2018版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則通用版醫(yī)療組部分

2018版醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則通用版：（醫(yī)療組部分）C.1醫(yī)院具備本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。C.2重癥醫(yī)學(xué)科負責(zé)全院重癥醫(yī)學(xué)患者的診治。C.3提供24小時急危重癥診療服務(wù)。B.1主管部門對急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)有監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院對急危重癥和疑難疾病診治服務(wù)能力不斷提升。C.1有傳染病防治組織架構(gòu)，有工作領(lǐng)導(dǎo)組織、重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，有專門部門負責(zé)傳染病管理工作。C.2有專門科室承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。C.3有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者引導(dǎo)至相對隔離的分診點進行初診，門診、住院診療信息登記完整。報告以C.4按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定及時報告疫情,有指定人員負責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、及傳染病預(yù)防工作。報告以C.5對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。C.6對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。B.1主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析。A.1持續(xù)改進有成效，傳染病防治管理工作規(guī)范，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド⑹录?。C.1有傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計劃，并組織相關(guān)培訓(xùn)。C.2醫(yī)務(wù)人員知曉傳染病防治相關(guān)知識，并能遵循。C.3根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處置演練。B.1主管部門對培訓(xùn)有管理，對培訓(xùn)效果有評價、分析。A.1持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。C實行分級診療，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，并落實。C有與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。C建立基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，規(guī)范開展與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作，料完整。B主管部門對分級診療及雙向轉(zhuǎn)診的管理有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作落實到位。C.1對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標(biāo)和實施方案，簽訂協(xié)議書。C.2將受援醫(yī)院考核結(jié)果納入績效考核與醫(yī)師定期考核，并與晉升、聘任、任用、評優(yōu)等掛鉤。B.1主管部門對計劃、方案和協(xié)議的落實有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，實現(xiàn)對口支援責(zé)任目標(biāo)。C.1將幫助社區(qū)開展慢性病管理納入醫(yī)院年度工作計劃。C.2有幫助社區(qū)開展慢性病宣傳及管理的具體實施方案。B.1幫助對口社區(qū)建立人口的慢性病健康檔案的比率達到 80%及以上。A.1幫助對口社區(qū)實現(xiàn)全社區(qū)人口的慢性病網(wǎng)絡(luò)管理。C.1對政府指令的縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。C.2有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓(xùn)，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓(xùn)方案，并組織實施。C.3有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。B.1主管部門對培養(yǎng)效果有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，培養(yǎng)任務(wù)有效完成，培訓(xùn)效果達到相關(guān)要求。C.1實行醫(yī)防結(jié)合，有健康教育、慢性病管理與科普宣傳制度。C.2醫(yī)院與科室采取多種形式開展健康教育、慢性病管理與科普宣傳，普及疾病預(yù)防、器官組織、捐獻、無償獻血等知識。C.3有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育、慢性病管理與科普宣傳社會公益活動。B.1主管部門對健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，健康教育、慢性病管理與科普宣傳工作落實到位。C.1門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷。C.2有門診管理制度；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰時段診療的秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。C.3有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務(wù)。B.1主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，患者對就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)過程滿意。C.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。C.2醫(yī)務(wù)人員按時出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時告知患者。C.3為患者提供咨詢服務(wù)。B.1主管部門對出診情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，患者能及時有效獲知出診變更信息。C.1有根據(jù)門診就診患者流量，調(diào)配醫(yī)療資源的方案并落實。B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，門診流量實時監(jiān)測，并得到有效控制。C.1有門診突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，包括：人員職責(zé)、處理程序、通訊方式、保障措施等。C.2門診醫(yī)護人員熟悉相關(guān)處理程序，有演練。C.3搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。B.1科室對搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。B.2主管部門對門診突發(fā)事件管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，門診突發(fā)事件處置能力不斷提升。C.1有開展多學(xué)科綜合門診的相關(guān)制度與流程，并落實。B.1主管部門對多學(xué)科綜合門診工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，多學(xué)科綜合門診服務(wù)能力不斷提高。C.1有預(yù)約診療工作制度和流程，并有具體的管理措施。C.2方便患者及時獲取預(yù)約診療信息，對變動出診時間提前公告。C.3有專門部門和專職人員負責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。B.1有信息化預(yù)約管理平臺，實現(xiàn)預(yù)約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調(diào)配。B.2主管部門對預(yù)約診療工作有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，患者預(yù)約就診比例逐步提高。C.1醫(yī)院至少提供兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場、診間預(yù)約等形式。C.2門診實行分時段預(yù)約。C.3專家門診、?？崎T診、普通門診均開展預(yù)約診療服務(wù)，出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。B.1主管部門對預(yù)約診療與分時段服務(wù)有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，多種形式預(yù)約有效落實，分時段預(yù)約比例不斷提升。C.1有入院、出（轉(zhuǎn)）院、轉(zhuǎn)科管理制度與流程，并落實。提供24小時服務(wù)。C.2能分時段或床邊辦理出（轉(zhuǎn)）院。C.3能為特殊患者（如新生兒、殘疾患者、無近親屬陪護、行動不便患者等）提供多種服務(wù)及便民措施。C.4有部門或?qū)Ｈ素撠?zé)協(xié)調(diào)全院床位。體現(xiàn)“以患者為中心”，增加入院患者管理的透明度。B.1主管部門對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，全院床位做到信息化統(tǒng)籌管理，優(yōu)化服務(wù)流程，方便患者。C.1有急診、危重患者優(yōu)先及時辦理入院的制度與程序。C.2危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。B.1主管部門對急危重癥患者入、出院工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、出院服務(wù)流程，方便患者。C.1有轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，實施患者評估，履行知情同意。C.2有病情和病歷等資料交接。C.3相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并執(zhí)行上述流程。B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，保障轉(zhuǎn)科（院）患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。C.1有出院患者健康教育相關(guān)制度，并落實。C.2有出院患者隨訪管理相關(guān)制度，利用電話、電子郵件、信函和必要的面談等多種形式開展隨訪。C.3患者或近親屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。B.1主管部門對上述工作有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，出院患者隨訪率不斷增加。C.1有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并落實。C.2對患方病情、診斷、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險和替代醫(yī)療方案進行告知。C.3患方對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。B.1有主管部門對醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)進行檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，患者合法權(quán)益得到保障。C.1對醫(yī)務(wù)人員有知情同意和告知技能的培訓(xùn)。C.2醫(yī)務(wù)人員能根據(jù)醫(yī)患溝通的制度、流程，用患者易懂的方式、語言與患方進行溝通，并履行書面同意手續(xù)。C.3實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊檢查、特殊治療（如化療、放療）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等，醫(yī)務(wù)人員能夠使用患者易懂的方式、語言，與患方進行溝通并履行書面知情同意手續(xù)。