馮 雪：高血脂醫(yī)學(xué)課

馮雪：高血脂醫(yī)學(xué)科01：如何讓高血脂的定時炸彈停下來

你好，歡迎來到《高血脂醫(yī)學(xué)課》。課程的作者是馮雪，是國家心血管病中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心臟康復(fù)中心的創(chuàng)始人和負責(zé)人。我之所以開這門課，就是想讓你離高血脂這個“隱形殺手”遠一點，再遠一點。說到高血脂，你會想到什么？血脂高一點？脂肪多一點？是遙遠的未來才會出現(xiàn)，還是你已經(jīng)甩不掉的牛皮糖，賴賴唧唧地粘著你？這個事不疼不癢，能有啥危害？高血脂的危害我還是先給你講個故事吧。小吳，我同學(xué)的同學(xué)，非常優(yōu)秀，28歲那年他開始創(chuàng)業(yè)，我們在一次朋友聚會上認識，他給我看了他的體檢單，只有高血脂，其他都很好。醫(yī)生幫朋友看病是不分場合的，我認真地問了他幾個問題，告訴他該怎么辦。但是無奈那天氣氛太好了，大家胡吃海喝，我估計他也沒當(dāng)回事。后來，我不時會在朋友圈看見他，一邊是公司蒸蒸日上，一邊也是壓力滿滿。時隔八年，上個月，他來看我的門診，帶著急性心梗的診斷證明，我們聊了很多，關(guān)于接下來怎么辦，才能更好。但我們倆也都很明白，梗死的心肌不會復(fù)活了，等待我們最好的結(jié)果，就是維持目前的心臟功能。最后，他有點沒忍住，含著淚跟我說，想回到那天聚會的晚上，如果能好好去做我說的那些，可能就沒有今天。這樣令人痛心的案例，在我們心血管醫(yī)生這里，卻是時不時就要見到一個。你現(xiàn)在還覺得，有了高血脂也沒事嗎？按照醫(yī)學(xué)的結(jié)論，高血脂的危害=高血脂的數(shù)值*高血脂的時間，也就是，血脂升高的每一天，都將計入你最終發(fā)生心梗、腦梗這些心腦血管疾病的風(fēng)險中，日積月累?？梢哉f，要是你被這個“隱形殺手”纏上了，就好比是在枕頭旁邊，放了一個啟動了倒計時的炸彈。爆炸了呢，就是心梗、腦梗。倒計的時間呢，長則五年十年，短的，可能只有兩三年。小吳的故事，就給我們敲響了警鐘。隱形殺手更可怕的是，這個定時炸彈滴滴答答的倒計時，你聽不見。你甚至不知道身邊擺了一顆這樣的炸彈。為什么聽不到呢？因為高血脂的“隱形”。幾乎所有的高血脂，除了能在體檢單上發(fā)現(xiàn)，是完全感覺不到的。甚至有些人，體檢單上數(shù)字一切正常，在醫(yī)生看來，血脂也已經(jīng)高了。而最可惜的是，以目前的醫(yī)學(xué)力量，你明明已經(jīng)有能力按下倒計時的暫停鍵，但是你要么不重視，要么重視了也不知道怎么辦。等到爆炸，真的到心梗、腦梗發(fā)生，即便動用所有最先進的醫(yī)療手段，往往也已經(jīng)無能為力。統(tǒng)計顯示，咱們國家18歲以上的成年人，高血脂占到了40.4%，體檢人群里，更是接近了50%。打個比方，你在100個人的屋子里，排隊體檢。其中50個人可能都是高血脂。而調(diào)查顯示，這50個高血脂里的人里，能把血脂降到正常的只有2個人，剩下那40多個人，就被高血脂這個隱形殺手放上了定時炸彈，一步一步，推到無力回天的那一步。常見誤區(qū)這背后，就是大多數(shù)人對于高血脂的不了解。聽到這，你可能會想：高血脂太危險了，趕緊讓我爸媽學(xué)一學(xué)。其實，高血脂一點也不挑人。男女老少，得高血脂的比例都很高。各個年齡組的發(fā)病率接近一致。也就是說，30歲的發(fā)病率和60歲也沒有太大差別。所以，在高血壓、高血脂、高血糖這“三高”當(dāng)中，高血脂是最有可能發(fā)生在你年輕的時候。你可能又覺得，高血脂只有胖子才會得？其實，胖瘦根本不是高血脂的絕對因素。在我的診室里，高血脂的瘦子是一點都不少。那么，是不是吃的脂肪多了就高血脂了，那不吃雞蛋不吃肉，就能遠離高血脂了？錯了，這樣的結(jié)果，你的血脂可能會更加紊亂。甚至，就連體檢單看起來一切正常的人，也不一定就遠離了這個隱形殺手。因為對心腦血管風(fēng)險不同的人，適用的血脂標(biāo)準(zhǔn)，并不一樣。聽著聽著，你是不是覺得，在高血脂這件事上，你也并不那么了解。這就是我想做好這門課的初心。讓每個人的認知，都跟上醫(yī)學(xué)進步的腳步。雖然控制高血脂，就好比在跟一顆定時炸彈賽跑。不過，就在最近的十年，醫(yī)學(xué)界對于高血脂的核心問題，有了突破性的進展，我就能夠挺直腰桿說，我有能力做好這門課。以目前的醫(yī)學(xué)力量，我們不但能夠很好地預(yù)防高血脂，即使是已經(jīng)得了高血脂，及時干預(yù)，也能夠很好的逆轉(zhuǎn)。這門課，我們就站在當(dāng)下醫(yī)學(xué)巔峰的肩膀上，帶你從三個方向，全面認知高血脂。這第一部分，我會給你說清楚高血脂的來龍去脈。我們身體里，為什么要有血脂？血脂是從哪里來，到哪里去？它是如何進入身體，又如何離開身體？在這個基礎(chǔ)上，你會弄清楚高血脂到底是什么，怎么知道你的血脂高還是不高。第二部分，我?guī)銇砜锤哐那耙蚝蠊?。這里，我將給你展示高血脂由哪些因素而起，又會導(dǎo)致哪些嚴重的后果，以時間為軸，搞清楚高血脂的形成、發(fā)生、發(fā)展。在這個基礎(chǔ)上，你就會知道，只要找到了正確的方法，高血脂就是可以預(yù)防的。在第三部分，你會獲得一份高血脂的全面解決方案。在這里，我們綜合了空間和時間兩個緯度，理解醫(yī)學(xué)在高血脂的治療上，全盤考慮和終局思維的視角，然后把我們目前最新的治療手段：生活方式治療、非藥物治療、藥物治療、終極治療，全部給到你。聽完這門課你會發(fā)現(xiàn)，你不僅可以清晰的知道，自己的血脂水平要不要管理，而且可以很好的掌握，管理血脂的能力。這是我做好這門課的終極愿景。如果不幸，你已經(jīng)診斷了高血脂，那學(xué)習(xí)這門課，就是給這個定時炸彈，按下暫停鍵。如果你很幸運，高血脂還沒有找上你，我也強烈建議你學(xué)習(xí)這門課。課程里，我會詳細地告訴你，高血脂容易找上什么樣的人，做好哪些動作，就可以遠離這個定時炸彈。如果你身邊的家人、朋友有高血脂，特別是還沒有重視起來的，我強烈建議你把這門課作為禮物，送給他們。如果是長輩，我更建議你，買來聽完以后，再講給他們聽。你的關(guān)心，他們一定能感受到。我的一個患者跟我說過，馮醫(yī)生，不得高血脂這事，就是撞大運，運氣好就不得。要是得了高血脂，想解決它，更是買彩票了，不中頭彩都解決不了。要我說，要解決高血脂，不靠運氣，也不是買彩票，如果我們真正懂它，我們掌握的，就是規(guī)律和必然。02：高血脂的本質(zhì)是什么？對人類意味著什么？我們已經(jīng)知道，雖然高血脂和高血壓、高血糖一起，俗稱“三高”，但我們對高血脂的了解，卻比其他兩“高”要模糊得多。既然如此，課程的第一講，我們就先把最基本的問題搞清楚：高血脂，到底是怎么回事？“高”指的什么？“血脂”，指的又是什么？只有回答了這些最基本的問題，我們這門醫(yī)學(xué)課后面的內(nèi)容才有意義。高血脂是怎么回事首先，來看高血脂，究竟是什么，他到底是不是一個??？我們先從診室里一個常見的案例說起。老張和老王一個單位，體檢完了一起去看醫(yī)生，老張的體檢單上血脂有兩個紅色箭頭，醫(yī)生囑咐他回家控制飲食多運動，老王的體檢單上一個都沒有，卻給老王開了降脂藥。出門后老張和老王一直嘀咕，覺得醫(yī)生是不是看反了兩個人的化驗單。我想告訴你醫(yī)生沒有看錯，這是因為高血脂的本質(zhì)，不是一個疾病，所以我們不會只按按照血脂的水平，來決定治療。深挖一下，有高血脂的人，得心腦血管疾病的風(fēng)險肯定會增加，但并不是說，得了高血脂，就百分之百會心梗、腦梗。比如，同樣是高血脂，一個60歲的人，就比30歲風(fēng)險更大；一個每天抽煙喝酒熬夜的人，比每天健康生活的人風(fēng)險更大；一個糖尿病的人，就比血糖正常的人風(fēng)險更大，等等。如果一個人各方面的風(fēng)險都很低，那么他的高血脂很可能終其一生，都只是一個“癥”，一個危險因素，并不是一個病，不需要藥物治療。所以高血脂的本質(zhì)上，是血脂代謝紊亂的一種現(xiàn)象，從短期看來，他沒有什么直接的危害。也就是說，高血脂不是一個“病”，而是一個“癥”。高血脂的“高”其次，我們再來看高血脂的這個“高”字。高就是血脂升高了唄，但這個說法其實是不準(zhǔn)確的。因為血脂的問題不都是升高，高密度脂蛋白膽固醇就是降低了才出的問題。除了他，其他的血脂都是以升高為表現(xiàn)的。醫(yī)學(xué)上的正確理解，應(yīng)該是“血脂異?！薄６?，這個異常相對來說是一種常態(tài)，并不會忽高忽低。和血壓升高不一樣，你從躺著坐起來，血壓就會波動一下。而血脂在體內(nèi)的含量，基本是穩(wěn)定的。即使你吃完飯后的血脂比空腹時候要稍高一點，也遠沒有你想的那么明顯。一旦它們穩(wěn)定地升高或者降低，我們就把它們看作血脂異常。不過，既然大家都叫慣了，這門課中我們還是把血脂異常的問題，統(tǒng)稱為高血脂。脂質(zhì)是什么說完了高血脂的“高”，我們再來看“血脂“這個詞。血脂是什么？你可能馬上想到，這是血液里漂著一層厚厚的油脂，是人人除之而后快的壞脂肪。不是的。血脂的“脂”，可不只是脂肪，而是一大類“脂類物質(zhì)”，我們可以統(tǒng)稱為脂質(zhì)。你在體檢單上看到的甘油三酯、膽固醇等等，都是不同的脂質(zhì)。這類物質(zhì)，不是可有可無的，更不是有害的，它在我們的身體里，發(fā)揮著非常重要的作用，是我們生命體中非常神奇的存在。接下來，我就跟你分析一下血脂的本質(zhì)和存在的價值。先來看脂質(zhì)的兩個特別之處。