急性視網(wǎng)膜壞死綜合征

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征概述:概述：急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（acuteretinalnecrosissyndrome,ARN）是一種由病毒感染（主要為水痘-帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染）引起的眼部疾病,典型地表現(xiàn)為視網(wǎng)膜灶狀壞死、以視網(wǎng)膜動脈炎為主的視網(wǎng)膜血管炎、中度以上的玻璃體混濁和后期發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離流行病學:流行病學：ARN在世界各地均有發(fā)生，在不同種族的發(fā)病無差異。男性發(fā)病稍多于女性。此綜合征多發(fā)生于15?75歲，但小至4歲大至90歲均可患病。此病有兩個發(fā)病年齡高峰，分別在20歲和50歲左右，但Labetoulle總結的281例患者中則發(fā)現(xiàn)發(fā)病年齡高峰在30?35歲和60歲。有人發(fā)現(xiàn)發(fā)生于年輕組的ARN多是由單純皰疹病毒I型所引起，發(fā)生于年齡較大組的ARN多是由水痘-帶狀皰疹病毒所引起。ARN多累及單側，雙眼同時受累者少見，國內(nèi)報道雙眼發(fā)病者占1/3。雙眼發(fā)病間隔多在1?6周，但在有些患者間隔時間很長，據(jù)報道最長者為30年。病例多無全身免疫功能障礙及全身性疾病，最近發(fā)現(xiàn)ARN也可發(fā)生于免疫功能低下者。有關ARN在葡萄膜炎中所占的比例，在不同作者報道的結果中有較大差異，最低的為0.1%，最高的為1.3%（表1），此種差異可能與統(tǒng)計的患者的來源等因素有關。表1急性覘網(wǎng)膜壞死在仙萄膜炎中所片的比例作者（國家或地區(qū)）葡萄膜炎總數(shù)魚性挽屈腱壞死所占的擁世琨等（中國年｝6006[.0暢黑堆等（中國,2003年尸17562o.[蝕和唱等f申國臺才匕」嵋8年】240190,8晡山鳧等（日本，1艸4年）欣1660.4Hendraly尊（美國詁夕町年）60081.35mil等（荷蘭J時3年j750*0.9，曲「％刪也』?孑誠謖心IK處廟匸■料?用此.緞計購』館杠箭牡頼覽屮祈疳的It桝曙低護厲黃靜?在一組日本患者中，發(fā)現(xiàn)ARN與幾種HLA抗原相關，但相關的抗原與白人患者相關的抗原不同。這些結果表明ARN的發(fā)生有一定的免疫遺傳背景。病因:病因：目前認為，此病主要是由水痘-帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒所致。至于這些病毒為什么有時引起前葡萄膜炎，有時引起ARN，目前尚無滿意的解釋。發(fā)病機制:發(fā)病機制：一般認為，原發(fā)性皰疹病毒感染或潛伏的病毒重新激活后，它們可沿著動眼神經(jīng)的副交感纖維到達虹膜和睫狀體，引起前葡萄膜炎；在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病毒的復制主要限于視覺核部和下丘腦的視交叉區(qū)，病毒可能通過逆行的軸索轉運從腦部到達視網(wǎng)膜，直接引起細胞病理改變；與此同時，病毒感染還可引起免疫應答，此種免疫應答可能導致了視網(wǎng)膜的壞死；有實驗表明視網(wǎng)膜的皰疹病毒感染受T淋巴細胞的影響。因此認為，T細胞在ARN發(fā)生中起著一定作用。雖然尚不清楚患者的視網(wǎng)膜血管炎是病毒直接侵犯抑或是免疫應答所致，但是視網(wǎng)膜血管炎的出現(xiàn)，無疑會加重視網(wǎng)膜的缺血和促進視網(wǎng)膜壞死。