B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。B.2主管部門對患方知情同意工作的管理有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，患方知情同意權(quán)益得到維護，滿意度逐漸提高。C.1有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。C.2有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。C.3醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。C.4醫(yī)務(wù)人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。B.1主管部門對患者隱私保護有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，患者隱私保護落實到位。C.1有私密性的診療環(huán)境。C.2在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。C.3多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。B.1有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。B.2主管部門對保護患者隱私的設(shè)施和管理措施有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，保護患者隱私的設(shè)施和管理措施健全。C.1有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。C.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。C.3有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。C.4實行“首訴負責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有投訴協(xié)調(diào)處置機制。B.1投訴接待室配有錄音錄像設(shè)施。B.2主管部門對投訴工作的管理有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，各種投訴及時有效處理，患方滿意度不斷提升。C.1有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程。C.2有法律顧問、律師提供相關(guān)法律支持。C.3相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。B.1主管部門定期檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療糾紛處理制度落實到位。C.1公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。C.2有投訴處理程序，有記錄，體現(xiàn)投訴處理的全過程。C.3建立健全投訴檔案。C.4將投訴與績效考核相結(jié)合。B.1主管部門對投訴管理工作有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，投訴處理規(guī)范。C.1對員工進行糾紛防范及處理的培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。C.2開展多種形式典型案例教育。B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，員工對糾紛防范和處理能力不斷提升。C.1有就診指南、建筑平面圖、清晰易懂的服務(wù)標(biāo)識、說明患者權(quán)益與義務(wù)的圖文介紹資料等。有專人為患者提供咨詢服務(wù)，相關(guān)人員熟知服務(wù)流程。C.2有各種便民措施與服務(wù)，如：有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備；為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助；提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)或設(shè)施；有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。C.3有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。C.4有預(yù)防意外事件的警示標(biāo)識與措施。C.5工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，便于患者識別。B.1實行“首問負責(zé)制”。B.2主管部門定期檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，標(biāo)識規(guī)范，“首問負責(zé)制”落實到位。C.1有執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》的具體措施。C.2組織實施禁止吸煙的宣傳教育。C.3有禁止吸煙的醒目標(biāo)識。C.4對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，完全符合無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。C.1對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實施。C.2對就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。B.1重點部門（急診、新生兒室、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用“腕帶”條碼等技術(shù)識別患者（兒）身份。B.2主管部門對患者身份標(biāo)識制度落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，患者的身份標(biāo)識制度落實到位。C.1患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程， 尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。C.2對需轉(zhuǎn)科交接的產(chǎn)婦、新生兒、兒童、無名氏，手術(shù)、重癥監(jiān)護、急診、意識不清、語言交流障礙及（或）鎮(zhèn)靜期間的患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。C.3科室有轉(zhuǎn)科交接記錄或登記。B.1主管部門對關(guān)鍵流程的患者身份識別有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，重點部門患者轉(zhuǎn)運交接時的身份識別制度落實到位。C.1有開具醫(yī)囑或處方的相關(guān)制度與規(guī)范。C.2醫(yī)務(wù)人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑或處方，有明確的澄清流程并落實。B.1主管部門對醫(yī)囑或處方開具有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，開具的醫(yī)囑或處方規(guī)范。C.1有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度。C.2醫(yī)師使用的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。C.3所使用的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補充開具。B.1主管部門對口頭醫(yī)囑管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。C.1有手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。C.2涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)識。C.3對標(biāo)示方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與，有統(tǒng)一明確的規(guī)定。C.4患者送達術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已完成手術(shù)部位標(biāo)識。B.1主管部門對手術(shù)部位標(biāo)識管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)部位標(biāo)識規(guī)范。C.1有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。C.2手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士按流程在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前實行“手術(shù)安全核查”。C.3手術(shù)安全核查表填寫完整。B.1主管部門對手術(shù)安全核查管理有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，每例手術(shù)患者均執(zhí)行手術(shù)安全核查。C.1有臨床危急值管理制度與工作流程。C.2有醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）“危急值”項目表，并向全院公布，臨床科室可查閱。C.3相關(guān)科室人員熟悉危急值項目，并遵循上述制度和工作流程。B.1主管部門對危急值管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，危急值項目及時更新，管理制度落實到位。C.1醫(yī)技科室相關(guān)人員按照危急值報告流程，及時向臨床發(fā)出危急值信息。C.2醫(yī)護人員接獲危急值報告后應(yīng)記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。C.3醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時處置并記錄。B.1主管部門對危急值報告管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，危急值處理及時、記錄規(guī)范。C.1鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，并有具體措施與流程。B.1主管部門對患者參加醫(yī)療安全活動有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，患者參與醫(yī)療安全活動措施有效落實。C.1醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、考核項目、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等，以及相配套制度。C.2有院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督工作流程。B.1科室對質(zhì)量指標(biāo)考核項目自查，對存在問題有分析和改進措施，并有記錄。B.2主管部門對考核存在的問題有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)目標(biāo)管理。C.1有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度與措施。C.2有重點部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護、產(chǎn)房、新生兒病房、消毒供應(yīng)中心等）的管理制度與措施。C.3相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理制度及措施，并落實。B.1科室有自查，對存在問題有分析和改進措施，并有記錄。B.2主管部門定期對各項管理制度與措施的落實情況有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。C.1有醫(yī)療質(zhì)量管理制度。C.2有醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的培訓(xùn)。C.3醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位相關(guān)制度。C.4執(zhí)行與落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。B.1科室對制度執(zhí)行與落實情況有自查與整改。B.2主管部門對制度執(zhí)行與落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，科室對核心制度要求內(nèi)容落實到位。C.1臨床診療工作遵循診療指南和規(guī)范。