脂質(zhì)第一個特別之處是，它不在我們身體的遺傳體系之內(nèi)。除了脂質(zhì)，組成我們身體的幾乎所有物質(zhì)，都是通過基因編碼來生成的。脂質(zhì)的第二個特別之處，在于它和我們的身體的基調(diào)不相容。這個很好理解。人體的基本環(huán)境，就是水。而脂質(zhì)是油，是不溶于水的。我們的身體，天然和脂質(zhì)就有這一道油水不相容的界限。又不溶于水，又獨立在遺傳信息系統(tǒng)之外，脂質(zhì)聽起來，就是一個外來物種。而恰恰是這兩個特點，讓脂質(zhì)能夠在我們的身體里，發(fā)揮非常重要的功能。脂質(zhì)的功能我把脂質(zhì)的功能總結(jié)成了四點，咱們一個一個來說。第一種，屏障功能。中學(xué)生物就教過，我們身體里的每一個細胞，表面都包裹著一層細胞膜。而這層膜，就是由一種叫做磷脂的脂質(zhì)構(gòu)成的。這層膜，起到了兩個重要的作用。第一個作用，就是區(qū)分，兩個細胞團，你是你，我是我，不會互相混在一起。第二個作用，就是這層細胞膜的空間形狀，基本決定了細胞的骨架結(jié)構(gòu)。脂質(zhì)的屏障功能，聽起來很簡單，但它的意義卻可以追溯到生命的起源?？茖W(xué)家們推測，35億年前的大海里，形成了第一個單細胞生物。其中的一個關(guān)鍵節(jié)點，就是一小團無機物進化著進化著，被一層脂質(zhì)物質(zhì)給包圍了，也正是因為油水不相溶的特性，把它與旁邊的海水分隔開。有了明確的屏障，這才有了最初的生命。你看，當(dāng)年，就是這小小的一層脂質(zhì)，實現(xiàn)了生命的從無到有。時間經(jīng)過了數(shù)十億年，我們依然是由細胞構(gòu)成的，細胞膜的框架，依然是由脂質(zhì)搭建的。無論生命如何演化，每一個細胞膜，就是把我們與外界環(huán)境真正分隔開來的屏障。說完了“屏障”，我們來看脂質(zhì)的第二大功能，防御保護。這個世界，有了我和你的區(qū)別，就有了防御保護這件事。很明顯，只靠磷脂構(gòu)成的一層細胞膜，是沒法對抗外界入侵的。于是漫長的時間里，自然界又進化出了一類叫做“脂肪酸衍生物”的脂質(zhì)，來承擔(dān)這個責(zé)任。人類體內(nèi)的“脂肪酸衍生物”，主要分為兩類，一類叫前列腺素，一類叫血栓素。這兩類，都是我們抵御外界入侵的重要武器。先來看前列腺素。當(dāng)外界的細菌、病毒、異物進入身體的時候，前列腺素就開始調(diào)動我們體內(nèi)的各種免疫因子來和這些“敵人”戰(zhàn)斗。戰(zhàn)斗打響，炎癥就出現(xiàn)了。再看血栓素，就更好理解。我們身體哪里破損了，出血了，血栓素就會跑到哪里，形成血栓，把破口堵上。我們熟悉的血小板發(fā)揮凝血功能，依靠的就是血栓素。如果沒有脂質(zhì)的防御功能，我們面對外界的細菌、病毒，或者體內(nèi)的腫瘤，都會毫無還手之力。再來看脂質(zhì)的第三種功能，溝通。脂質(zhì)構(gòu)成了屏障，把細胞和細胞分隔開了，把生命體與外界環(huán)境分隔開了?？墒?，每個細胞需要和外界進行信息溝通，可怎么辦呢？也要依賴脂質(zhì)。我們身體里有一大類脂質(zhì)，叫做“類固醇化合物”，就承擔(dān)了這個任務(wù)。我們經(jīng)常聽到的膽固醇，就是其中的一種。膽固醇的其中一部分，分布在我們剛才說的細胞膜上，起到穩(wěn)定細胞骨架的作用，而另一部分，轉(zhuǎn)化成了“類固醇激素”。你熟悉的各種激素，比如雌激素、雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素等等，其實都是從膽固醇來的。激素，顧名思義，就是受到外界刺激產(chǎn)生的物質(zhì)。它的功能，就是讓身體感知到變化，并且做出反應(yīng)。比如人體的青春期發(fā)育，一個女孩子到了生長發(fā)育的年紀(jì)，她體內(nèi)的雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素就會構(gòu)成一個特別的內(nèi)環(huán)境，讓女孩子的乳房、卵巢、子宮不斷成熟。這一類脂質(zhì)的使命，就是當(dāng)好“信使”，給身體傳達各種變化的信息，幫助身體作出反應(yīng)。脂質(zhì)的最后一種功能，也是你最熟悉的功能，就是儲存能量。這部分功能，主要是你非常熟悉的脂肪來承擔(dān)。脂肪的化學(xué)名稱，是甘油三酯。每克脂肪可以提供9千卡熱量，遠高于糖和蛋白質(zhì)，因此，用脂肪來儲存和供給人體能量，對進化來說，是最經(jīng)濟的選擇。再提醒你一句，血脂不是血液里的脂肪，而是脂質(zhì)，脂肪只是其中很小的一部分。更重要的是，我們吃下去的脂肪，也不會直接進入血液。一部分脂肪，會直接消耗掉。而大部分脂肪，都會儲存起來。只有在我們身體沒有其他能量來源時，我們才會動用脂肪，通過一個非常復(fù)雜的代謝過程，經(jīng)由血液，轉(zhuǎn)運到身體的各個部分。血脂的代謝是個非常復(fù)雜的話題，咱們留到下一講再說。說了這么多，其實就是一句話：脂質(zhì)在我們的生命中，承擔(dān)著無可替代的意義。風(fēng)險與制衡但是，脂質(zhì)在發(fā)揮功能的時候，也有造成風(fēng)險的可能。比如，脂質(zhì)在履行防御保護職責(zé)的時候，血栓素要是防御過度了，就容易堆在一起，導(dǎo)致血管的堵塞。再比如，前列腺素調(diào)動免疫因子作戰(zhàn)的時候，如果炎癥過度了，也會對身體造成傷害。面對這些問題，脂質(zhì)之間，有一套自己的平衡應(yīng)對機制。比如，前面提過的腎上腺皮質(zhì)激素，就可以對抗炎癥反應(yīng)。而前列腺素，則有溶解血栓的作用。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，北極地區(qū)的因紐特人，就是因為常年吃深海魚類，身體里富含這種抗凝血的前列腺素，所以心梗的概率就比其他地區(qū)的人明顯要低。所以你看，不同的脂質(zhì)，各司其職，相互制衡。有凝血的，有抗凝血的；有引起炎癥的，有對抗炎癥；有防御保護的，也有溝通交流的。每一個功能，對于生命都是不可或缺的。現(xiàn)在有很多人談脂色變，避之不及，窮盡一切辦法要把血脂降得很低很低。但他們不知道，如果身體中的脂質(zhì)低到一定程度，隨著年紀(jì)的增長，他們的免疫力會受到巨大的影響，到時候外面的細菌感染，內(nèi)部的腫瘤生長，都將是他們面臨的艱難處境。因此，脂質(zhì)沒有好壞之分，只有過度之說。在脂質(zhì)這個問題上，我們要追求的，其實是“平衡”，不能太多，也不能太少。好了，這一講，我給你解釋了關(guān)于“高血脂”最基本的問題：高血脂的本質(zhì)是血脂紊亂，以及脂質(zhì)對我們有多重要。

03：血脂如何在身體中運轉(zhuǎn)和代謝？上一講談到，我們身體各種復(fù)雜而重要的功能，都要仰仗脂質(zhì)。我們對脂質(zhì)的態(tài)度，就是要維持一個平衡。但是，如果血液里的脂質(zhì)過多了，就出現(xiàn)了俗話說的高血脂，這已經(jīng)成了今天人類最頭疼的健康問題之一。那么，血液里的脂質(zhì)為什么會升高呢？很多人的第一反應(yīng)就是，吃進去的油太多了，進入了血液，血脂自然就高了?？墒?，我們有很多人，吃得很清淡，血脂卻居高不下。而另外一些人，脂肪吃得一點也不少，血脂也并不高?？磥恚聦嵅⒉幌裎覀兿氲倪@么簡單。真相是，你吃進去的脂質(zhì)，壓根不能直接進入血液。我們身體中的每一滴血脂，都是身體自己合成的。我們吃進去的脂質(zhì)，要經(jīng)過一整套的代謝過程，才有可能會進入血液，成為血脂。這個血脂，已經(jīng)跟被吃進去時候的脂質(zhì)，完全不是一回事了。這一講，我就來跟你搞清楚，脂質(zhì)代謝的來龍去脈。脂質(zhì)代謝這個問題，實在是太復(fù)雜了。我們第一講提到的各種脂質(zhì)，具體代謝過程都不一樣。我的大學(xué)課本在講到這里時，用了整整五十多頁，每一頁都是密密麻麻的方程式，教授講了快倆禮拜，我們聽得昏昏欲睡。再加上，近年來關(guān)于脂質(zhì)代謝的研究在不斷更新。我估計，咱們要想徹底講清楚，至少也要花一個月。不過你比我幸運，你學(xué)這個不用考試，能學(xué)以致用就行。所以，我給你總結(jié)了脂質(zhì)代謝中的三個關(guān)鍵節(jié)點，分別是：血脂從哪兒來，血脂如何轉(zhuǎn)運，血脂到哪兒去。搞清楚了這三個環(huán)節(jié)，我們就能知道血脂是在哪些環(huán)節(jié)如何升高的，也就有了怎么控制它的思路。血脂從哪兒來咱們先來看第一個節(jié)點，血脂是從哪兒來的。上一講我們就說過，血脂是血液里的脂類物質(zhì)，而不僅僅是脂肪。脂質(zhì)在我們身體里發(fā)揮著各種各樣的作用，每一個細胞都需要脂質(zhì)。那么，我們各個組織的細胞，都像一家家小工廠，它們需要拿到原材料，來制造自己需要的脂質(zhì)?；蛘呷紵@些原材料，為組織提供合適的能量。但是，細胞的位置是固定的，又不能自己跑去領(lǐng)材料。怎么辦呢？這就需要許許多多載著原材料的船，途徑全身的各個組織，給它們運貨。誰需要，船就在那里靠岸、卸貨。這些船，就是我們的血脂。為什么一定要造艘船呢，不能讓脂質(zhì)原材料直接下水進入血液呢？道理也很簡單。絕大部分脂質(zhì)原材料，都是不溶于水的，所以就需要找到一些溶于水的蛋白質(zhì)來組裝一下，讓脂質(zhì)“坐”到蛋白質(zhì)這艘船上，形成一個小球，這樣才可以順利下水。這些蛋白質(zhì)，因為是用來裝載脂質(zhì)的，我們就把它叫做“載脂蛋白”。