血-視網(wǎng)膜屏障功能的破壞造成蛋白和炎癥趨化因子等進入玻璃體，引發(fā)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。視網(wǎng)膜壞死引起的多發(fā)性視網(wǎng)膜裂孔以及增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的牽引使患者易于發(fā)生后期的視網(wǎng)膜脫離臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：1?癥狀患者通常發(fā)病隱匿，常出現(xiàn)單側眼紅、眼痛、眶周疼痛、刺激感或異物感，一些患者通常訴有視物模糊、眼前黑影，早期一般無明顯的視力下降，但在后期由于黃斑區(qū)受累及視網(wǎng)膜脫離可出現(xiàn)顯著的視力下降。體征眼前段病變：ARN的原始受累部位在中周部視網(wǎng)膜，眼前段是繼發(fā)受累，因此，眼前段反應一般較輕。可出現(xiàn)輕度睫狀充血，塵狀或羊脂狀KP、輕度至中度前房閃輝、少量和中等量前房炎癥細胞、散在虹膜后粘連，偶爾引起前房積膿。此種炎癥與其他多種原因引起的前葡萄膜炎不同，它通常引起眼壓升高，因此，對于發(fā)病早期即有眼壓升高者應考慮到此病的可能性。一些有免疫缺陷的患者可同時伴有病毒性角膜炎，一些患者尚可出現(xiàn)彌漫性鞏膜外層炎、鞏膜炎、眼眶炎癥等。眼后段病變：眼后段改變主要有視網(wǎng)膜壞死病灶、視網(wǎng)膜動脈炎為主的視網(wǎng)膜血管炎和玻璃體炎癥反應。視網(wǎng)膜壞死病灶最早出現(xiàn)于中周部視網(wǎng)膜，呈斑塊狀“拇指印”或大片狀黃白色壞死病灶，壞死病灶顯得致密、增厚，并從中周部向后極部視網(wǎng)膜推進。后期發(fā)生視網(wǎng)膜萎縮并有椒鹽樣色素沉著。視網(wǎng)膜血管炎通常累及視網(wǎng)膜動脈，靜脈也可受累，表現(xiàn)為血管炎、血管閉塞(血管變?yōu)榘拙€)。此種血管炎不但可發(fā)生于視網(wǎng)膜壞死區(qū)域內(nèi)，也見于外觀正常的視網(wǎng)膜，可伴有點狀或片狀視網(wǎng)膜出血。玻璃體炎癥反應是此病的一個重要特征，幾乎所有的患者均可出現(xiàn)。通常表現(xiàn)為中度炎癥反應，玻璃體混濁、炎癥細胞浸潤，后期引起玻璃體液化、增殖性改變和牽引性視網(wǎng)膜脫離等。除上述改變外，一些患者尚可出現(xiàn)視神經(jīng)炎、視盤水腫、黃斑水腫、傳入性瞳孔缺陷等改變。并發(fā)癥：并發(fā)癥：視網(wǎng)膜脫離此病最常見的并發(fā)癥是視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生率高達75%?86%，常發(fā)生于感染的恢復期(發(fā)病后1個月?數(shù)月)，表現(xiàn)為孔源性視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜裂孔常為多發(fā)性，易發(fā)生于壞死和正常視網(wǎng)膜的交界處。這種裂孔形成與全層視網(wǎng)膜壞死、玻璃體纖維化及牽引有關。在炎癥的急性期也可發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變此是由于大量滲出物、炎癥因子、炎癥趨化因子進入玻璃體內(nèi)所致。視網(wǎng)膜和（或）視盤新生血管膜形成此與視網(wǎng)膜毛細血管無灌注有關，少數(shù)患者在視網(wǎng)膜脫離發(fā)生后出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管。這些新生血管易發(fā)生出血，引起玻璃體積血并發(fā)性白內(nèi)障疾病后期可發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障，以晶狀體后囊下混濁為常見。