C.2有臨床診療指南和規(guī)范的培訓(xùn)。C.3相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南/規(guī)范。B.1科室對制度執(zhí)行情況有自查。B.2主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)管，對落實中存在的問題進行分析和反饋。A.1持續(xù)改進有成效，科室醫(yī)務(wù)人員均能按照規(guī)范或指南開展醫(yī)療活動，無違規(guī)執(zhí)業(yè)事件發(fā)生。C.1醫(yī)院有“三基”培訓(xùn)管理制度。C.2有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)計劃。C.3有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。C.4有相關(guān)部門負責(zé)實施“三基”培訓(xùn)。B.1主管部門對培訓(xùn)完成情況和培訓(xùn)考核結(jié)果有分析和總結(jié)。A.1持續(xù)改進有成效，全體參加“三基”考核的人員考核合格。C.1醫(yī)院針對醫(yī)療風(fēng)險制定相應(yīng)制度與流程。C.2有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。C.3落實相關(guān)制度和流程。B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。B.2主管部門對醫(yī)療風(fēng)險的防范有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，有信息化的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)，跨部門的協(xié)調(diào)機制已經(jīng)建立。C.1醫(yī)院有醫(yī)療風(fēng)險防范培訓(xùn)的計劃。C.2定期進行防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)。C.3有針對共性及各科室專業(yè)特點，制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，培訓(xùn)計劃落實到位，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風(fēng)險知識普遍提升。C.1根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計劃。C.2定期開展形式多樣的院、科兩級質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。B.1主管部門對教育和培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，員工能夠主動參與質(zhì)量與安全管理。C.1醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。C.2有相關(guān)部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。C.3管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。B.1主管部門對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，相關(guān)醫(yī)院技術(shù)管理資料完整，均在有效期內(nèi)。C.1醫(yī)學(xué)倫理管理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)與診療新技術(shù)等的審核。C.2有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。B.1主管部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施全程監(jiān)管，對問題及時反饋。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。C.1有醫(yī)療技術(shù)管理制度。C.2一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準(zhǔn)，限制類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關(guān)部門審核機構(gòu)備案。C.3有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄。C.4有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案數(shù)據(jù)資料。C.5無應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。B.1主管部門對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用做到分類、準(zhǔn)入、中止有動態(tài)管理。C.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案。C.2當(dāng)可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。C.3管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。B.1主管部門對預(yù)案起草和處置程序可行性有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范與處置管理規(guī)范，監(jiān)管資料完整。C.1有診療新技術(shù)項目準(zhǔn)入管理制度，包括立項、論證、風(fēng)險評估、審批、追蹤、評價等管理程序。B.1主管部門定期對診療新技術(shù)項目實施情況進行動態(tài)的全程追蹤評估管理。A.1持續(xù)改進有成效，診療新技術(shù)階段總結(jié)、定期評估與監(jiān)管等資料完整。C.1有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)組織、制度、流程及目錄。C.2有醫(yī)療技術(shù)資格初評、復(fù)評、取消及級別變更的標(biāo)準(zhǔn)。C.3醫(yī)務(wù)人員知曉自身醫(yī)療技術(shù)資格許可的授權(quán)。C.4有醫(yī)療技術(shù)檔案與授權(quán)動態(tài)管理的數(shù)據(jù)資料。B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。B.2主管部門對醫(yī)療技術(shù)資格授權(quán)有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，無醫(yī)務(wù)人員越級或未經(jīng)授權(quán)實施醫(yī)療技術(shù)的案例。C.1有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員授權(quán)目錄。C.2實施人員與授權(quán)名單完全一致。B.1科室對權(quán)限使用有自查。B.2主管部門對醫(yī)療技術(shù)實施權(quán)限實施全程監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)支持下對資質(zhì)授權(quán)的權(quán)限做到動態(tài)管理。C.1有對臨床路徑管理的組織、實施的相關(guān)制度和工作職責(zé)。C.2根據(jù)本院實際情況選擇進入臨床路徑病種目錄和文本。C.3對“臨床路徑”監(jiān)測指標(biāo)包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費用。C.4臨床路徑實施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合。B.1科室對臨床路徑有管理和對存在的問題有整改。B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標(biāo)進行匯總與分析，問題及時反饋。A.1臨床路徑實施病種數(shù)量和總數(shù)量達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。C.1結(jié)合本院實際情況制定單病種管理要求和措施。C.2建立有單病種質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫。C.3有專人按規(guī)定負責(zé)上報單病種質(zhì)量管理信息。B.1科室對單病種管理中存在的問題有整改。B.2主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標(biāo)進行匯總與分析，問題及時反饋。A.1單病種管理達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。C.1有患者評估管理制度，至少包括：患者評估項目及內(nèi)容、評估人及資質(zhì)、時限及記錄要求等。C.2有對醫(yī)務(wù)人員進行患者評估的相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。C.3患者評估結(jié)果作為診療方案的依據(jù)。B.1科室對患者評估執(zhí)行情況有自查，存在問題有改進。B.2主管部門對患者評估落實情況有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，患者評估規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。C.1醫(yī)師的診療活動應(yīng)遵從臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。C.2對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育。C.3規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。B.1主管部門對臨床診療工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范，診療能力和水平不斷提升。C.1根據(jù)病情，按照臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證與禁忌證，選擇適宜的臨床檢查。C.2進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。C.3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。B.1科室對大型設(shè)備檢查的陽性率及臨床檢查適宜性有定期分析和評價。B.2主管部門對臨床技術(shù)應(yīng)用情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，臨床技術(shù)使用規(guī)范，患者滿意度不斷提升。C.1有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實。C.2為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案。B.1科室對多學(xué)科綜合診療有自查，存在問題有改進。B.2主管部門對疑難危重患者、惡性腫瘤患者診療工作有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，多學(xué)科綜合診療管理措施落實到位。C.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成住院診療活動，實行分級管理。C.2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。C.3診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療工作承擔(dān)責(zé)任。B.1科室對診療工作有自查，對存在問題有整改。B.2主管部門對分級管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，分級管理措施得到有效落實。C.1有住院病歷質(zhì)量管理制度。C.2病歷書寫基本規(guī)范是醫(yī)師崗前培訓(xùn)的必備培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。C.3將患者病情、重要檢查結(jié)果、診療計劃變更與調(diào)整等記錄在病程記錄中。C.4病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核內(nèi)容之一。B.1科室每月對病歷質(zhì)量進行自查，對存在問題有改進。B.2主管部門對住院病歷質(zhì)量有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。C.1按照診療規(guī)范/指南為患者制訂適宜的診療方案，包括：檢查、治療、護理內(nèi)容等。C.2根據(jù)患者病情與檢查結(jié)果，及時調(diào)整診療方案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄中。