載脂蛋白，就是一艘空船。脂質(zhì)原材料，比如膽固醇、甘油三酯什么的，就是它運的貨，原料。兩者拼在一起，組裝好，就是完整的血脂了。不過，同樣都是船+貨，血脂和血脂還是不一樣的。我們血脂可以分為兩種來源，內(nèi)源性血脂和外源性血脂，它們的區(qū)別，就在于運送的貨不一樣。外源性血脂運的貨，是吃進來的脂質(zhì)。內(nèi)源性血脂的運的貨，是來自儲藏在肝臟細胞、脂肪組織等自身的脂質(zhì)。先來看看外源性這條路。你把脂類食物吃到肚子里，到達消化道之后，它就面臨著兩條路：一條是穿腸而過，排出體外；另一條，就是被人體消化吸收。脂質(zhì)不溶于水，需要在消化道里，經(jīng)過乳化和水解兩道工序，才能被人體吸收。這個過程比較復(fù)雜，會用到肝臟合成的膽汁酸、胰腺分泌的消化酶，我就不細說了。總之工序完成之后，原先的油脂就會被分解成20納米級別的小顆粒，進入小腸的細胞里。然后，這些小顆粒又被小腸細胞，拆解成更小的單元，成為外源性血脂的貨。載脂蛋白，裝上這些貨，造成了一艘艘大船，外源性血脂合成完畢，進入了血液循環(huán)。那么內(nèi)源性血脂呢？外源性血脂這些大船會一路卸貨，最終到達肝臟。剛一到肝臟，肝細胞就把這些大船分解了，再重新組裝成了新的船，按照身體的需要，決定是否再次進入血液。只不過這次的船比剛才小一些。這些小船，就是內(nèi)源性血脂。肝臟，正是內(nèi)源性血脂最重要的來源。血脂的轉(zhuǎn)運這些內(nèi)源性、外源性的血脂，一旦進入了血液，就來到了代謝的第二個關(guān)鍵節(jié)點，轉(zhuǎn)運。血脂沿著全身血管，把貨從一個地方轉(zhuǎn)運到另一個地方，當(dāng)血液中轉(zhuǎn)運的脂質(zhì)過多，高血脂就出現(xiàn)了，就會增加將來心梗、腦梗等一系列大問題的風(fēng)險。你可能會問：既然身體需要脂質(zhì)，為什么不能統(tǒng)一生產(chǎn)、統(tǒng)一利用呢？為什么非要讓它在血管里瞎轉(zhuǎn)悠，弄得問題一大堆呢？這個想法，是行不通的。因為我們的身體，幾乎每一個細胞對脂質(zhì)的需求，都是不同的。所以，我們的身體只能選擇精細化管理，讓小船載著這些原材料，哪兒需要，就在哪兒靠岸。那么，我們剛才說的外源性血脂、內(nèi)源性血脂，到底哪種危害更大呢？可能跟你的想法正好相反。你吃進來的脂肪類物質(zhì)，成為外源性的血脂，它們的危害卻是微乎其微的。而我們今天談的高血脂，幾乎100%都是內(nèi)源性血脂造成的。我們先來看外源性血脂這艘大船，醫(yī)學(xué)上叫乳糜微粒。它就像是裝滿了脂質(zhì)的大游輪，從腸道離開后，每到一個港口，心臟、骨骼、脂肪組織，誰需要就卸掉一些，最后剩余的部分會到達肝臟。它裝了這么多貨，為什么危害小呢？因為它運得特別快?？斓绞裁闯潭?？正常人血液里的乳糜微粒，半衰期不超過15分鐘。你吃完脂肪沒多久，它就把活都干完，下班了。所以，我們空腹去測血脂，體檢報告上根本測不到乳糜微粒，也就不可能造成多大危害。再來看內(nèi)源性血脂，就不一樣了。內(nèi)源性血脂的船，要把脂質(zhì)從肝臟輸送到體內(nèi)的各個組織。這次要去的地方多，自然就要用小船，才比較劃算。這些小船，根據(jù)它們裝的原材料比例不同，就有不同的名字。裝甘油三酯多的，就叫甘油三酯。裝膽固醇多的，就叫低密度脂蛋白膽固醇。這些內(nèi)源性血脂的名字，就是你在體檢單上看到的指標(biāo)了。它們不分早晚、不分地點，長期在我們的血管里來回穿梭。它們，才是高血脂危害的源頭。不過，你在體檢單上應(yīng)該還見過另一個指標(biāo)：高密度脂蛋白膽固醇。這是另一種小船，但它們卻是高血脂的克星，因為它們對膽固醇的轉(zhuǎn)運是逆向的：它們是把用不掉的膽固醇從身體各處收集起來，再轉(zhuǎn)移回肝臟，最后變成膽汁酸，排出體外。上面這些有點復(fù)雜，總結(jié)一下，高血脂的危害，主要來自內(nèi)源性血脂，具體是看甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇。而高密度脂蛋白膽固醇，是高血脂的克星。血脂到哪兒去這些血脂在血管里被運來運去，最終就會來到代謝的第三步：去路。從我們的角度講，當(dāng)然是希望血脂的去路越多越好。但好像都有點艱難，為什么呢？我們仔細分析一下。血脂的去路，無非只有三條：第一條，加工成我們身體需要的脂類；第二條，變成膽汁酸，排出體外；第三條，變成能量，燃燒掉。第一條出路，是被身體各個組織利用加工，其實還是在身體里，不算離開我們的身體，只是換了個形式而已。有的還是變成了脂肪儲存起來，這就是肥胖的來源，當(dāng)然算不上是我們希望的。第二條出路是，被轉(zhuǎn)運回肝臟的膽固醇會合成膽汁酸，從腸道排出。這聽起來很不錯。但是因為我們每天的膽汁分泌是極其有限的，這條路也就比較窄。而且我在前面說過，膽汁酸是用來消化脂質(zhì)的。也就是說，合成的膽汁酸越多，吸收進身體的脂質(zhì)也有可能變多。那就是去的還不如來的多，很不劃算。第三條出路，就是轉(zhuǎn)化成脂肪以后直接燃燒掉，變成二氧化碳和水，徹徹底底排出體外。我們都很喜歡這條路。但是，這條去路也不容易，因為我們的身體里有胰島素。胰島素，不但優(yōu)先拿糖類來供能，阻礙脂肪的分解消耗，還要倒打一耙，促進脂類的合成，把用不掉的糖類、脂肪都轉(zhuǎn)化成身體中的脂肪，儲存起來?？偟目磥?，這三條去路，哪個也不能輕輕松松讓脂質(zhì)離開身體，都不是很靠譜。但是，你也別著急。如果我們把血脂的來路、轉(zhuǎn)運和去路串起來，就會有一個重要的發(fā)現(xiàn)，那就是，對于高血脂這件事來說，脂質(zhì)有沒有真的離開身體，不重要；它有沒有在血管里亂竄，才真的很重要。血脂，是脂質(zhì)在血管里轉(zhuǎn)運的產(chǎn)物。血脂升高的本質(zhì)，就是處在流通環(huán)節(jié)的脂質(zhì)過多了。所以，如果一個胖子的脂肪都好好安置在肚皮下、屁股上，沒有跑到血管里，他就不會有高血脂；而一個瘦子，平常吃的脂肪并不多，但他的身體里的脂質(zhì)，都到了血液里，那他一樣會得高血脂。控制血脂的關(guān)鍵，就是控制住流通中的脂質(zhì)的量。把它們都妥善安置好，不要亂跑。04：如何用體檢指標(biāo)判斷高血脂？聽完前面兩講，你已經(jīng)了解到，血脂是一個對身體來說，極為重要的存在。但是，當(dāng)你拿到自己的體檢報告，看到血脂那欄出現(xiàn)了紅色向上的小箭頭，你的心情一定是不舒服的。2012年，中國人血脂紊亂的總體發(fā)生率是40.4%，非常高。這也就意味著，你人生中第一個體檢報告的異常指標(biāo)，很可能就是血脂?？墒?，當(dāng)你拿著體檢報告找到醫(yī)生問，我這高血脂要不要緊，醫(yī)生的反應(yīng)卻有點遲疑。先是翻了翻你所有的體檢報告，還要問你幾個問題，沉默好一會兒，就是不明確地說，你的血脂到底嚴不嚴重。不像高血壓，醫(yī)生一看數(shù)據(jù)，就能給一個很明確的結(jié)論，告訴你“一定要吃藥了”。為什么會這樣呢？是因為這個醫(yī)生不夠?qū)I(yè)嗎？當(dāng)然不是。這是因為，高血脂的診斷，是一項非常復(fù)雜的任務(wù)。醫(yī)生的沉默、追問、遲疑，都是因為他在做一個全局的盤算?？上r間有限，他沒辦法在診室里，把他的盤算一一說給你聽。這一講，我們就拿來全球最新的研究成果，告訴你醫(yī)生在診室里，沒來得及跟你說的話，幫你解讀醫(yī)生內(nèi)心的全部盤算。醫(yī)生的終極目標(biāo)醫(yī)生到底在盤算什么呢？其實，醫(yī)生只有一個終極目標(biāo)，就是讓你在十年以后，依然有一個很低的心腦血管患病風(fēng)險。說得通俗點，就是離心梗、腦梗這些要命的問題遠一點。但是，這個判斷可不容易。首先，你體檢單上的血脂指標(biāo)不下五六種，每種都有自己的變化軌跡。其次，醫(yī)生考慮的不只有當(dāng)下，還要遠到十年以后。而且，還會有其他很多的干擾因素，比如你的年齡，性別，有沒有高血壓，有沒有高血糖，等等。這些因素，它們內(nèi)部還會相互影響。醫(yī)生得綜合考慮這么多問題，確定了你的全局風(fēng)險到底多大之后，他才能確定地告訴你，你這個高血脂要不要緊、需不需要吃藥。變量之復(fù)雜，混雜因素之多，時間跨度之大，這個盤算，不得不說，放在任何一個研究領(lǐng)域，都是有相當(dāng)難度的。我們一起來看看，這么大、這么遠的一個盤算，醫(yī)生要怎么打。確定關(guān)鍵變量第一個層次的問題，是確定關(guān)鍵變量。體檢單上有那么多的血脂變量，足足有六七個，先看哪一個？我先公布答案，再慢慢說原因。醫(yī)生最先看的變量，是LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇，這是目前醫(yī)學(xué)界作為心腦血管疾病預(yù)測、治療最關(guān)鍵的變量。接下來，還可以看看載脂蛋白Apo-B，這個變量也很重要。我在文稿區(qū)里放了一張體檢單，跟血脂有關(guān)的項目，都用紅框標(biāo)出來了。接下來我提到的變量會比較多，你可以對照這張單子，一個一個地看。上一講我們說了，脂質(zhì)作為貨物，要想進入血液，就要找到一類叫載脂蛋白的船。體檢單上那么多變量，總結(jié)起來就是三種東西：要么是貨，要么是船，要么是貨+船的組合。先來看貨。貨就是脂質(zhì)。雖然它種類繁多，但可能對血管造成損傷的，只有兩種：膽固醇和甘油三酯。再來看船。船就是載脂蛋白，分為兩種。一艘船叫Apo-A，另一艘船叫Apo-B。體檢單上，也可以找到。