后1一2周內(nèi)愈合，不留瘢痕深2度于3一4周愈合，留有輕度瘢痕3度燒傷，2一4周后焦痂脫落，基底肉芽組織生長，如不植皮，愈合時遺留瘢痕，易發(fā)生畸形和功能障礙。康復(fù)期31繼續(xù)營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者痊愈。應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，應(yīng)給予高蛋白、高能量、高維生素、豐富而有全價營養(yǎng)的膳食。繼續(xù)控制感染，提高免疫功能，增強(qiáng)抵抗力，促使迅速康復(fù)。繼續(xù)營養(yǎng)支持，促進(jìn)患者痊愈。32燒傷病人營養(yǎng)需要(一)能量需要超高代謝，能量消耗很大，對能量的需要增加。能量的供給應(yīng)根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度，營養(yǎng)狀況，體重變化，按正常需要量加上發(fā)熱、感染需要量來確定。燒傷病人營養(yǎng)需要(一)能量需要33常用的計算公式:成人能量攝入：1O5kJ×體重(kg)+168kJ×燒傷面積(%)8歲以下兒童能量攝入：168－252kJ×體重(kg)+147kJ×燒傷總面積(%)即成人每日每公斤可給熱能50-60千卡左右，兒童每日每公斤可給熱能150千卡左右。常用的計算公式:34用BEE計算能量需要：BEE×1.2(臥床)，或×1.3（起床），或×1.2~2.0（嚴(yán)重?zé)齻┠行訠EE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A其中W表示體重(kg)，H表示身高(cm)，A表示年齡(歲)。由于公式未考慮燒傷等應(yīng)激狀況，需根據(jù)病人超高代謝程度乘以臨床校正系數(shù)（P247表20-1）。營養(yǎng)物質(zhì)供給可按氮熱比值1:100-1:150，脂肪供能可達(dá)總能量30%-40%。用BEE計算能量需要：BEE×1.2(臥床)，或×1.3（起35(二)蛋白質(zhì)需要量燒傷病人對蛋白質(zhì)的需要量很大，為正常人2-4倍。對嚴(yán)重?zé)齻∪说牡鞍踪|(zhì)需要量，成人2-3g/kg/d，不宜超過4g/kg/d；兒童6-8g/kg/d比較適宜。優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占70%左右(二)蛋白質(zhì)需要量36計算公式成人蛋白質(zhì)需要量(g)=1.0×體重(kg)+3.0×燒傷面積(％)兒童蛋白質(zhì)需要量(g)=3.0×體重(kg)+1.0×燒傷面積(％)注意合并腎功能不全、消化系統(tǒng)功能嚴(yán)重紊亂及血液中尿素氮升高時，應(yīng)適當(dāng)減少蛋白質(zhì)供給量高濃度支鏈氨基酸可改善能量供應(yīng)不足，減輕分解代謝反應(yīng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，防止并減輕分解代謝反應(yīng)，改善氨平衡，有利于營養(yǎng)支持及免疫功能恢復(fù)。計算公式37(三)碳水化物需要量重要能源物質(zhì)為糖，在總能量中占比例50%為宜?？梢员Ｗo(hù)心、腎、肝以及防止酸中毒與減緩脫水。燒傷后供的糖每日可在400-600g之間(包括靜脈輸入的葡萄糖在內(nèi))。(三)碳水化物需要量38(四)脂肪需要量一日膳食中的脂肪量，以占總能量的30%-40%為宜。選擇含必需脂肪酸、磷脂豐富的食物，如大豆制品和雞蛋等；烹調(diào)用油宜選用富含不飽和脂肪酸的植物油。補(bǔ)充脂肪可達(dá)到補(bǔ)充能量、降低內(nèi)源性蛋白質(zhì)消耗、補(bǔ)充脂溶性維生素和必需脂肪酸、參與細(xì)胞膜功能的作用。合并胃腸功能紊亂及肝臟損害時，需適當(dāng)減少脂肪供給量。(四)脂肪需要量39(五)維生素需要量約為正常供給量的5~10倍，燒傷面積越大、程度越重，需要量越多。維生素A:腸外營養(yǎng)每供給能量10OOkcal需要500-1OO0ug/d。維生素A缺乏，創(chuàng)面愈合慢，所以提高維生素A供應(yīng)量可以加快創(chuàng)面愈合。(五)維生素需要量40維生素E:燒傷病人體內(nèi)維生素E明顯降低，而脂質(zhì)過氧化物顯著升高，故建議燒傷患者需要量為正常人10倍，即100mg/d。維生素D:燒傷病人建議供給10-l5ug/d。維生素C:是一種重要的抗氧化劑，并對膠原的形成、創(chuàng)傷的愈合都有重要作用。維生素E:燒傷病人體內(nèi)維生素E明顯降低，而脂質(zhì)過氧化物顯著升41維生素B1、B2維生素B族與能量代謝關(guān)系密切，B族維生素缺乏，代謝所必需的輔酶就要減少，所以，燒傷超高代謝隨著能量攝入增加，要給以充足的B族維生素。