C.3診療方案由診療小組組長負責(zé)檢查審閱簽名，并在病歷中體現(xiàn)。B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。B.2主管部門對患者診療方案書寫規(guī)范有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，每例診療方案均有上級醫(yī)師審閱簽字。C.1有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。C.2根據(jù)病情對急危重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。B.2主管部門對院內(nèi)會診管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，院內(nèi)會診制度得到有效落實。C.1有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。C.2建立醫(yī)師外出會診管理檔案。C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B.1主管部門對外出會診管理有登記與備案。A.1持續(xù)改進有成效，外出會診制度得到有效落實。C.1患者出院記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。C.2向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容。B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。B.2主管部門對病歷書寫有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，每份出院記錄符合規(guī)范。C.1有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。對特定患者隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。C.2經(jīng)治醫(yī)師為出院患者提供出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院注意事項等。B.1科室對隨訪工作落實情況有記錄，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。B.2主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，患者隨訪質(zhì)量不斷提高。C.1有縮短平均住院日的管理目標(biāo)，對各臨床科室平均住院日有明確的要求。C.2有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施。C.3相關(guān)管理人員與醫(yī)護人員均知曉縮短平均住院日的要求。B.1科室每月對平均住院日完成情況進行自查。B.2主管部門定期對平均住院日完成情況進行分析，有反饋。A.1持續(xù)改進有成效，平均住院日達到控制目標(biāo)。C.1對住院時間超過30天的患者有明確管理規(guī)定，并有措施。C.2科室將住院時間超過30天的患者作為大查房重點，有評價分析記錄。B.1主管部門對住院時間超過30天的患者有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，住院時間超過30天患者的管理達到目標(biāo)。C.1有手術(shù)患者評估制度，內(nèi)容包括：術(shù)前病史、體格檢查、影像與實驗室資料等。C.2有術(shù)前討論制度，內(nèi)容包括：患者術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式。C.3術(shù)前討論內(nèi)容記錄在病歷中。C.4擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。C.5對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。B.1科室對手術(shù)患者評估與術(shù)前討論制度落實情況有自查、分析、整改。B.2主管部門對手術(shù)患者評估與術(shù)前討論制度落實情況有定期的檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，術(shù)前手術(shù)患者評估、討論規(guī)范，記錄完整。C.1為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。C.2手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。C.3根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。B.1科室有自查、分析、整改。B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)方案完善。C.1有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。C.2有重大手術(shù)的審批目錄。C.3相關(guān)人員知曉上述制度與流程。B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，重大手術(shù)審批資料完整規(guī)范。C.1有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程并培訓(xùn)。C.2相關(guān)人員知曉上述制度和流程。C.3有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制。B.1主管部門有監(jiān)管，對急診手術(shù)管理措施落實情況有檢查、分析、問題反饋和改進建議。A.1持續(xù)改進有成效，急診手術(shù)管理規(guī)范，措施落實到位。C.1手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。C.2參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。B.1科室對手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄落實情況有自查、分析、及整改。B.2主管部門對手術(shù)與術(shù)后記錄書寫落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)記錄和病程記錄書寫規(guī)范。C.1有手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程。C.2手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。C.3對病理報告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。B.1主管部門對手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程落實到位。C.1有術(shù)后患者診療護理管理相關(guān)制度與流程。C.2每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。C.3在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等措施。B.1主管部門對手術(shù)后患者管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，術(shù)后患者診療護理相關(guān)管理制度落實到位。C.1醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。C.2手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實。C.3對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”“肺栓塞”的常規(guī)與措施。B.1主管部門對術(shù)后患者并發(fā)癥預(yù)防有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥發(fā)生率降低。C.1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫，內(nèi)容包括：住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、手術(shù)后感染例數(shù)、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。B.1科室定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢有自查、分析、整改。B.2主管部門對手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。C.1有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。C.2將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。C.3把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。B.1科室對“非計劃再次手術(shù)”有自查、分析、整改。B.2主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)管理措施落實到位，非計劃再手術(shù)病例得到有效控制。C.1有開展日間手術(shù)相關(guān)管理制度與目錄。C.2日間手術(shù)納入手術(shù)管理。C.3對日間手術(shù)患者有隨訪。C.4相關(guān)人員知曉日間手術(shù)的制度與目錄。B.1科室對日間手術(shù)有定期自查和評價，對存在問題有整改。B.2主管部門對日間手術(shù)有檢查、總結(jié)、問題反饋及改進建議。A.1持續(xù)改進有成效，日間手術(shù)管理規(guī)范，措施落實到位。C.1有定期對麻醉醫(yī)師進行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)的制度。C.2麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。C.3麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，麻醉醫(yī)師專業(yè)理論和專業(yè)技能不斷提升。C.1有患者麻醉前訪視和評估制度。C.2有麻醉前討論制度，對高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展術(shù)等進行麻醉前討論。B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。B.2主管部門對患者麻醉管理工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，麻醉前評估和討論制度落實到位。C.1有麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。C.2麻醉醫(yī)師知曉規(guī)范和流程，落實并記錄各項處理措施。C.3變更麻醉方法有明確的適應(yīng)證，獲得上級醫(yī)師同意，家屬知情，并記錄。B.1科室定期對麻醉意外和并發(fā)癥有自查。B.2主管部門對科室自查落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，麻醉意外、并發(fā)癥、麻醉變更管理規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。C.1按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。B.1科室有專門質(zhì)控人員對麻醉相關(guān)醫(yī)療文書有定期自查、分析、整改。B.2主管部門對麻醉相關(guān)文書管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范。C.1有麻醉效果評價的規(guī)范與流程，并落實。B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，麻醉效果評價規(guī)范。C.1麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺比不低于 1:3。C.2麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護人員滿足臨床需要， 至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫(yī)師。C.3對麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護人員進行定期培訓(xùn)。C.4復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度等監(jiān)護設(shè)備，配備呼吸機、搶救車等設(shè)備，定期維護設(shè)施設(shè)備，有維護記錄。B.1科室對麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。