這里為了方便，我就叫它A船和B船。這兩種船，就是我身體里脂質(zhì)運輸行業(yè)的獨角獸，絕大部分的脂質(zhì)都由它們負責(zé)運輸。其他不知名的船，因為搭載很少量的脂質(zhì)，我們就不去細說了。這兩類船，為了不搶生意，航線分得清清楚楚。B船是將血脂運輸?shù)饺砀魈?，供給身體利用。而A船走的則是反航線，將全身利用不掉的脂質(zhì)運輸回肝臟，再代謝到身體外。最后來看，船載上貨之后，又衍生出了兩個變量，這也是單子上能看到的。如果是B船運的膽固醇，就叫低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C。如果是A船運的膽固醇，就反過來，叫高密度脂蛋白膽固醇，HDL-C。你可能會問，不還有一種貨，甘油三酯嗎？甘油三酯這類貨物，因為只能被B船運輸，所以我們還是標(biāo)記成甘油三酯，不再多加一個變量了。那么，在這六個變量中，為什么那個“低密度”脂蛋白膽固醇才最關(guān)鍵呢？為了找到這個最關(guān)鍵的變量，人類醫(yī)學(xué)探索了數(shù)十年，幾經(jīng)波折，但幸運的是，就在最近不到五年里，真相清晰地浮出了水面。我們用排除法來看一看。首先，我們可以排除兩個：A船，和A船載的高密度脂蛋白膽固醇。很明顯，它們都是把膽固醇往身體外面運的，一看就是高血脂的對立面。大量醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白膽固醇是“好膽固醇”，這個指標(biāo)比較高的人，心腦血管疾病的風(fēng)險就比較低。其次，甘油三酯的嫌疑，也可以很快排除，因為甘油三酯和心腦血管風(fēng)險的關(guān)聯(lián)不大。相反，它主要會增加我們患糖尿病的風(fēng)險。那么，是不是總膽固醇的問題呢？看起來好像是。因為造成心梗、腦梗的動脈粥樣硬化斑塊，里面都是膽固醇的脂質(zhì)泡沫。所以曾經(jīng)有一度，所有高膽固醇的食物，動物內(nèi)臟、豬油、黃油、甚至雞蛋黃都受到攻擊，說成是心梗的罪魁禍?zhǔn)?。但是醫(yī)生很快發(fā)現(xiàn)，血液中的總膽固醇，還包含了剛才我們說的A船上的“好膽固醇”。如果一味追求很低的總膽固醇水平，“好膽固醇”也會變低。所以，要是只看膽固醇，也不靠譜。這樣一來，醫(yī)學(xué)研究的矛頭，就對準(zhǔn)了低密度脂蛋白膽固醇，也就是LDL-C。確實，長期的醫(yī)學(xué)研究顯示，這個指標(biāo)和我們的心腦血管發(fā)病高度吻合。它升高持續(xù)時間越長，發(fā)病率就跟著升高。如果想辦法把它降下來，發(fā)病率就跟著下降。直到今天，作為心腦血管疾病預(yù)測和治療的風(fēng)向標(biāo)，LDL-C依然獨霸江湖。不過，最近醫(yī)學(xué)界又有了新的發(fā)現(xiàn)，B船，也就是載脂蛋白Apo-B，更為重要。因為這艘B船上，什么都裝，甘油三酯也裝，膽固醇也裝。這艘船由于一些病變，會“擱淺”在我們的的血管壁上，然后船上的貨物就散落出來，淤積在血管壁上。研究還發(fā)現(xiàn)，Apo-B這個變量，甚至比LDL-C這個變量更加精確。但是，關(guān)于Apo-B的研究數(shù)量還不夠多，目前醫(yī)學(xué)界判斷心腦血管風(fēng)險最重要的指標(biāo)，還是低密度脂蛋白膽固醇。劃定變量區(qū)間好，確定了關(guān)鍵變量后，我們就來到醫(yī)生盤算的第二個層次：劃定變量區(qū)間。也就是說，醫(yī)生看到了你檢查單上的數(shù)字，會盤算你是屬于哪種情況：絕對危險，絕對安全，還是處于中間的灰色地帶？目前醫(yī)學(xué)界拿來做判定的指標(biāo)，就是剛才說的關(guān)鍵變量，低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C。如果不是針對已經(jīng)得了心腦血管疾病的人，沒有醫(yī)學(xué)指南對甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇劃紅線，因為它們對終局的影響還不夠大。低密度脂蛋白膽固醇的絕對危險值，是4.9mmol/L以上，這說的是任何人，只要你到了這個數(shù)值以上，血脂隨時隨地都會產(chǎn)生風(fēng)險，必須立即開啟醫(yī)學(xué)治療。絕對安全值，是1.8mmol/L以下。解釋一下，這個數(shù)值不是針對所有人的，而是針對最危險的、已經(jīng)得了心腦血管疾病的人，他們需要達到這個目標(biāo)，才能保證安全。這兩個數(shù)值之間，就是一片非常寬廣的灰色地帶。大多數(shù)人的LDL-C數(shù)值都落在這個區(qū)間，甚至一部分體檢單上的正常值，也落在這片灰色地帶里。預(yù)測全局風(fēng)險當(dāng)你的血脂在灰色范圍里，醫(yī)生就不能馬上判斷出，你究竟是不是安全。他會沉默，會問你問題，就是不告訴你血脂高不高，因為他要完成第三個層次的盤算：預(yù)測你的全局風(fēng)險。只有預(yù)測了你的全局風(fēng)險，診斷你血脂的高低，才有意義。我們在第一講就說了，高血脂是一個“癥”，而不是“病”。它本身既沒有帶來不舒服，也看不出當(dāng)下的身體損傷。它只會年復(fù)一年的，增加你心腦血管疾病的風(fēng)險。所以，我們要綜合各種各樣的因素，結(jié)合你的血脂數(shù)值，才能算出你心腦血管疾病的風(fēng)險。對于醫(yī)學(xué)來說，你的風(fēng)險才是最有意義的指標(biāo)。診斷你的血脂是高了，還是正好，是要匹配你的風(fēng)險才能決定的。否則在灰色地帶中，單獨談血脂是多少，高還是低，這個沒有意義。這就是為什么，有人的血脂還在正常范圍內(nèi)，都沒有看到上升的小箭頭，醫(yī)生已經(jīng)告訴他要開始藥物治療了，因為他的全局風(fēng)險很高，血脂需要控制得更低一些才行。而有的人，全局風(fēng)險很低，即便指標(biāo)高出了正常值一些，醫(yī)生也沒有追著讓他一定要吃藥。具體要怎么預(yù)測全局風(fēng)險呢？它跟很多因素有關(guān)：年齡、血脂、血壓、血糖、吸不吸煙……等等。我把這張風(fēng)險對應(yīng)表附在了文后，方便你去查閱。對照這張表格：如果在表格中你只是低危、中危人群，你LDL-C最理想的指標(biāo)是3.4以下，但只要不超過剛才我們說的4.9，我們都還有不用藥物的干預(yù)機會，詳細方法我們會在第七、八講來說；如果已經(jīng)是高危人群，則必須控制在2.6以下；如果到了極高危，那么1.8以下才是你的目標(biāo)。另外，我有兩點忠告送給你。第一，在你20歲之后，就應(yīng)該開始檢查血脂。第二，即使是沒有任何癥狀的健康人，39歲之后，每年不僅要檢查一次血脂，而且需要按照表格，評估心腦血管發(fā)病風(fēng)險等級。05：為什么瘦子也會有高血脂問題？上一講我們介紹了，咱們國家有40.4%的人有高血脂，在體檢人群中，更是高達50%，是“三高”中發(fā)生比例最高的那一個。這是什么概念？你的周圍，大約兩個人里，就有一個是高血脂。你的印象里，什么樣的人會得高血脂？是大胖子？還是頓頓大魚大肉的人？可是如果讓我回憶一下，在我的診室里，高血脂的，既有胖子，也有瘦子，還有不胖不瘦的。飲食呢，有頓頓紅燒肉的，也有很多嚴格控制肉類的，甚至還有吃素的。而且這些人，哪種比例都不低。如果你既不胖，也不愛吃肉，卻依然拿到了高血脂的體檢報告單，是不是覺得一頭霧水？這一講我們就來看看，究竟是哪些因素，會導(dǎo)致血脂升高？以及我們能做些什么，來避開這些坑，成功遠離高血脂的發(fā)生呢？先說明一下，我們這一講，只討論影響血脂的后天因素。如果是家族性的高脂血癥，這屬于單純的遺傳因素，這一講就先不討論了。我在第二講“代謝”中說了，所有血脂，在身體里都需要經(jīng)過輸入、合成、轉(zhuǎn)出三個步驟。這其中，無論哪個出了問題，都會導(dǎo)致高血脂。輸入環(huán)節(jié)先來看第一個步驟，輸入，也就是吃。雖然前面說過，每一滴血脂都是我們身體再合成的，吃進去的脂肪沒法直接變成血脂。但是你吃得多，身體合成血脂的原料，也就變多了。那么，吃什么會導(dǎo)致血脂升高呢？大多數(shù)人的第一想法，就是脂肪。不過，醫(yī)學(xué)很快就證實這個事不對。舉個例子，全球公認的健康飲食地中海飲食，脂肪類食物一點也不少。如果你每天吃的脂肪類食物控制在總能量的30%以下，脂肪的代謝就是正常的，完全不會引起高血脂。其實，導(dǎo)致高血脂的第一個輸入因素，是長期吃過量的膽固醇。富含膽固醇的食物，包括肥肉、蛋黃、動物內(nèi)臟、雞皮、黃油等等，這些非水產(chǎn)動物的油脂。30年前醫(yī)學(xué)家就發(fā)現(xiàn)，長期大量吃這些食物的人，血脂就會升高。同時如果減少吃這些食物，血脂也會跟著下降。那么，膽固醇是不是完全的“壞脂肪”呢？醫(yī)學(xué)界曾經(jīng)走過很長時間的極端，就是這么認為的，還把膽固醇放在了盡量避免的食物清單里。但幸運的是，最近5到10年，營養(yǎng)學(xué)家、醫(yī)學(xué)家明確認為膽固醇也有自己的地位，只要每天控制在500mg以下，大概率也不會出現(xiàn)高血脂。所以，膽固醇不是不能吃，只是不能過量。這個量大約就是不到兩個雞蛋，也就是每天一個完整的雞蛋，再有一點別的膽固醇，就可以了。那么膽固醇控制好了，是不是就不會高血脂呢？不是的。還有第二個輸入的因素，就是過多的碳水化合物。具體來說，就是主食超過了一天總能量的60%。即使是完全吃素的人，也會得高血脂。這是因為，在你嚴格控制脂肪的時候，就很容易餓，這就需要吃很多的主食來代替脂肪，填飽肚子。