維生素B10.7-1.7mg/lOOOkcal維生素B20.6-1.8mg/lOOOkcal。維生素B1、B242維生素B6:與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)，燒傷病人治療量可為1.0-6.9/1000kcal。煙酸:燒傷病人營養(yǎng)治療量為10-l5mg/lOOOkcal。維生素B12：需要量極低，每日吸收0.lug可維持正常生理功能;燒傷長期營養(yǎng)治療時可按1.5-7.5ug/lOOOkcal。維生素B6:與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)，燒傷病人治療量可為1.0-6.43(六)礦物質(zhì)需要量鈉：休克期內(nèi)，血液中鈉離子下降，傷后第三天血鈉逐漸正常，傷后10天左右達(dá)到平衡。如病人無腎功能障礙，可以不限制鈉鹽，每日從膳食中攝入食鹽6g左右即可。鉀：嚴(yán)重?zé)齻缙谟锈浬撸谡麄€燒傷病程中較多出現(xiàn)的是低鉀血癥，從尿中及創(chuàng)面均丟失鉀。(六)礦物質(zhì)需要量44磷：磷對燒傷病人非常重要。物質(zhì)氧化供給能量的中心問題是如何將所釋放的能量使二磷酸腺苷(ADP)進(jìn)一步磷酸化為三磷酸腺苷(ATP)，以供各種機(jī)械能的需要。燒傷病人應(yīng)查血磷，如血磷低，應(yīng)立即補(bǔ)磷。肉類、豆類都含有豐富的磷。磷：磷對燒傷病人非常重要。45鋅：創(chuàng)面滲出液和尿液中鋅排出量明顯增高，可持續(xù)2月，鋅可促進(jìn)燒傷創(chuàng)面愈合，故燒傷后應(yīng)補(bǔ)鋅。鐵鐵是血紅蛋白和肌紅蛋白的組成部分，參與氧與二氧化碳的運輸。鐵也是細(xì)胞色素系統(tǒng)和過氧化物酶的組成成分，在呼吸及生物氧化過程中起重要作用。燒傷后應(yīng)注意補(bǔ)給鐵。鋅：創(chuàng)面滲出液和尿液中鋅排出量明顯增高，可持續(xù)2月，鋅可促進(jìn)46銅燒傷后尿銅排出量明顯增高。缺銅早期可使蛋白質(zhì)合成受阻，血漿銅藍(lán)蛋白減少，并可使鐵蛋白中的鐵利用受阻，易出現(xiàn)貧血。缺銅后期可使三磷酸腺苷(ATP)生成減少，使體內(nèi)合成反應(yīng)降低。一般食物均含有銅，豐富的來源為肝、腎、甲殼類、硬果類和干豆類。銅47碘碘是合成甲狀腺素的原料。食物中缺碘或甲狀腺吸碘能力低下，都可使甲狀腺素合成減少，適量甲狀腺素能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。含碘豐富的食物有海帶、紫菜、發(fā)菜、海蟄等。碘48(七)水的需要量早期，大量水分從創(chuàng)面丟失，約為正常皮膚水分丟失量的4倍。長期發(fā)熱進(jìn)一步增加水分丟失。對于嚴(yán)重?zé)齻颊撸咳諔?yīng)供給水2500~3500ml（包括膳食中的水分和各種含礦物質(zhì)飲料中的水分）。

(七)水的需要量49燒傷病人營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的重要性燒傷后切痂、手術(shù)出血、創(chuàng)面滲出、負(fù)氮平衡、感染等消耗極大;病人與細(xì)菌搏斗需要抵抗力以及創(chuàng)面修復(fù)、供皮區(qū)再生;植皮成活需要原科。燒傷病人營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療的重要性50營養(yǎng)支持方式：腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)因多數(shù)燒傷病人胃腸道功能尚好，一般以胃腸道內(nèi)營養(yǎng)為主，靜脈營養(yǎng)為輔；早期患者胃腸道功能尚未恢復(fù)，應(yīng)以靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充為主，保護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，隨胃腸道功能恢復(fù)可逐漸增加胃腸營養(yǎng)。營養(yǎng)支持方式：腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)51免疫營養(yǎng)制劑在燒傷病人治療中的應(yīng)用1、谷氨酰胺(Gln)

是體內(nèi)含量最豐富的非必需氨基酸，約占總游離氨基酸的50%，是合成氨基酸、蛋白質(zhì)、核酸和許多其它生物分子的前體物質(zhì)，也是生長迅速細(xì)胞的主要燃料。修復(fù)小腸上皮、維持腸屏障功能，防止腸道細(xì)菌和毒素移位以及減少腸源性感染。一般采用口服，粉劑最大劑量可達(dá)25~30克/日。禁食的病人