B.2主管部門對麻醉復(fù)蘇室配置和管理制度落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，麻醉全程管理規(guī)范。C.1有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與管理流程。C.2轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（Steward評分或Aldrete評分等），評價結(jié)果有記錄。C.3有患者進入、轉(zhuǎn)出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的記錄。B.1科室對麻醉復(fù)蘇患者出入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行有自查、分析、整改。B.2主管部門對麻醉復(fù)蘇患者標(biāo)準(zhǔn)落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，患者入、出復(fù)蘇室管理到位。C.1有術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。C.2對相關(guān)人員進行定期培訓(xùn)。C.3麻醉醫(yī)師掌握術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范與流程，鎮(zhèn)痛治療效果有評價，有記錄。B.1科室對術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范執(zhí)行有自查，對存在的問題有分析和整改。B.2主管部門有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范。C.1有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征。C.2有麻醉科與輸血科溝通的流程并落實，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。C.3有術(shù)前用血評估和用血療效評價制度。C.4相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程，并嚴格執(zhí)行。C.5開展自體輸血。B.1科室定期對手術(shù)中用血、自體血回輸有自查、分析、整改。B.2主管部門對手術(shù)用血管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，手術(shù)用血管理規(guī)范，自體輸血率不斷提高。C.1有麻醉質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并采集相關(guān)數(shù)據(jù)。B.1科室定期開展麻醉質(zhì)量評價，根據(jù)評價結(jié)果，進行分析、總結(jié)，針對存在的問題采取改進措施。B.2主管部門對麻醉質(zhì)量有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，監(jiān)測指標(biāo)健全，數(shù)據(jù)資料收集規(guī)范、完整。C.1急診科按照相關(guān)要求獨立設(shè)置，其功能、布局、人員和設(shè)備配備、及藥品配置符合要求。C.2急診科的輔助檢查、藥房、收費等區(qū)域的距離利于急診搶救。B.1主管部門有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，急診科建設(shè)與管理規(guī)范，滿足急診臨床服務(wù)需求。C.1儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理的基本標(biāo)準(zhǔn)。C.2保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要。C.3各種搶救設(shè)備操作規(guī)程隨設(shè)備存放，方便使用。C.4急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護，急救藥品有專人管理，急救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配制度。B.1科室對應(yīng)急設(shè)備狀態(tài)有自查，問題及時整改。B.2主管部門對急診設(shè)備藥品配置和維護情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，應(yīng)急設(shè)備使用、維護和管理規(guī)范。C.1有急診醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和技能的年度培訓(xùn)計劃，并組織落實。C.2急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。C.3急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。B.1主管部門對培訓(xùn)效果有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，急診人員診療水平不斷提高。C.1醫(yī)護人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。C.2急診醫(yī)師具備獨立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握高級心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。C.3急診護理人員除具備常用的護理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。B.1主管部門對醫(yī)護人員搶救技能有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)護人員搶救技能不斷提升。C.1有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時限要求。C.2醫(yī)院能提供“24小時X7天”連續(xù)不間斷的急診服務(wù)，包括：內(nèi)科、外科專業(yè)科室（包括介入專業(yè)）；藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、 CT超聲等）、臨床檢驗、輸血等部門;醫(yī)療器械部門及保障部門。C.3婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科和口腔專業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專業(yè)急診工作。B.1主管部門對急診搶救工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，急診搶救流程順暢，診療服務(wù)滿足急診患者救治需求。C.1有院前急救、院內(nèi)急診與住院或轉(zhuǎn)診的連貫性醫(yī)療服務(wù)工作流程。C.2有急診患者病情分級分區(qū)相關(guān)管理規(guī)定。C.3按照患者病情實施分級、分區(qū)救治。C.4有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。B.2主管部門對急救實施情況有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，急救工作管理規(guī)范、患者救治有序，急診服務(wù)能力不斷提升。C.1有急診檢診和分診制度，有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥C.2檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)。C.3急診患者得到及時救治，時間節(jié)點記錄清晰，有去向登記。C.4急診患者病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。B.1主管部門對急診檢診、分診制度落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，急診患者有效分流，急危重癥患者及時有序地得到救治。C.1有急危重癥搶救患者優(yōu)先住院的制度。C.2急危重癥患者實行“先搶救、后付費” 。C.3有擬收住院科室無床位時的應(yīng)急保障措施，滯留急診觀察比例下降。C.4急危重癥搶救患者經(jīng)處置后，需住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)的病房。B.1主管部門對急危重癥患者住院管理制度落實情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，急危重癥患者優(yōu)先住院有效落實。C.1有急診留觀患者的管理制度與流程。C.2對急診留觀時間超過 72小時的患者有管理協(xié)調(diào)機制，及時妥善處置。B.1主管部門對急診留觀患者管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，急診留觀管理制度落實到位，患者得到有效分流。C.1有首診負責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員熟知并執(zhí)行。C.2急診患者、留觀患者、搶救患者有急診病歷，記錄急診救治的全過程。C.3有急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療。C.4轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有病情資料交接。登記資料能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進行追溯。B.1主管部門對首診負責(zé)制執(zhí)行情況、急診病歷書寫等有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，首診負責(zé)制、急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)得到有效落實。C.1急診科有根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援特點制定的大規(guī)模搶救工作流程。C.2有重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援演練。C.3相關(guān)部門組織實施和協(xié)調(diào)應(yīng)急醫(yī)療救援，有記錄。B.1科室對大規(guī)模搶救有總結(jié)分析，對存在問題有持續(xù)改進措施并得到落實。B.2主管部門對應(yīng)對重點突發(fā)急診醫(yī)療救援工作有檢查、演練存在問題有分析、有改進建議。A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救援工作流程科學(xué)、合理，綠色通道暢通有保障。C.1對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、高危孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。C.2有急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）職責(zé)，尤其對復(fù)雜多病共患的患者診治職責(zé)有明確要求。C.3急診人員知曉急診服務(wù)流程與規(guī)范。B.1主管部門對急診服務(wù)有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，重點病種救治流程暢通，質(zhì)量安全得到保障。C.1醫(yī)院有急診搶救和急會診的相關(guān)制度。C.2有明確的會診時限規(guī)定。C.3相關(guān)科室與人員均能知曉與執(zhí)行。B.1科室對存在的問題有分析和整改。B.2主管部門對急診救治相關(guān)制度有檢查、存在問題有分析和問題反饋，有改進建議。A.1持續(xù)改進有成效，急診搶救和急會診制度落實到位，患者得到及時有效救治。C.1重癥醫(yī)學(xué)科布局符合要求，床位占醫(yī)院總床位的比例至少達到 2%。每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米。C.2重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 0.8:1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于5:1。C.3配備一個單間，每天至少應(yīng)保留 1張空床以備應(yīng)急使用。C.4科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。C.55.護士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。B.1主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備設(shè)施、床位及人力資源管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)和管理達到相關(guān)要求，滿足患者救治需求。C.1有重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，并執(zhí)行。