這些過量的碳水化合物，最后還是會在我們身體里轉(zhuǎn)化成血脂，尤其是導(dǎo)致甘油三酯的升高。所以，碳水化合物也得控制。除了這兩種飲食結(jié)構(gòu)的問題，血脂的輸入方面，還要注意一個非常重要的因素：能量過剩。簡單來說，就是吃進去的能量，大于了消耗的能量。不管你的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)吃得多么合理，只要能量過剩，造成肥胖，也會成為高血脂的風(fēng)險因素。所以，在輸入這個環(huán)節(jié)，有三種影響因素會讓血脂升高：超過500mg的膽固醇，60%以上的碳水化合物，以及總能量過剩。只要你注意好這三個因素，血脂就不會在輸入這個環(huán)節(jié)出問題。轉(zhuǎn)出環(huán)節(jié)說完了輸入，我們來看轉(zhuǎn)出。血脂出去得少了，自然血脂就升高了。什么因素會影響血脂的轉(zhuǎn)出呢？第二講，我們就說了血脂，尤其是膽固醇，能不能逆向轉(zhuǎn)運到身體外。這個過程是需要高密度脂蛋白膽固醇來完成。而高密度脂蛋白膽固醇，是由不飽和脂肪和蛋白質(zhì)載體組成的。而不飽和脂肪這個原材料，我們自己不會合成，必須從食物當(dāng)中來。這就是說，如果你體內(nèi)的不飽和脂肪不夠，血脂就沒辦法從這一條通道排出體外。哪些食物富含這些不飽和脂肪呢？有魚肉、堅果、菜籽油、亞麻籽油等等，你每天的菜單上，這些食物最好要不低于總能量的17%。做到這點，血脂在轉(zhuǎn)出這個環(huán)節(jié)的問題，也可以完美搞定。合成環(huán)節(jié)輸入和轉(zhuǎn)出的部分，聽起來都不是很復(fù)雜。但是輸入、轉(zhuǎn)出，這些都是間接影響血脂升高的因素。血脂升高最關(guān)鍵和最直接的環(huán)節(jié)，還是合成。有哪些因素會直接增加血脂的合成呢？影響這個環(huán)節(jié)的因素，就比較多了。多年的醫(yī)學(xué)研究，給我們總結(jié)出了下面一連串因素。我們一個一個來看。首先最重要的影響因素，是年齡和性別。不論男女，從20歲之后，到60歲之前，血脂都會持續(xù)地升高，這幾乎是不可改變的自然進程。但是，男女有一點不一樣，就是女性的雌激素對心血管有保護作用，能夠控制血脂升高。女性絕經(jīng)之后，雌激素的這份保護作用就逐漸消失了。所以，如果你是男性，30歲以后，就應(yīng)該關(guān)注自己的血脂和心血管風(fēng)險。如果你是女性，尤其要警惕絕經(jīng)前后這段時間，這是你血脂波動和心血管疾病最高發(fā)的時間。影響血脂合成的第三個因素，是飲酒。酒精最大的問題，是影響了肝臟功能，而肝臟是血脂代謝的關(guān)鍵部位。研究發(fā)現(xiàn)，酒精可以直接導(dǎo)致血脂、尤其是甘油三酯的升高。但喝酒這事也不能一概而論，研究發(fā)現(xiàn)，少量到中量的飲酒，可以激發(fā)肝臟脂肪酶的活性，加快脂肪代謝。所以，功過相抵，少喝一點，從長期來看對血脂影響不大。但如果是大量飲酒，又或者已經(jīng)有了脂肪肝還要喝，飲酒就只能進一步加重高血脂了。除了年齡、性別和飲酒，還有一些也會影響到血脂合成的因素，他們分別是：吸煙，看起來可以減肥，但它只是讓你看起來瘦了，而你血液中的脂質(zhì)不僅不會減少，還會增加9.1%左右；攝入反式脂肪酸這樣的人工合成脂肪，會百分之百嚴重增加血脂的合成，你在挑選食物的時候，一定看清標(biāo)簽上的成分表，注意避開；還有，有沒有合并其他代謝疾病，比如高血壓、高血糖、高尿酸，以及肥胖，這些代謝問題會互相影響，促使血脂合成過多，分解減少。對抗脂肪分布異常你可能也發(fā)現(xiàn)了。血脂合成這個環(huán)節(jié)，比輸入、轉(zhuǎn)出聽起來，要更加難把握。一方面，年齡、性別，這是我們沒法改變的。另一方面，影響合成的因素也太多了。怎么辦呢？你別急。年齡、性別、飲酒、吸煙，合并其他代謝疾病，包括肥胖，所有這些因素，我們以前認為他們互不相連，都是從各自的角度增加了血脂的合成。但是越來越多的證據(jù)表明，這些因素都不約而同地指向了一件事，那就是脂肪分布異常。脂肪分布異常是什么？就是脂肪沒有待在它該待的地方，比如臀部、大腿、皮下，這些原本儲存脂肪的地方，而是去了肝臟、腎臟、心臟等等，這些內(nèi)臟的附近，也就是我們聽說過的內(nèi)臟脂肪增加。所以，我們可以把對抗所有高血脂合成的這些因素簡化成，對抗脂肪分布異常。如果要對抗，我們就要搞清楚脂肪分布異常長什么樣子，有兩個最主要的特征。一是肚子大。上了年紀(jì)，就特別容易胖肚子，腹部變得松松垮垮。肚子里，就是你看不見的內(nèi)臟脂肪。二是兩腿細。最近五年，很多大規(guī)模的研究都發(fā)現(xiàn)，那些臀部、腿部脂肪減少的人，即使體重正常，未來發(fā)生高血脂、高血糖，乃至心腦血管疾病的可能性也很大。所以，一個人如果肚子大兩腿細，這就是最危險的三高人群。即使他一點都不胖，但是大腿細得沒有一點脂肪，也不是什么好兆頭。這就是為什么，瘦子也會得高血脂。如果一個人肚子不大，屁股大腿胖，那他可能是個很健康的胖子。當(dāng)然，肥胖到了一定程度，都會導(dǎo)致脂肪的異常分布增加，也會引起血脂升高，還是要控制好。雖然年齡、性別我們控制不了，但是我們有很多生活方式方法，可以去對抗脂肪分布異常。這其中，除了減肥、不吸煙、適量飲酒、控制膽固醇食物的總量之外，更重要的是運動。高血脂預(yù)防指南建議，每周你要保證不少于150分鐘的中等強度運動，就可以達到預(yù)防的效果。另外，我們還可以重點采取一些腹肌、腰背肌、臀大肌的力量訓(xùn)練，輔助富含蛋白質(zhì)的食物，增加這些區(qū)域肌肉的體積和質(zhì)量，就能很好地對抗脂肪分布異常。好了，聽完這一講你就了解，高血脂幾乎沒有什么不可抗的因素，只要你愿意，都可以把它們一一擊破，預(yù)防高血脂這個體檢報告上最常見的問題。你可能要問了：我身邊有那么多人高血脂，都不疼不癢的，你說的風(fēng)險我也看不到，為什么還要那么費勁地預(yù)防呢？你可能不知道，這個風(fēng)險其實一點也不遠。從高血脂到心梗，只有短短三步。下一講，我們就來談這個關(guān)鍵的問題。06：從高血脂到心梗，到底有多遠？上節(jié)課我們談完了什么會引起高血脂，那高血脂又會導(dǎo)致什么呢？在這條因果鏈上，我們的身體到底被什么樣的機制所左右？這節(jié)課我們就一起來探究一下高血脂和身體之間發(fā)生的故事。在大多數(shù)人看來，高血脂可能會有點不好，但說高血脂會導(dǎo)致心梗，是不是有點聳人聽聞?？墒菑尼t(yī)學(xué)角度看，從高血脂到心梗的距離，只有短短的三步。走完這三步，具體的時間因人而異。年齡、性別、壓力大小、吸不吸煙、有沒有高血壓、糖尿病等等因素，都會影響這個進程。根據(jù)已有的數(shù)據(jù)，如果任由高血脂自由發(fā)展，走到心梗，少則三年五載，長的，也就十年二十年。高血脂到心梗所經(jīng)歷的三步曲，正是今天大多數(shù)疾病，走向死亡所經(jīng)歷的。如果你理解了這個故事，你不僅可以明白心臟病的底層邏輯，你還可以理解其它很多種疾病的本質(zhì)，更為重要的是，你可以在高血脂的發(fā)展過程中，及時按下關(guān)鍵的暫停鍵。那么，從高血脂到心梗需要走過哪三步呢？它們就是外來入侵、免疫對抗和炎癥爆發(fā)。咱們一個一個來看。外來入侵先來看第一步，外來入侵。你可能會奇怪，高血脂不是我們自己身體的血脂嗎，怎么就成了外來入侵呢？我們正常的血脂當(dāng)然是“自己人”，它可以在血管里暢通無阻，去到它被需要的地方。但是下面這兩件事，就會讓血脂從“自己人”變成“敵人”。第一件事，就是血脂本身的變形。我們在第三講中提到的關(guān)鍵指標(biāo)，低密度脂蛋白膽固醇LDL-C。雖然原理上，它就是脂質(zhì)的貨，裝在了載脂蛋白的船上，但你很難想象它的具體構(gòu)成到底有多復(fù)雜。每一個LDL-C，大約含有700個磷脂分子，600個游離的膽固醇分子，1600個膽固醇酯類，185個甘油三酯，以及一個由4536個氨基酸組成的載脂蛋白B。這么復(fù)雜的結(jié)構(gòu)漂浮在血管中，它們一旦遇到了氧化應(yīng)激的產(chǎn)物，就很容易被氧化變形。什么是氧化應(yīng)激的產(chǎn)物呢？你可以這么理解，當(dāng)你的身體承受了不該承受的應(yīng)激，產(chǎn)生了的一些東西。這些身體不該承受的，就包括高鹽、高油、高熱量、睡眠不足、壓力大、肥胖等等。久而久之，總碰上這些氧化應(yīng)激的產(chǎn)物，LDL-C的外表和結(jié)構(gòu)，就變形了。外表，原來光滑的外表，變成了張牙舞爪的樣子。結(jié)構(gòu)，原來它的結(jié)構(gòu)上有一個錨定區(qū)，可以停靠、結(jié)合在我們各個組織細胞上，再把膽固醇卸貨給需要的細胞。可是變形后的LDL-C就沒有了這個錨定區(qū)，成了不能靠岸的船，只能在血管里堆積增多。第二件事，是血管壁發(fā)生了損傷。咱們血管里分叉、拐彎的地方，由于血流在這里改變了方向，沖擊力變大，血管壁就容易損傷。另外，高血壓、高血糖等等因素，也會讓血管壁的細胞損傷。血管里，血脂變得張牙舞爪，血管壁損傷變得凹凸不平，這兩個因素一疊加，血脂在通過血管壁的時候，就特別容易陷進血管壁的表層，被擱淺了。擱淺之后，這里的血管壁就更容易絆腳，越來越多的血脂就會在這里歇腳，堆積起來。聽到這，你就知道，這么多變了形的血脂增多聚集在一起，對于血管壁來說，肯定不是個正常物種了，而是外來入侵物種了。原來的“自己人”，就被當(dāng)成了“敵人”。