5?其他一些患者尚可發(fā)生視神經(jīng)萎縮，個別患者出現(xiàn)眼球萎縮。實驗室檢查：實驗室檢查：ARN的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查。一般而言，對患者進行認真的眼部檢查，特別是用間接檢眼鏡或三面鏡檢查，診斷并不困難，但對于臨床上可疑的患者，應進行一些必要的實驗室檢查：房水和玻璃體抗體檢測利用免疫熒光技術可進行特異性抗體檢測，如發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)有特異性抗皰疹病毒抗體產(chǎn)生，則對診斷有幫助。血清特異性抗體檢測對診斷也有一定的幫助，但應注意不少ARN患者血清抗體或免疫復合物檢查結果陰性。因此，不能僅根據(jù)陰性結果即排除ARN的診斷。活組織病理學檢查屬于侵入性檢查。此病臨床變異較大，對一些可疑患者可行診斷性玻璃體切除和（或）視網(wǎng)膜活組織檢查，所得標本可用于病毒培養(yǎng)、組織學和免疫組織化學檢查、PCR檢測、原位雜交等。標本培養(yǎng)結果陽性、組織學檢查發(fā)現(xiàn)病毒包涵體以及電鏡觀察到病毒顆粒，對診斷有重要幫助。但如果培養(yǎng)結果陰性和未發(fā)現(xiàn)病毒包涵體，并不能排除ARN的診斷。已有實驗表明，在電鏡下觀察到大量病毒的標本，培養(yǎng)仍可能出現(xiàn)陰性結果。3?其他實驗室檢查這些檢查雖不能直接證實ARN的診斷，但對排除某些全身性疾病、指導臨床用藥、監(jiān)測藥物的副作用等還是非常有用的。如對于使用阿昔洛韋治療者，于治療前和治療中應進行血細胞計數(shù)、肌酸、血尿素氮和肝功能檢查，并在治療中定期隨訪觀察；對擬行糖皮質激素治療者，應行胸部X線檢查和結核菌素皮膚試驗，以排除活動性肺結核或其他器官的結核；在免疫抑制者，一些感染（如梅毒）可以出現(xiàn)相似于ARN的臨床表現(xiàn)，因此對患者應行HIV抗體測定以及梅毒方面的檢測，以確定或排除這些疾病。此外，還應根據(jù)患者的具體情況選擇性地進行血清血管緊張素轉化酶、弓形蟲抗體等方面的檢測和檢查。其他輔助檢查：其他輔助檢查：1?熒光素眼底血管造影檢查熒光素眼底血管造影檢查對確定患者中心視力喪失的原因、感染的范圍等方面是非常有用的。ARN可能出現(xiàn)的造影改變有以下幾種：①視網(wǎng)膜動、靜脈節(jié)段性擴張、染料滲漏和血管壁染色；②視網(wǎng)膜染料滲漏，呈斑片狀強熒光；③出血遮蔽熒光；④于動脈期可看到局灶性脈絡膜充盈缺損，此種改變與局部脈絡膜炎癥細胞聚集及視網(wǎng)膜色素上皮的損害有關；⑤視網(wǎng)膜中央動脈或其分支的阻塞；⑥在靜脈期，活動性視網(wǎng)膜炎區(qū)無或僅有少的視網(wǎng)膜灌注，動脈和靜脈內(nèi)熒光均顯示突然“截止”的外觀，此種熒光“截止”像對于ARN的診斷很有幫助，但也應注意此種改變也可見于巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）性視網(wǎng)膜炎和玻璃體內(nèi)注射氨基糖苷類藥物對視網(wǎng)膜的毒性反應；⑦于循環(huán)期可以看到視盤染色，尤其在合并視神經(jīng)炎者更為明顯；⑧黃斑囊樣水腫；⑨于疾病恢復階段，由于視網(wǎng)膜色素上皮的改變可以出現(xiàn)窗樣缺損。2.吲哚青綠血管造影檢查急性視網(wǎng)膜壞死綜合征也可引起脈絡膜的改變，吲哚青綠血管造影檢查可發(fā)現(xiàn)以下病變（圖1）：①脈絡膜血管擴張；②脈絡膜血管通透性增強所致的片狀強熒光；③弱熒光黑斑。