C.2有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。C.3對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴重程度評估并執(zhí)行。B.1科室定期對相關(guān)管理要求進行自查，對存在問題分析整改。B.2主管部門對重癥醫(yī)學(xué)科制度落實有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，重癥醫(yī)學(xué)科患者轉(zhuǎn)入（出）符合標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評分，管理規(guī)范。C.1有落實多學(xué)科協(xié)作相關(guān)規(guī)定與措施。C.2以重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。B.1主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，重癥疑難患者能夠得到多學(xué)科聯(lián)合診治。C.1感染性疾病科建筑規(guī)范，布局合理，分區(qū)清楚，設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)規(guī)范，便于患者就診，能滿足避免患者間的交叉感染風(fēng)險。C.2有感染性疾病科規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并執(zhí)行。C.3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施及人員均能達到要求。C.1對感染性疾病科工作人員有專科崗前及在崗培訓(xùn)計劃。C.2落實培訓(xùn)計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓(xùn)。C.3針對新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范及新發(fā)傳染病，能及時組織相關(guān)工作人員進行培訓(xùn)。C.4工作人員嚴格按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，培訓(xùn)工作落實到位。C.1采用多種形式向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢 ,有教育咨詢資料。C.2針對艾滋病、肺結(jié)核等重大傳染病開展預(yù)防教育咨詢。C.3科室有完整的教育、咨詢資料。B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，健康宣傳和健康促進工作到位。C.1中醫(yī)科為醫(yī)院的一級臨床科室、設(shè)立中醫(yī)門診。C.2科主任具有中醫(yī)類別的任職資格。中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格。C.3護士接受過中醫(yī)藥知識技能崗位培訓(xùn)。護士長具有主管護師任職資格，能夠指導(dǎo)護理人員開展辨證施護和運用中醫(yī)護理技術(shù)。B.1門診開設(shè)中醫(yī)專業(yè)》3個。A.1持續(xù)改進有成效，中醫(yī)科設(shè)置獨立病區(qū)。C.1有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范，并落實。C.2根據(jù)中醫(yī)特色，開展培訓(xùn)與教育活動。C.3相關(guān)人員知曉上述制度、本崗位職責(zé)及診療規(guī)范。B.1科室內(nèi)定期自查與整改。B.2主管部門對中醫(yī)工作規(guī)范診療情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，中醫(yī)診療規(guī)范，特色質(zhì)量得到保障。C.1有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診相關(guān)制度，并落實。C.2通過科間會診，開展疑難危急重癥的病情評估，制定適宜的診療方案。B.1主管部門對中西醫(yī)開展聯(lián)合診治工作有檢查與監(jiān)管。A.1"持續(xù)改進有成效，中醫(yī)特色診療在多學(xué)科綜合診療工作發(fā)揮作用。 ”C.1有中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，體現(xiàn)辨證施護和中醫(yī)特色。C.2相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。B.1為患者提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)、 具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護理等服務(wù)。A.1持續(xù)改進有成效，中醫(yī)特色診療服務(wù)在護理、健康教育和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)中得到充分體現(xiàn)。C.1康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理制度和技術(shù)規(guī)范，并執(zhí)行。C.2對每個康復(fù)患者有明確診斷與功能評估并制訂康復(fù)治療計劃；需要康復(fù)治療的住院患者由康復(fù)醫(yī)師會診，并與主管醫(yī)生共同確定康復(fù)治療計劃或方案。C.3開展臨床早期康復(fù)介入服務(wù)，選派康復(fù)醫(yī)師和治療師深入臨床科室，與科室建立協(xié)作的工作模式，為須康復(fù)治療的患者，提供早期、專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。C.4康復(fù)治療計劃由康復(fù)醫(yī)師、治療師、護士、患者及家屬共同落實。B.1科室對康復(fù)計劃落實情況有自查、分析、整改。B.2主管部門對科室建設(shè)和管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，患者康復(fù)計劃按時完成。C.1有康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員和康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備，由康復(fù)醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理。C.2開展康復(fù)治療訓(xùn)練人員掌握康復(fù)治療訓(xùn)練相關(guān)的理論與技能。C.3由具備資質(zhì)的康復(fù)治療師負責(zé)實施康復(fù)治療和訓(xùn)練。C.4對轉(zhuǎn)入專業(yè)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)及家庭的患者提供轉(zhuǎn)診后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)方案，保障康復(fù)訓(xùn)練的連續(xù)性。B.1科室對落實情況有自查、分析、整改。B.2主管部門對人員資質(zhì)有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，康復(fù)治療訓(xùn)練人員資質(zhì)符合要求，康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量不斷提高。C.1有康復(fù)治療診療標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練流程與記錄規(guī)范。C.2有綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等的規(guī)范。C.3康復(fù)治療情況在病歷中有記錄。C.4有康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程，并組織實施。C.5相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實到位。B.1科室對落實情況有自查、分析、整改。B.2主管部門對科室執(zhí)行情況有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，康復(fù)診療質(zhì)量得到保障，患者滿意度不斷提高。C.1有康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程。C.2對相關(guān)人員進行緊急處置預(yù)案培訓(xùn)與考核。C.3相關(guān)人員均熟知預(yù)案處置內(nèi)容，并能遵循。B.1科室對預(yù)案內(nèi)容培訓(xùn)效果有自查、分析、整改。B.2主管部門對科室緊急處置預(yù)案能力有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，相關(guān)人員對康復(fù)意外緊急處置內(nèi)容熟練掌握，并有效落實。C.1有定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定、無效中止康復(fù)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)與程序。C.2有康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動評價指標(biāo)，每一個患者都進行定期系統(tǒng)的效果評定。C.3其他科住院患者應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共同進行康復(fù)訓(xùn)練與治療效果評價，并記錄。C.4相關(guān)人員知曉效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序并落實。B.1科室對康復(fù)效果評價落實情況有自查、分析、整改。B.2主管部門對科室執(zhí)行康復(fù)評價標(biāo)準(zhǔn)有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，康復(fù)治療與訓(xùn)練效果不斷提升。C.1對康復(fù)患者并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評價。C.2有落實預(yù)防并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾的具體措施。B.1科室對康復(fù)治療訓(xùn)練效果、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有自查、分析、整改。B.2主管部門有檢查、分析及反饋。A.1持續(xù)改進有成效，無二次致殘發(fā)生。C.1有疼痛管理相關(guān)制度，疼痛診療的有創(chuàng)操作實行資格授權(quán)管理。C.2疼痛診療相關(guān)學(xué)科建立協(xié)調(diào)機制，開展疼痛規(guī)范治療。B.1主管部門對疼痛診療管理有檢查監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，疼痛診療科目、醫(yī)師資質(zhì) =及疼痛診療服務(wù)范圍管理規(guī)范。C.1建立疼痛的評估、再評估制度與流程，對疼痛進行量化評估。C.2有對疼痛療效評估的規(guī)范與程序，對治療效果進行追蹤隨訪。C.3根據(jù)“三階梯止痛原則”，制定適宜的個體化診療方案。C.4對全院醫(yī)務(wù)人員進行疼痛治療規(guī)范的相關(guān)培訓(xùn)與指導(dǎo)。B.1科室對診療規(guī)范落實情況有自查、分析和評價。B.2主管部門對疼痛診療規(guī)范執(zhí)行情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，對疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等管理規(guī)范。C.1開展對中重度疼痛、癌痛患者疼痛知識的宣教。C.2有創(chuàng)鎮(zhèn)痛診療操作應(yīng)履行書面知情同意。知情同意資料完整。C.3根據(jù)患者疼痛評估，提供可選擇的個體化診療方案，并記錄在病歷中。B.1主管部門對疼痛的規(guī)范治療工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，疼痛治療服務(wù)規(guī)范。C.1有疼痛治療風(fēng)險防范與處置預(yù)案。包括：常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、高風(fēng)險操作相關(guān)風(fēng)險。C.2相關(guān)人員接受疼痛治療的培訓(xùn)教育，熟悉各種并發(fā)癥、風(fēng)險防范的措施與處置流程。B.1科室自查，對存在問題有改進措施。B.2主管部門對疼痛治療風(fēng)險防范工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，疼痛治療并發(fā)癥預(yù)防措施規(guī)范。C.1有圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理制度， 重點關(guān)注I類切口手術(shù)的預(yù)防用藥。