免疫對抗接下來，我們的身體就會啟動第二步，免疫對抗。免疫對抗就比較好理解了。這是我們身體的自我保護機制，也是我們身體最重要的本能之一。小到一個皮膚傷口的細菌，大到蔓延全身的病毒和腫瘤細胞，免疫系統(tǒng)都會隨時待命、全面出擊，直到把這些敵人都消滅為止。有了這套免疫系統(tǒng)，我們的身體才有了對抗外來入侵、自我修復(fù)的可能。那么，當(dāng)血脂進入血管壁，被認定成了“敵人”之后，免疫系統(tǒng)就啟動對抗了。對抗的具體方式，就是炎癥。各種炎癥細胞來到了血脂附近，開始工作。尤其是吞噬細胞，它可以把這些堆積的血脂吞進自己肚子里，然后降解、消滅掉?？雌饋?，這是我們的血管壁在做自我修復(fù)，降解卡在血管壁上的血脂，這不是挺好的嗎？但問題就在于，我們的血脂，并不是真正的外來物種。免疫對抗，也不意味著我們的免疫系統(tǒng)就能消滅血脂。吞噬細胞把一個又一個脂蛋白球吞進去之后，并不能真的讓它消失，而是會形成一個又一個泡沫一樣的細胞。時間一長，許許多多的泡沫細胞在血管壁中聚集，這正是形成動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)。隨著斑塊不斷長大，為了保持穩(wěn)定，免疫系統(tǒng)又會給這個斑塊修修補補，又堆上些別的物質(zhì)，好比戴上了一個“帽子”。這樣，斑塊變得更結(jié)實、更穩(wěn)定，血管壁也變粗了變硬了。表面上，管腔可能沒有狹窄，血流也暢通無阻，對身體來說，一切正常。這聽起來似乎是件好事。但糟糕的是，它沒有解決問題，只是把問題掩蓋起來了。就好比一張厚厚的牛皮紙，包裹了一團變質(zhì)發(fā)霉的食物，雖然從外面看不見，可是里面霉菌的生長一點也沒停下。在正常的表面之下，身體還在源源不斷地產(chǎn)生血脂堆積。只要高血脂存在，這場對抗將一直持續(xù)。炎癥爆發(fā)我們的免疫系統(tǒng)一看，血脂不能被消滅，就會進一步上調(diào)這場戰(zhàn)爭的級別，動用更強悍的武器，調(diào)集更多的炎癥細胞，產(chǎn)生各種用于戰(zhàn)爭對抗的炎癥因子。這時，就到了第三個階段，炎癥爆發(fā)。炎癥爆發(fā)，意味著什么呢？意味著剛才被掩蓋起來的內(nèi)部矛盾，一次性爆發(fā)。最糟糕的結(jié)果是，斑塊破裂，心?；蛘吣X梗就發(fā)生了。隨著炎癥的發(fā)展，原來結(jié)實的斑塊帽子就變得不那么穩(wěn)定。好比在晃動的車廂，我們拉開易拉罐，里面的氣體液體就會噴出。斑塊也是一樣，一旦帽子脫落，斑塊里包裹著的大量炎癥物質(zhì)，就流進了血管里。這些炎癥物質(zhì)，都是促進血液凝固的物質(zhì)，一瞬間，血栓形成，把血管堵住。心?；蛘吣X梗，就這樣發(fā)生了。還有一種后果，稍微幸運一些，就是沒有直接心梗，而是血管變狹窄了。上面說的斑塊破裂之后，如果血管沒有完全堵塞，而是自行修復(fù)。反反復(fù)復(fù)幾次，血管里就會像皮膚的傷口一樣，結(jié)個疤。這些血管的疤痕會導(dǎo)致血管變得狹窄，導(dǎo)致我們反復(fù)的心絞痛，腦供血不足，進而導(dǎo)致心臟功能衰竭，神經(jīng)功能減退。心梗腦梗也好，血管狹窄也罷，都不是我們想看到的結(jié)果。但你發(fā)現(xiàn)沒有，從高血脂到心梗的這三步，對我們造成傷害的，根本就不是來自外界的敵人，而是我們自己的免疫系統(tǒng)。免疫系統(tǒng)是我們身體的保護傘，沒有了這個保護傘，我們?nèi)祟愔荒苁菬o菌艙里生長的花朵，經(jīng)不起任何風(fēng)吹雨淋。但是，正是這個兢兢業(yè)業(yè)保護我們的免疫系統(tǒng)，一旦錯認了敵人，或者免疫對抗過度了，最終損傷的不是敵人，而是我們自己。如果你去翻翻近五十年醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)發(fā)展就會發(fā)現(xiàn)，這個理論，可以解釋人類目前面對的絕大多數(shù)疾病。比如，我們熟悉的新冠病毒之所以會導(dǎo)致人的死亡，并不是像你想象的那樣，是病毒本身殺死了我們。而是因為我們的免疫系統(tǒng)不能消滅病毒，兩者在廝殺的過程中，對抗升級、炎癥爆發(fā)。炎癥因子，這個免疫系統(tǒng)最強有力的武器，不止會攻擊病毒，還像洪水決堤一樣泛濫全身，對人的肺、腎臟、心臟乃至全身都產(chǎn)生了損傷。如何延緩這個進程那么，如果已經(jīng)出現(xiàn)了高血脂，我們能對免疫系統(tǒng)做些什么呢？有沒有辦法延緩這個進程，避免心梗的到來呢？身體的保護機制，我們當(dāng)然無法改變，但這個進程中有兩個關(guān)鍵節(jié)點，是我們可以把握的。第一個關(guān)鍵是要考慮，當(dāng)意識到敵人不能消滅的時候，我們怎么和它共存。前面已經(jīng)提到，血脂并不是一個我們可以消滅的敵人，而是免疫系統(tǒng)搞錯了。我們的免疫系統(tǒng)經(jīng)常犯這樣的錯誤，比如哮喘的發(fā)生，就是免疫系統(tǒng)對一個小小的過敏原反應(yīng)過度了。血脂，是長期存在的。我們的身體給出的方法，是發(fā)起炎癥，打一場你死我活的戰(zhàn)爭。而我們可以做的，是想辦法讓身體把節(jié)奏慢下來，盡可能地減緩炎癥。這一條路，是可行的。研究發(fā)現(xiàn)，我們通過生活方式的改善，比如注意飲食、運動、適當(dāng)?shù)男菹?、保持比較好的心理狀態(tài)，可以大大減緩身體的炎癥狀態(tài)，從而減少80%的心血管疾病。阻止高血脂走向心梗的第二個關(guān)鍵，是在質(zhì)變將要發(fā)生的時候，敢于及時按下暫停鍵。你發(fā)現(xiàn)沒有，從高血脂到心梗這三個階段，是一環(huán)扣一環(huán)的。其中任何一環(huán)沒有發(fā)生，都不會有最后的結(jié)果。比如，斑塊產(chǎn)生之后，如果沒有戴上“帽子”變得更大，如果沒有破裂，如果沒有反復(fù)破裂……都不一定會走到心梗的結(jié)果。所以，我們的任務(wù)，就是要努力找到這些質(zhì)變的關(guān)鍵節(jié)點，讓高血脂的矛盾暫停在這里，不要繼續(xù)惡化。可喜的是，目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展，已經(jīng)可以讓我們精準(zhǔn)地找到身體中將要發(fā)生質(zhì)變的點。我們不僅可以收到免疫戰(zhàn)爭的預(yù)警，也已經(jīng)有了方法，去避免這場戰(zhàn)爭的發(fā)生。那么，我們怎么辨認這些預(yù)警的信號？什么情況下，一定要去看醫(yī)生，一定要吃藥呢？這些問題，你都得搞清楚。否則面對一大堆體檢報告預(yù)示著，戰(zhàn)爭即將全面爆發(fā)，你依然有可能熟視無睹。07：治療高血脂的總體思路上一講，我給你描述了從高血脂到心梗的過程，一步兩步三步，步步緊逼。平時在診室里，我會面對很多有高血脂的患者，他們拿著檢查單，非常著急地問我：醫(yī)生，我這高血脂，現(xiàn)在該怎么治呢？我都會微笑著提醒一句，別急，我們一起來分析一下。全局和終局上一講都說，從高血脂到心梗只要三步，為什么還說不急呢？這是因為，高血脂的治療，跟第三講我們說過的診斷一樣，比你想象的要復(fù)雜得多。事實是，大約40%的冠心病患者，如果只看血脂的數(shù)值，一點也不高，但這個血脂已經(jīng)對他構(gòu)成了極大的風(fēng)險，需要馬上進入治療流程。相反，也有很多人，低密度脂蛋白膽固醇這個關(guān)鍵的血脂指標(biāo)，已經(jīng)有了中等程度的升高，但終身也沒有發(fā)生心梗。這些人就算有了高血脂，也不需要醫(yī)學(xué)治療。患者想要的，是醫(yī)生趕緊告訴他，怎么辦，能把血脂降下來。而醫(yī)生的思路卻正好相反。醫(yī)生要考慮的，不是當(dāng)下怎么降血脂，而是全局和終局。什么意思呢？全局，指的是空間里，醫(yī)生要綜合考慮來自方方面面的各種復(fù)雜因素，評估你的風(fēng)險。終局，指的是時間，醫(yī)生要評估十年，甚至更久之后，這個血脂會對你造成什么樣的影響。所以，高血脂的治療，就像生命中大多數(shù)的健康問題一樣，需要你跳出高血脂這個單一因素，需要你擁有在空間和時間，全局和終局上的戰(zhàn)略智慧和戰(zhàn)略定力，不能慌慌張張地就奔著眼下的問題去了。只有這樣，你才可能獲得正確的高血脂治療。這一講，我就把近十年高血脂最新的研究成果，醫(yī)學(xué)界對于高血脂的整體思路，都給到你。高血脂的總體治療思路，一共分成三步。有點類似于拍攝中的變焦技術(shù)，它是由遠及近的，從宏觀拉到微觀。第一步，拉一個遠焦鏡頭，醫(yī)生要看你十年之后，乃至你余生的心腦血管病風(fēng)險，到底有多大；第二步，把鏡頭拉近一點，看看你的血脂治療目標(biāo)是什么，降到多少才算合理；最后一步，才是基于這個治療目標(biāo)，制定相應(yīng)的降脂策略。看起來，最務(wù)實的行動只有第三步，但關(guān)鍵點，顯然是從第一步開始的。評估心腦血管風(fēng)險我們先來看最宏觀的第一步，評估心腦血管疾病風(fēng)險。醫(yī)學(xué)上預(yù)測心腦血管風(fēng)險的方法，本質(zhì)上是一套極其復(fù)雜的系統(tǒng)建模。人類從1948年就開始建這個模，到2021年，已經(jīng)持續(xù)了70多年。這個建立起來的數(shù)學(xué)模型，至今仍在不斷迭代，算得上是人類醫(yī)學(xué)史上的不朽豐碑。那么，這套復(fù)雜的風(fēng)險模型，是怎么建立起來的呢？醫(yī)學(xué)界做了這三項工作?！さ谝唬谴_定風(fēng)險因素。