圖】購XJGI號I嗓冷縱血汁趙影杓杵顯丿區(qū)①筑彩畢期盼機制股部停中闕部關琳膜血席擴強：②適遞巾弗期町址由F擴懺之腸幕映血優(yōu)邊透杵増強所毎的片狀飆吹粧=③拔側中劇那境卜方申附沛町葩聲個翡茨光址*?i&^i期叮見數(shù)龍視網(wǎng)曬動凍卉段性染色3?其他檢查在玻璃體炎明顯影響眼底可見度時，超聲波檢查對確定有無視網(wǎng)膜脫離是非常有用的輔助檢查方法，它對于發(fā)現(xiàn)由視神經(jīng)炎所致的視神經(jīng)鞘擴大也是很有幫助的?；顒有匝装Y期視網(wǎng)膜電流圖(ERG)檢查可以發(fā)現(xiàn)a、b波降低，伴有或不伴有振蕩電位降低，視網(wǎng)膜電流圖的改變直接與受累組織的范圍、受累的嚴重性有關。嚴重的暴發(fā)型ARN早期檢查即可見閃光ERG熄滅。CT掃描可發(fā)現(xiàn)受累眼甚至未受累眼的視神經(jīng)鞘擴大；磁共振曾發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)視束、視交叉和外側膝狀體的改變，此結果提示感染可能是通過膠質細胞軸索傳播的。診斷:診斷：美國葡萄膜炎學會研究和教育委員會制定了以下診斷標準：①周邊視網(wǎng)膜出現(xiàn)1個或多個壞死病灶,病灶邊界清楚。黃斑區(qū)的損害盡管少見，但如果與周邊視網(wǎng)膜同時存在，則不能排除ARN的診斷；②如果不使用抗病毒藥物治療，病變進展迅速；③疾病呈環(huán)狀進展；④閉塞性視網(wǎng)膜血管病變伴有動脈受累；⑤玻璃體和前房顯著的炎癥反應。視神經(jīng)受累、鞏膜炎及眼痛有助于診斷，但不是診斷所必需的。ARN的診斷不依賴于壞死的范圍，只要符合上述標準，即可做出診斷。鑒別診斷:鑒別診斷：由于ARN可引起前葡萄膜炎、顯著的玻璃體炎癥和視網(wǎng)膜炎癥，所以應與多種類型的葡萄膜炎或其他疾病相鑒別。這些疾病包括進展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征、梅毒性視網(wǎng)膜炎、大細胞淋巴瘤、Behcet病、急性多灶性出血性視網(wǎng)膜血管炎、細菌性眼內(nèi)炎、真菌性眼內(nèi)炎、類肉瘤病性葡萄膜炎等。1?進展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征進展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征是免疫功能障礙者感染皰疹病毒后出現(xiàn)的一種獨立的壞死性視網(wǎng)膜炎，其特點是出現(xiàn)進展迅速的壞死性視網(wǎng)膜炎。與ARN不同，它很少出現(xiàn)或不出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎，玻璃體炎癥發(fā)生也較輕，且疾病的早期即可出現(xiàn)后極部受累（表2）。我2址展性外層規(guī)用膿耳妬琮含觥」汕朗的鑒別逋晟n炸E橈科H卑抵煖命EE合幷曲住情ft典囁口Witt丸罠?骯⑷盤崔「桿哺南擔畔杠祁倍艷甲牝矗AM睡-摳正瞬亡泊干*埠訃段孝段性霍口廉肩掘握彈”印剛害比丸皓曲*劇赴輕伙此晨總吃HF圖筑說山地JE注抽戌網(wǎng)倬右我予忙軸童佢呼期的落莊*皿那副盃喪牌"堆覺柜刖辿札艸甲衛(wèi)平址迪JW.理向曲眥匪良円■彌卷用聯(lián)止憐旻**瞄細■震於2.巨細胞病毒（CMV）性視網(wǎng)膜炎CMV性視網(wǎng)膜炎均發(fā)生于免疫抑制者或全身CMV感染的新生兒，病程長，進展緩慢，疾病早期往往累及后極部視網(wǎng)膜。病變多不是致密的黃白色壞死灶，而是呈顆粒狀外觀的炎癥改變。通常病變沿弓狀血管走行分布，并常累及視神經(jīng)，但玻璃體的炎癥反應常較輕。累及周邊部的CMV性視網(wǎng)膜炎往往表現(xiàn)出前后方向狹窄的壞死區(qū)，壞死常鄰近于色素性改變的部位，并位于其后部。CMV引起的視網(wǎng)膜壞死有獨特的“破碎的干酪”樣外觀，并常伴有視網(wǎng)膜內(nèi)和視網(wǎng)膜下的滲出，但視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率沒有ARN的發(fā)生率高。