B.1科室對抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用有自查，對存在問題整改。B.2主管部門對全院各類手術(shù)及圍術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用情況有檢查、 分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，全院各類手術(shù)及圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理措施落實到位，抗菌藥物使用規(guī)范。C.1全院臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享，符合相關(guān)規(guī)定。4.16.1.1.C.2開展的檢驗項目滿足臨床基本需要。4.16.1.1.C.3根據(jù)臨床各學(xué)科診治病種需求，及時增加新項目。4.16.1.1.C.4對委托其他機構(gòu)所開展的檢驗項目， 應(yīng)簽署委托服務(wù)協(xié)議，并有質(zhì)量保證條款。B.1能為醫(yī)院感染控制及合理用藥提供微生物檢驗項目支持。A.1持續(xù)改進有成效,根據(jù)細菌耐藥數(shù)據(jù)對醫(yī)院感染控制及合理用藥 ,每半年向臨床科室通報細菌耐藥情況。C.1對急診臨檢項目（報告時間W 30分鐘）、急診生化和免疫項目（報告時間W 2小時）所能提供具體項目有明確規(guī)定，并執(zhí)行。C.2能提供急診心肌損傷標(biāo)志物、凝血功能、 D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測定。B.1科室對開展項目質(zhì)控有自查。B.2主管部門對急診檢驗服務(wù)工作情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，服務(wù)時間和項目均能滿足24小時服務(wù)，無試劑質(zhì)量事故發(fā)生。C.1檢驗項目符合準(zhǔn)入范圍，檢驗儀器、試劑符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍的相關(guān)資料。C.2對檢驗項目、設(shè)備和試劑管理所涉及現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求，有培訓(xùn)。C.3對各項技術(shù)參數(shù)，包括準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾及參考范圍有規(guī)定。B.1科室定期對開展項目和儀器、試劑管理有自查。B.2主管部門對檢驗項目、設(shè)備、試劑管理情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效。C.1科室主任為實驗室安全責(zé)任人。各實驗室設(shè)置安全員，負責(zé)安全工作。C.2有實驗室安全管理制度和流程，包括各個場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。C.3培訓(xùn)各崗位人員，使其知曉本崗位安全管理要求。B.1科室定期進行安全自查。B.2主管部門對實驗室安全管理工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，實驗室安全管理工作制度得到有效落實。C.1實驗室生物安全分區(qū)合理，標(biāo)識明確。C.2工作流程應(yīng)避免交叉污染。C.3分子生物學(xué)實驗室和 HIV初篩實驗室需安裝相關(guān)門禁識別裝置。C.4結(jié)核檢測實驗室應(yīng)至少達到 P2實驗室標(biāo)準(zhǔn)。B.1主管部門對實驗室生物安全管理工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，實驗室生物安全分區(qū)合理、流程規(guī)范，符合預(yù)防交叉感染的要求。C.1針對不同工作性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范制定個人防護管理制度。C.2配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施，并處于正常工作狀態(tài)。C.3對生物安全、易燃易爆危險化學(xué)品等有警示標(biāo)識。C.4有相關(guān)防護設(shè)施使用及安全防護培訓(xùn)。C.5實驗室出口處設(shè)有手部消毒設(shè)施。B.1科室對相關(guān)安全設(shè)施有自查。B.2主管部門對實驗室配置的安全防護設(shè)施有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，實驗室安全防護設(shè)施配備合理，員工安全有保障。C.1有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。C.2微生物實驗室有專人負責(zé)菌（毒）種管理。C.3有樣品收集、取用的過程記錄。C.4有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。B.1科室對微生物菌種、毒株管理有自查。B.2主管部門有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，實驗室微生物菌種、毒株管理工作落實到位。C.1臨床檢驗工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。C.2分子生物學(xué)、特殊崗位（HIV初篩實驗、產(chǎn)前篩查及診斷、新生兒疾病篩查等）檢驗人員經(jīng)培訓(xùn)考核后，持有衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨立工作。B.1科室負責(zé)人具備檢驗專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。B.2主管部門對臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)進行監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，臨床檢驗專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)管理規(guī)范，無違規(guī)上崗情況。C.1有相應(yīng)人員管理制度，包括：上崗、輪崗、培訓(xùn)、考核、授權(quán)，并落實。C.2依據(jù)資質(zhì)、經(jīng)驗、技能確定檢驗質(zhì)量控制及結(jié)果解釋負責(zé)人員。B.1科室對人員資質(zhì)和權(quán)限實施動態(tài)管理。B.2主管部門對實驗室人員資質(zhì)和權(quán)限有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效。C.1有采用量值溯源，校準(zhǔn)驗證，能力驗證或室間質(zhì)評，實驗室間的比對等方式，保證每一項檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。B.1主管部門對開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障檢驗質(zhì)量有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果達到質(zhì)量控制目標(biāo)。C.1有檢驗報告雙簽字管理制度（包括日常、急診和特殊時段管理）和復(fù)檢制度。C.2有檢驗報告的審核者資質(zhì)、技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)，并執(zhí)行。C.3審核時，重點識別標(biāo)本分析前階段由于標(biāo)本不規(guī)范所帶來的結(jié)果錯誤。C.4識別并保留分析前不合格標(biāo)本和復(fù)檢標(biāo)本的相關(guān)記錄。B.1主管部門對檢驗報告管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，相關(guān)制度得到落實。C.1有檢驗報告出具的管理制度和時限（ TAT要求，包括常規(guī)檢測項目和特殊檢查項目。C.2臨檢常規(guī)項目W30分鐘出報告。生化、免疫常規(guī)項目W 1個工作日出報告。微生物常規(guī)項目W4個工作日。C.3有“特殊檢驗項目”清單，報告時限原則上不超過 1周時間；提供預(yù)約檢測。B.1科室對檢驗結(jié)果的報告時間有定期自查、分析與整改。B.2主管部門對檢驗報告時限管理有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，檢驗報告時限管理工作落實到位。C.1有醫(yī)院檢驗報告書寫管理制度，格式規(guī)范、統(tǒng)一。C.2報告單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，并符合相關(guān)規(guī)定。C.3檢驗報告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。C.4檢驗報告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時間、結(jié)果報告時間。B.1科室定期自查。B.2主管部門對檢驗報告書寫管理有監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，檢驗報告管理規(guī)范。C.1實驗室與臨床科室有多種形式和途徑的溝通， 滿足臨床科室對檢驗項目的咨詢。C.2對新開展項目有宣傳途徑，解答臨床對結(jié)果的疑問。B.1主管部門對咨詢情況和溝通信息有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，臨床科室滿意度不斷提升。C.1實驗室全部檢測項目及不同標(biāo)本類型均有室內(nèi)質(zhì)控管理制度。C.2每檢測批次至少保證有 1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并有負責(zé)人簽字。C.3重點室內(nèi)質(zhì)控流程，包括臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)和凝血試驗；血涂片評價和分類計數(shù)；細菌、分枝桿菌和真菌檢測；尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。C.4用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定試驗中的錯誤檢驗結(jié)果，病毒鑒定的實驗室須保留相關(guān)記錄。C.5對于需要報告滴度的血清學(xué)檢測，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。B.1科室定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項參數(shù)及失控率。B.2主管部門對室內(nèi)質(zhì)控工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，室內(nèi)質(zhì)控文件齊全、記錄完整。C.1有參加實驗室室間質(zhì)評或比對的管理制度，參加省級或省以上室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。C.2室間質(zhì)評或能力驗證應(yīng)覆蓋實驗室內(nèi)檢測項目及不同標(biāo)本類型。C.3有無法參加評價計劃項目的目錄或清單，并有替代評估方案。C.4參加國家級室間質(zhì)量評價計劃或能力驗證計劃。B.1主管部門對室間質(zhì)評工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，室間質(zhì)評或能力驗證計劃得到有效落實。C.1醫(yī)院制定有POCT項目統(tǒng)一管理制度并落實。C.2檢驗科定期對POCT項目進行質(zhì)控管理。C.3對室內(nèi)質(zhì)控或比對結(jié)果有工作記錄。B.1主管部門對POCT項目工作有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，所有 POCT項目均進行室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評。C.1病理科設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要，臨床病理統(tǒng)一管理。C.2服務(wù)項目至少開展石蠟切片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、術(shù)中快速冰凍切片、細胞學(xué)診斷。C.3根據(jù)醫(yī)院的資源情況，部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)簽訂外包服務(wù)協(xié)議，有明確的外包服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款。B.1主管部門對服務(wù)項目和外包服務(wù)有監(jiān)管。A.1能夠結(jié)合尸檢結(jié)果開展臨床病例討論。C.1病理科布局合理，符合生物安全的要求。 污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴格的消毒及核查制度。