先把威脅心腦血管健康所有可能的風(fēng)險，比如吸煙、飲酒、肥胖等等，全都羅列出來，然后觀察整整一代人的生老病死，才能明確，哪些是真正的影響因素。第二，是從這些因素中找規(guī)律。醫(yī)學(xué)家又需要去觀察整整一代人，去搞明白剛才這些因素，和心腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展乃至死亡之間，有著什么樣的規(guī)律。找到了這個規(guī)律，我們就可以建立一個初步的模型，來預(yù)測你的風(fēng)險。但是，如果我們想知道如何最大程度地降低風(fēng)險，這又需要我們不斷地調(diào)整干預(yù)措施，然后再觀察幾代人。這就是第三項工作，優(yōu)化控制風(fēng)險模型。這個心腦血管風(fēng)險模型，吸納了全球數(shù)百萬人的數(shù)據(jù)，經(jīng)過了幾代醫(yī)學(xué)家打磨。今天，我們關(guān)于高血壓、高血糖、高血脂的管理思路，對心腦血管疾病的治療指南，都是以這個模型為基礎(chǔ)的。有了它，人類的平均壽命可能延長了不止十年。這個模型不可謂不成功。目前，全球有三個最主流的模型。兩個是國外的，一個是國內(nèi)的。這三個模型的可信度都很高，但各有側(cè)重。第一個叫SCORE（SystemeticCoronaryRiskEvaluation）模型，就是我剛才提到，那個開始于1948年的研究。它的應(yīng)用時間最久，范圍也最廣，因此可信度相對最高。第二個模型，叫匯集隊列風(fēng)險方程（PooledCohortRiskEquation），它的預(yù)測范圍比起SCORE相對廣一些。上面兩個模型是國外的，還有一個國內(nèi)的模型，就是我們阜外醫(yī)院顧東風(fēng)院士牽頭的，中國居民心血管病風(fēng)險評估科學(xué)工具，縮寫叫China-PAR。從目前的實驗來看，在中國人中的準(zhǔn)確性，這個模型是最好的。這個評估并不難做。我把China-PAR的檢測網(wǎng)頁貼在了文稿區(qū)，你點擊進去，對照著自己的體檢報告填寫信息，就能知道結(jié)果。/ASCVD/Eval如果你處在20-39歲，至少每4-6年進行一次心腦血管風(fēng)險評估。如果你已經(jīng)超過40歲，最好每年評估一次。這個評估，可以讓你對自己的心腦血管風(fēng)險，也包括大部分的猝死風(fēng)險，有一個明確的認識。如果你也面臨著來自工作、家庭的各種壓力，負重前行，生活方式不那么健康的話，這點小事，一定要舍得花點時間為自己評估一次。確定血脂治療目標(biāo)好了，現(xiàn)在醫(yī)生已經(jīng)知道了你的心腦血管風(fēng)險，第二步，就是確定血脂的治療目標(biāo)。我們在第三講“診斷”就說了，血脂是一個全局中的因素。如果綜合評估下來，你的風(fēng)險很高，血脂就需要控制得很嚴格，甚至比正常水平更低。但如果你的綜合風(fēng)險不高，我們就可以適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。所以，高血脂的治療目標(biāo)就不可能是一個恒定的值，它要隨著你的風(fēng)險程度不同而具體設(shè)定。前面也說了，咱們治療高血脂的目標(biāo)，主要專注在低密度脂蛋白膽固醇，也就是LDL-C上。那么，這個標(biāo)準(zhǔn)具體怎么定呢？我把《中國血脂管理指南》的流程放在了文稿區(qū)，請你現(xiàn)在就打開對照一下?？纯茨闶菍儆诘臀！⒅形?、高危，還是極高危人群。第一檔標(biāo)準(zhǔn)，針對的是極高危人群。也就是已經(jīng)明確診斷冠心病，已經(jīng)有心絞痛、心梗等等情況的人。這一類，我們LDL-C的目標(biāo)值，就定在1.8mmol/L以下，或者是原有水平的50%。第二檔，針對高危人群。這一類人群怎么界定呢？如果是LDL-C大于4.9mmol/L或者總膽固醇大于7.2mmol/L的，或者40歲以上的糖尿病，同時LDL-C在1.8mmol/L以上，這兩類人不用評估風(fēng)險，直接劃進高危人群。剩下的，要依據(jù)有沒有高血壓、總膽固醇、LDL-C水平和其他因素來綜合考慮，來評估到底是低危、中危還是高危。高危人群的治療目標(biāo)值，定在2.6mmol/L以下，如果原來的基數(shù)過大，至少也要下降30%以上。第三檔，就是給中低危險人群的，目標(biāo)是LDL-C小于3.4mmol/L。在有些國家，LDL-C的治療目標(biāo)會比中國定得更加低。但是你要考慮到，血脂在身體里發(fā)揮著重要的作用，在預(yù)防腫瘤、帕金森、大腦認知衰退等等疾病當(dāng)中，都有不可估量的地位。所以，我并不主張單純?yōu)榱诵哪X血管健康，把血脂的目標(biāo)定得過于激進。開啟治療流程有了治療目標(biāo)，我們才知道路該怎么走。所以，直到第三步，我們才聚焦到了具體的治療策略。針對三檔不同的血脂目標(biāo)，我們的治療流程也完全不同。對于極高危人群來說，除了調(diào)整生活方式外，需要毫不猶豫地立即開啟藥物治療，而且是使用比較強效的他汀，不達目標(biāo)決不罷休。對于這類人群，后續(xù)原則上是不會停藥的。對于高危人群，原則上可以先采用生活方式治療方案，3-6個月后，如果血脂不能達到設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，我們才會開啟藥物治療。但經(jīng)驗告訴我們，高危人群里，通過生活方式治療達標(biāo)的人不多，加上危險程度已經(jīng)比較高，所以加用藥物的可能性很大。對于中低危人群來說，一定首選推薦的，就是生活方式治療方案。而且根據(jù)經(jīng)驗，大部分患者有機會把血脂降到我們的目標(biāo)。但如果3-6個月后仍然不能達到標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生一般還會進一步評估和分析。這個進一步評估怎么做呢？其實啊，除了剛才介紹的各種綜合風(fēng)險因素，目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展，已經(jīng)支持我們對血管情況，直接作出判斷。比如，你可以做一個頸動脈超聲，看一看頸動脈上是不是有斑塊了，如果有，那么心臟上有斑塊的概率就很大。你還可以直接做一個冠狀動脈的CT，得出冠狀動脈的鈣化積分，如果積分大于100，一般必須開啟藥物治療，如果在0分，那么大概率就可以不用藥物。另外，你還可以做一個心臟的冠狀動脈的增強CT，直接了解一下冠狀動脈的病變情況。當(dāng)然，最準(zhǔn)確的還有冠狀動脈的造影檢查，從內(nèi)部看見血管真實的情況。但是，冠狀動脈的增強CT和造影，這兩個檢查都有一定的損傷，所以如果沒有心臟病的癥狀，我們一般是不推薦的。借助所有這些額外的評估和分析，醫(yī)生會針對你，給出更個性化的降脂治療方案。好了，這一講到這里就快要結(jié)束了。我想告訴你，在一個疾病的臨床治療決策中，醫(yī)生最關(guān)注的，是他最終要達到什么目標(biāo)，以及他在給你看病時作出的整體評估。這些，從來都比用什么藥、用多大量、有什么副作用，加在一起都要重要。所謂不謀萬世者，不足以謀一時；不謀全局者，不足以謀一域。高血脂的治療，本質(zhì)上是關(guān)于心腦血管疾病的整體決策，而不是把血脂的數(shù)值降下來。否則，醫(yī)生給你的這個決策就不是為了人而做的，而是為了化驗單上的數(shù)字而做的。不知道你注意到?jīng)]有，不管是針對哪一檔目標(biāo)的高血脂治療，我都提到了生活方式治療。你可能會問：生活方式不是起輔助作用的嗎？為什么是治療呢？不是的，生活方式治療，是醫(yī)學(xué)作為一線推薦的高血脂治療方式，而且是最最重要、最最基礎(chǔ)的治療方式。它就像一塊磐石一樣，絲毫不能動搖。

08：如何控制飲食，才能有效降血脂？

這一講，我們進入高血脂的具體治療方法。上一講咱們就提到，不管是哪種程度的高血脂、需不需要吃藥，生活方式治療，都是第一時間、要優(yōu)先開始的治療方法。對于生活方式治療的重要性，無論中國外國，所有權(quán)威的高血脂醫(yī)學(xué)指南中，都給出了最高級別的認可。如果我們還記得第四講中，導(dǎo)致高血脂的原因幾乎都是生活方式。正是因為如此，生活方式治療，是高血脂的根本性治療，而且證據(jù)充足、療效明確、沒有爭議。雖說醫(yī)學(xué)的證據(jù)就放在那里，但真要落實起來，好像就不是那么回事了。你是不是覺得，印象中自己也少吃肉、多運動了，怎么年紀(jì)越大血脂還是越高呢？別著急。少吃肉、多運動，管住嘴、邁開腿，這些充其量只能算是口號，不是生活方式醫(yī)學(xué)處方。真正的生活方式處方，要像藥物處方一樣，清晰、明確、有針對性，這樣才能有效。這一講咱們就來看看，怎么在日常生活中，就讓血脂降到合理的水平。高血脂的生活方式處方，具體內(nèi)容很多，我在這里把它們分成三類，列成清單給到你。這三類分別是正面清單、負面清單和隨意清單。正面清單，是你一定要做的事情；負面清單，是你一定不能做的事情；剩下的，就可以隨意了。正面清單先來看正面清單。要想降血脂，一定得做哪幾件事呢？第一，要有合理的飲食結(jié)構(gòu)。怎樣才算合理？你的碳水類食物，占每日總能量的40%-60%，脂肪類食物，占每日總能量的20%-30%，不要低于15%，其余是蛋白質(zhì)。總能量怎么計算呢？如果你不超重，可以按照算每公斤體重25-30大卡估算一下。比如，你是一個60kg體重的女性，平常吃得還行，你每天的總能量大約是25*60公斤=1500大卡，在這個基數(shù)上計算。