根據(jù)這些特點可將其與ARN鑒別開來。3?弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡膜炎在免疫抑制者，弓形蟲可以引起廣泛的視網(wǎng)膜壞死及嚴重的玻璃體炎，眼內(nèi)液和血清特異性抗體檢查有助于明確診斷。對于免疫抑制者.可在診斷性治療或不治療的情況下,動態(tài)觀察血清特異性抗體及臨床變化，以確定診斷。4.梅毒性視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎梅毒可引起視網(wǎng)膜動脈炎、片狀視網(wǎng)膜混濁和玻璃體炎，在HIV感染者它尚可引起廣泛的暴發(fā)性視網(wǎng)膜損害，密螺旋體和疏螺旋體血清學檢查有助于診斷。5?眼內(nèi)淋巴瘤眼內(nèi)淋巴瘤（以往稱網(wǎng)狀細胞肉瘤）偶可引起相似于ARN的改變，病程長，急性炎癥體征不典型，但易引起視網(wǎng)膜下病變，且伴有視網(wǎng)膜色素上皮脫離，一般無大片狀視網(wǎng)膜壞死。玻璃體活組織檢查有助于明確診斷。6.Behcet病性葡萄膜炎Behcet病可引起視網(wǎng)膜炎和顯著的視網(wǎng)膜血管炎，常伴有明顯的眼前段炎癥，前房積膿發(fā)生率高，并且反復發(fā)生。此種葡萄膜視網(wǎng)膜炎具有反復發(fā)作、復發(fā)頻繁的特點，患者常伴有明確的全身表現(xiàn)，如復發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰部潰瘍、關節(jié)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累等，根據(jù)這些特點一般不難將其與ARN相鑒別。7?外源性細菌性眼內(nèi)炎外源性細菌性眼內(nèi)炎往往有眼外傷史或內(nèi)眼手術史，炎癥進展迅速，伴有顯著的眼前段炎癥和玻璃體炎癥，行細胞涂片檢查和眼內(nèi)液細菌培養(yǎng)有助于診斷。8?類肉瘤病性葡萄膜炎類肉瘤病性葡萄膜炎常表現(xiàn)為一種肉芽腫性炎癥，進展相對緩慢，虹膜多有結節(jié)改變。眼底改變主要為視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，血管壁周圍出現(xiàn)典型的“蠟燭淚斑”，不發(fā)生視網(wǎng)膜壞死。胸部X線檢查及血清血管緊張素轉化酶水平測定有助于診斷和鑒別診斷。9.中間葡萄膜炎ARN雖然可引起明顯的玻璃體炎癥反應，但不會引起睫狀體平坦部和玻璃體基底部的雪堤樣病變。此外，ARN的典型視網(wǎng)膜壞死病灶也不會見于中間葡萄膜炎。根據(jù)這些特點，易于將二者區(qū)別開來。治療:治療：1?阿昔洛韋阿昔洛韋口服吸收率較低，因此一般在治療初期應靜脈途徑給藥。一般成人用量為每次15mg/kg，在1h內(nèi)輸完，3次/d，連用10天?3周后改為口服，每次400?800mg，5次/d，連續(xù)用藥4?6周。丙氧鳥苷此藥主要用于治療巨細胞病毒性視網(wǎng)膜炎。在用阿昔洛韋治療ARN無效時可以考慮應用丙氧鳥苷。一般成人用量為每次5mg/kg，靜脈滴注，1h內(nèi)輸完，每12小時1次，連續(xù)治療14?21天，以后改為維持劑量5mg/(kg?d)，每周5次。糖皮質激素本病的發(fā)生可能有免疫反應的參與，因此可使用糖皮質激素進行全身治療。但由于藥物可使病毒擴散，所以應在有效抗病毒治療的前提下使用糖皮質激素。一般選用潑尼松口服，所用劑量為1?1.2mg/(kg?d)，使用1周后減量，治療時間為2?6周。對于有前房炎癥反應者應同時給予糖皮質激素、非甾體類消炎藥和睫狀肌麻痹劑點眼。4抗凝劑可使用少量抗凝劑治療?？诜?/p>