B.1主管部門有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，病理科用房面積滿足工作需要，環(huán)境達到安全防護標(biāo)準(zhǔn)。C.1出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M修學(xué)習(xí) 1-3年。C.2快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有 5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。C.3科主任具有副高級病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。C.4由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作各種病理切片和各種分子檢測，有質(zhì)量要求與完成時限。B.1主管部門對病理診斷人員資質(zhì)管理情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，人員資質(zhì)達到國家標(biāo)準(zhǔn)，人才培養(yǎng)能夠滿足臨床服務(wù)需求。C.1有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。C.2有醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。C.3病理技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷，并接受繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)。C.4對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。B.1主管部門對人才培養(yǎng)、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)落實有監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，人才培養(yǎng)計劃得到有效落實，技術(shù)人員能力滿足臨床服務(wù)需求。C.1有病理診斷規(guī)范管理相關(guān)制度和診斷報告審核流程；對申請單疑問或書寫不清楚內(nèi)容有及時聯(lián)系送檢醫(yī)師規(guī)定，并有記錄。C.2有上級醫(yī)師會診制度，科內(nèi)疑難病例有 2名以上高級職稱人員參與，并有相應(yīng)記錄和簽字。C.3上級醫(yī)師對疑難病例報告進行復(fù)核，并簽署全名。C.4因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)發(fā)延遲病理報告或初步病理報告，并向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。C.5病理醫(yī)師負責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。B.1科室有自查，對存在的問題進行整改。B.2主管部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。A.1持續(xù)改進有成效，病理診斷程序規(guī)范、質(zhì)量不斷改進、相關(guān)科室滿意度不斷提高。C.1對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。C.2病理診斷報告書一般項目填寫完整，內(nèi)容的表述和書寫準(zhǔn)確和完整。C.3按照審核流程對病理診斷報告進行審核簽發(fā)。C.4病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。B.1科室有自查，對存在的問題進行整改。B.2主管部門對病理診斷報告有監(jiān)管，并有記錄。A.1持續(xù)改進有成效，病理報告書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。C.1有病理診斷報告補充或更改或遲發(fā)的管理制度和處理程序。C.2對各種原因（延遲取材、制片或是進行其他相關(guān)技術(shù)檢測等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書是，有以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方規(guī)定，并說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。C.3發(fā)出的補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告有原因說明和記錄，并及時告知醫(yī)生或患方。B.1科室對補充、更改或遲發(fā)病理診斷報告有自查，分析和記錄。A.1持續(xù)改進有成效，病理診斷報告管理制度落實到位，報告發(fā)出管理規(guī)范。C.1有院際病理切片會診管理制度，院際會診需有相關(guān)部門批準(zhǔn)，院際會診資料保留完整。C.2接受院際的病理學(xué)會診的病理醫(yī)師應(yīng)具有高級職稱。C.3書面診斷意見必須有會診病理醫(yī)師的簽字。B.1科室有自查，對存在的問題進行整改。B.2主管部門對病理科院際會診執(zhí)行情況有檢查與監(jiān)管。A.1持續(xù)改進有成效，持續(xù)改進院際會診完全達到規(guī)定要求。C.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的相關(guān)制度，并落實。C.2每季度至少召開一次臨床病理聯(lián)合病例討論會。B.1主管部門對制度落實有監(jiān)管，有記錄。A.1持續(xù)改進有成效，臨床科室對病理科的滿意度高。C.1病理申請單的填寫符合要求，包括基本信息（如患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期等）；患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果；取材部位、標(biāo)本件數(shù)、手術(shù)所見及臨床診斷；既往曾做過病理檢查者，需注明病理診斷結(jié)果；結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。C.2相關(guān)人員知曉，并正規(guī)填寫。B.1病理科對申請單書寫質(zhì)量進行監(jiān)督，將存在的問題上報主管部門。B.2主管部門有監(jiān)管，定期對不合格申請單發(fā)生原因進行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。A.1持續(xù)改進有成效，病理檢查申請單書寫規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。C.1有標(biāo)本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。C.2有標(biāo)本和申請單登記、簽字和交接等相關(guān)制度，簽字者包括核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人等相關(guān)人員。C.3有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。C.4不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請科室，并記錄。C.5有標(biāo)本交接登記資料，記錄完整。B.1病理科對標(biāo)本進行檢查，將存在的問題上報主管部門。B.2主管部門對不合格標(biāo)本有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，病理標(biāo)本全程管理措施落實到位，無標(biāo)本差錯。C.1取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。C.2取材前核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。C.3標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進行，取材結(jié)束后必須核對組織塊。C.4有取材工作記錄單，有標(biāo)本觀察的文字記錄。C.5組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。4.1764.C.6取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的 2周。B.1科室定期對取材質(zhì)量有自查與改進等記錄。B.2主管部門對標(biāo)本全程管理有檢查、分析、反饋。A.1持續(xù)改進有成效，標(biāo)本檢查和取材規(guī)范，質(zhì)控措施到位，整資完整。C.1針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等） ，優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。C.2制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后 1?2個工作日內(nèi)完成。C.3內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于 6片。B.1科室對制片過程有自查，問題有分析和改進措施。A.1持續(xù)改進有成效，常規(guī)切片質(zhì)量均達到優(yōu)良級。C.1有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。C.2有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在 15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。C.3有病理診斷報告在 30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。C.4在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。C.5術(shù)中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸） 。C.6從標(biāo)本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。術(shù)中快速病理診斷報告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。B.1對術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷有自查，對診斷不準(zhǔn)確病例有分析資料。A.1持續(xù)改進有成效，術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率不斷提高。C.1每種特殊染色，必須有本實驗室的操作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。C.2每一批次的特殊染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。C.3更換新的染色試劑后，必須使用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。C.4特殊染色時所產(chǎn)生的有毒的污染性液體應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。B.1科室對特殊染色有自查，問題及時改進。A.1持續(xù)改進有成效，特殊染色技術(shù)操作規(guī)范、質(zhì)量不斷提升。C.1有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。C.2每一批次的免疫組化染色必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。C.3建立本實驗室每種免疫組化染色的操作規(guī)程。C.4更換抗體后，需要有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留2年。C.5免疫組化染色過程中產(chǎn)生的有毒液體（如DAB）應(yīng)專門回收，嚴禁隨處傾倒。B.1科室對免疫組織化學(xué)染色有自查。A.1持續(xù)改進有成效，免疫組化染色操作規(guī)范和準(zhǔn)確，質(zhì)量不斷提升。C.1獨立開展或有委托機構(gòu)開展尸體剖驗的項目，符合規(guī)范要求，并有配套場所和設(shè)施設(shè)備。C.2有參加尸體剖驗的病理醫(yī)師和技術(shù)人員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序。C.3有嚴格的尸體剖驗管理制度、流程并嚴格執(zhí)行。C.4有尸體剖驗前相關(guān)方簽署的尸體解剖知情同意書。C.5有完整的尸體剖驗檔案。B.1科室對尸體剖驗病理診斷有自查。A.1持續(xù)改進有成效，尸體剖驗數(shù)量新增，臨床病理討論水平不斷提升。C.1有各種實驗室質(zhì)控活動計劃與執(zhí)行。C.2有質(zhì)控活動項目的目錄/清