每克脂肪有9大卡能量，那就意味著包括你炒菜的植物油在內(nèi)，你的脂肪應(yīng)該控制在33到50g，最低也不能低于25g。每克碳水有4大卡能量，你的主食大約控制在150-225g。你可能會覺得很奇怪。要降血脂，不應(yīng)該先控制脂肪、控制膽固醇嗎？為什么降血脂的第一條反而是讓我吃脂肪呢？之所以把合理的飲食結(jié)構(gòu)放在第一條，不只因為它是生活方式處方的基礎(chǔ)，更是我和我的病人用慘痛的教訓(xùn)換來的。在我的門診中，如果我先說要怎么去控制脂肪，那么許多高血脂患者都會過分降低脂肪，或者干脆戒掉脂肪。后果是什么呢？大概率是血脂紊亂更加嚴重了。有高密度脂蛋白膽固醇，也就是“好膽固醇”下降的，有甘油三酯上升的，更讓人難受的是，他們血里的白蛋白，就是我們修復(fù)身體最重要的營養(yǎng)基礎(chǔ)，也刷刷地跟著掉。因此，如果該吃的脂肪吃得不夠，后果非常嚴重。脂肪不是你的敵人，即使在高血脂的時候也是如此?，F(xiàn)在有越來越多的證據(jù)浮出水面，如果長期吃極低脂肪的飲食，各種疾病的死亡率都會升高。歸根結(jié)底，我們身體的代謝，是和我們吃進去的食物相輔相成的適應(yīng)結(jié)果，我們不能讓它從一個極端走向另一個極端，這樣只會讓我們的身體無所適從，內(nèi)部的協(xié)調(diào)機制更加紊亂。想要降低血脂，飲食比例的均衡，比單純的低脂肪飲食更為有利。這就是所謂“千鈞將一羽，輕重在平衡”。當(dāng)然這20-30%的脂肪，也不是你想吃什么就吃什么。第二個生活方式處方必做是飽和脂肪酸要控制在一天總能量的7%以下，不飽和脂肪酸要達到總能量的15-20%。飽和脂肪酸從哪兒來呢？主要是豬牛羊肉、全脂牛奶、雞蛋黃等這部分食物的脂肪。對于一個體重60kg的人來說，大約每天可以吃一個整雞蛋，一袋全脂牛奶，一兩豬肉。如果全脂奶換成脫脂奶，那還可以再加一兩肉，就是每天2兩肉左右。注意，在挑選食物的時候，要盡量避開那些含高膽固醇產(chǎn)品，比如內(nèi)臟、豬蹄、蜆子、蟹黃、魷魚和鮑魚，肉制品要去皮去肥肉。不飽和脂肪酸，主要來自魚肉、堅果、植物油等等。大約是每天20-30g植物油，一把堅果或黃豆，一到二兩魚肉。尤其是魚油含量豐富的深海魚類，比較常吃的，像帶魚、黃花魚、鲅魚、三文魚、鱈魚、金槍魚、秋刀魚、海鰻魚都可以。正面清單的第三條是增加膳食纖維，每天要吃到20-30g。研究發(fā)現(xiàn)，如果每天吃到這個水平的纖維素，平均可以降低5-10%的低密度脂蛋白膽固醇。如果達到這個纖維素的量，你每天需要吃大約1斤左右蔬菜。秋葵、辣椒、竹筍、菜花、葉菜類里，纖維素含量都很高。半斤左右的水果。注意盡量選全水果，不要削皮，更不要榨汁。谷物方面，用全谷物，比如全麥、青稞、糙米、燕麥，來替代精米白面。如果實在吃不夠這些，你也可以加一些膳食纖維的補充劑，這個我們下一講再談。除了飲食方面，正面清單的的第四條，是管理好你的身材。如果你是超重人群，那么減肥很重要。減掉自身體重的5-10%并且保持，就可以有效改善高血脂。另外，跟體重相比，身材是一個更重要的指標(biāo)，不管你胖不胖，都要注意。我們在第四講說過，血脂合成的各種危險因素，最后都會指向一個結(jié)果：脂肪分布異常。脂肪沒有好好待在皮下，而是跑到了內(nèi)臟附近。脂肪分布異常的外在形式，就是肚子大，兩腿細。大規(guī)模調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腰臀比，也就是腰圍除以臀圍的比值，每增加0.1，死亡風(fēng)險增加20%。在那些腰臀比大、腿圍小的人群中，會發(fā)生非常明顯的內(nèi)臟脂肪堆積，他們的血脂，遠遠高于同體重甚至更胖的人群。那么，怎么降低內(nèi)臟脂肪呢？目標(biāo)就是腰細、臀肥、腿粗。因為證據(jù)顯示，臀圍增加10cm，死亡率可以下降10%，大腿圍增加5cm，可以使死亡率下降18%。具體的目標(biāo)，是男性腰臀比要小于0.9，大腿圍50cm左右。女性腰臀比要小于0.8，大腿圍48cm左右。為了達到這個目標(biāo)，除了要做到剛才說的第一條，合理的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)之外，一定記得加上規(guī)律的有氧運動訓(xùn)練。具體來說，是每周不低于150分鐘的中等強度有氧運動。這兩條，就可以讓你在體重即使沒什么改變的情況下，讓你的腰圍下降5%左右，內(nèi)臟脂肪下降12%左右。如果每天可以達到40到60分鐘有氧訓(xùn)練結(jié)合力量訓(xùn)練，十二周以后，你的內(nèi)臟脂肪會下降接近18%，腰圍會明顯減少，臀圍和大腿圍也會有不同程度增加。生活處方第五條也是最后一條正面清單，就是長期喝茶，喝普洱茶或者綠茶。已經(jīng)有越來越多的研究證實，喝茶可以降血脂，尤其是綠茶、普洱茶，無論生普熟普，都可以。因為這類茶葉，可以改善腸道菌群，在入口關(guān)就減少了脂肪的吸收，還可以加速膽汁對脂肪的外排。負面清單好，正面清單介紹完了，再來看看一定不能做的事。第一，避免吃任何反式脂肪酸。反式脂肪酸，不會存在于天然食物里。如果你吃的是自己加工的天然食物，就不用擔(dān)心這個問題。我們吃到身體里的反式脂肪酸，大約有80%，是通過植物油氫化獲得的。所以你到超市里買零食，買加工食品的時候，如果看到食物標(biāo)簽上有氫化什么油，就要慎之又慎。第二，不要抽煙。煙，雖然對血脂數(shù)值本身影響不大，但它是對你心腦血管最惡劣的因素之一。如果你抽煙，你的血脂就會比別人要嚴格上好多。所以煙肯定是要戒。第三，不要大量飲酒。不是說一滴酒都不能喝，而是不要過量。特別是針對甘油三酯升高的人，如果他以前就有大量飲酒的問題，那么減少酒精量，一定可以大幅度下降血脂，這個下降可以高達15%左右，非常明確。如果是小酌呢？就隨意了。當(dāng)然，考慮到酒精的其他危害，如果你沒有飲酒的習(xí)慣，我也不建議你去嘗試培養(yǎng)自己的酒量。好，高血脂的生活方式處方，一定要做的，和一定不能做的，就介紹到這里。遵守好了上面這幾條，其他的，就都在隨意清單里，比如你吃什么肉，吃哪種蔬菜，每天具體運動多長時間，按照你的喜好習(xí)慣就行。另外，根據(jù)目前醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對不同種類的高血脂，生活方式的處方會有一些區(qū)別。具體怎么做，要和你的醫(yī)生商量。醫(yī)學(xué)家做過大量對比，只要能夠好好堅持，生活方式處方對高血脂的作用，甚至比他汀這樣的藥物治療更明顯。好了，總結(jié)一下這一講。高血脂的生活方式治療，是所有治療方案的基礎(chǔ)。生活方式治療可以起到和藥物差不多的療效，但前提是要有具體的處方，而且要嚴格實施，而不是喊喊口號。正面清單一定要做到，負面清單一定不能做，剩下的，你都可以隨意。你可能覺得，生活方式處方雖然很有效，但真要遵守起來，控制這個控制那個的，還是挺麻煩的。有沒有其他的非藥物方法，可以更簡單地降血脂呢？我們下一講見！

09：什么膳食和保健藥品，能幫助降血脂？

上一講，我們談完了針對高血脂最有效的，生活方式處方。里面大部分的內(nèi)容，都是讓你別吃這個，少吃那個，需要你控制自己的欲望，聽起來就挺難堅持的。那么，有沒有什么事情是我們可以主動出擊的呢？比如，我吃點什么，睡個好覺，血脂就降下來了？聽起來很不靠譜，但我告訴你，還真的有。這一講，我們就來盤點一下，生活方式處方之外，高血脂其他的非藥物方案。不過先要說明一下，“種瓜得瓜，種豆得豆”，上一講的生活方式處方難歸難，但它的降脂效果都很明確，每一條的效果，都能讓指標(biāo)降低5%到10%左右。這一講的幾個方案，實行起來容易得多，但效果相對就沒有那么明顯了。膳食補充劑先來看，吃點什么東西，能把血脂降下來。血脂高了，你不想吃藥，醫(yī)生也不想讓你吃藥。于是醫(yī)學(xué)界花了大量的精力和時間來研究，究竟哪些成分能幫助降血脂。研究多年，還真找到了幾個。雖然這些成分都來自天然食物，但你真要吃到能降血脂的效果，可能要吃一卡車。所以，我們就需要借助膳食補充劑，也就是我們老祖宗說的“藥食同源”的這一類產(chǎn)品。也可以叫保健品、功能性食品。醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)驗證了膳食補充劑是可以有效降血脂的，我按功效從高到低，給你排了個序。不過，這些膳食補充劑可不能隨便吃，具體要不要吃，怎么吃，咱們一個一個看。第一類，植物甾醇。這個名字聽起來有點陌生，事實上很常見，植物甾醇是組成植物細胞膜的脂類物質(zhì)，你可以把它理解成，植物中的膽固醇。它的作用，是可以降低我們身體內(nèi)的總膽固醇。原理也非常簡單，植物甾醇和膽固醇很像，來到我們腸道的時候，就會和膽固醇“競爭”。我們的身體吸收了植物甾醇，就會相應(yīng)減少膽固醇的吸收。植物甾醇這么好，怎么獲得呢？最大的來源，就是各種植物油，大豆油、玉米油、亞麻籽油、菜籽油，等等，還有少部分來自谷物、蔬菜和水果。我們從飲食中每天吃到的植物甾醇，大約有250-500mg。但是，植物甾醇要達到每天2g，才會有一個比較明顯的降脂作用，可以把低密度脂蛋白膽固醇降低10%左右。如果是靠吃植物油，能量過剩了可能也沒吃到這個劑量的植物甾醇，所以要從膳食補充劑里獲得。但是，我們并不會建議所有人都去吃植物甾醇的膳食補充劑。醫(yī)學(xué)上，一般只推薦給中低心腦血管風(fēng)險，并且存在高膽固醇血癥的人，或者作為降脂藥物的一個補充來推薦。第二類膳食補充劑，是紅曲米。對，就是這個誕生在中國的，古老而傳統(tǒng)的大