關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的思考

關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的思考馬麗娜農(nóng)民工是我國改革開放以及工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程中涌現(xiàn)的一支新型勞動大軍，他們?yōu)槲覈I(yè)化、城鎮(zhèn)化以及現(xiàn)代化建設(shè)做出了重大貢獻(xiàn)。但農(nóng)民工卻遭受不公正待遇，缺乏最基本的社會保障。特別是他們難以獲得完善的醫(yī)療保障，長期游離于城市醫(yī)療保障體系之外。因此，建立完備的以及卓有成效的農(nóng)民工醫(yī)療保障機(jī)制，在當(dāng)前具有十分重要的意義。其一，它能切實(shí)改善農(nóng)民工的生產(chǎn)和生活質(zhì)量，保證農(nóng)民工的身心健康；其二，它能解決農(nóng)民工“看病難”的后顧之憂，為我國現(xiàn)代化建設(shè)提供穩(wěn)定的勞動力資源；其三，在構(gòu)建社會主義和諧社會的大背景下，它集中體現(xiàn)了社會公平與社會正義。本文旨在探討農(nóng)民工醫(yī)療保障制度話題，對有關(guān)問題試加以分析。一、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度存在諸多問題美國著名學(xué)者諾斯認(rèn)為，制度就是一種游戲規(guī)則，這種游戲規(guī)則由各方博弈而致，同時(shí)也決定著各方利益得失。農(nóng)民工是我國社會經(jīng)濟(jì)中的弱勢群體，他們很少有話語權(quán)，在社會政策的博弈中處于絕對劣勢的地步。在醫(yī)療保障制度中，農(nóng)民工是邊緣人。相對于強(qiáng)勢群體的醫(yī)療保障制度而言，我國目前的農(nóng)民工醫(yī)療保障制度中存在著諸多問題，經(jīng)過縷析，主要如下：（一）農(nóng)民工醫(yī)療保障項(xiàng)目與他們實(shí)際需求之間有所脫節(jié)目前我國各地試行的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)方案，基本遵循“不建個人賬戶、只建統(tǒng)籌基金”的原則，保障項(xiàng)目僅限于住院以及特殊門診。從推行效果看，農(nóng)民工醫(yī)療保障現(xiàn)狀與政策目標(biāo)存在著一定的差距，保障項(xiàng)目與實(shí)際需求之間不匹配。依照目前相關(guān)規(guī)定，門診費(fèi)用由個人賬戶開支，必須與個人繳費(fèi)基數(shù)掛鉤，即農(nóng)民工必須個人承擔(dān)保費(fèi)，或部分承擔(dān)或全額承擔(dān)。而現(xiàn)行方案卻大多采用“現(xiàn)收現(xiàn)付、以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的辦法進(jìn)行管理，基金積累難以成為個人賬戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道，費(fèi)用就全部由農(nóng)民工個人承擔(dān)，這種個人賬戶實(shí)質(zhì)等同于個人存款。即使個人賬戶采用社會共濟(jì)原則籌資，在目前工資水平普遍低下的狀況下，無論全額還是部分承擔(dān)保費(fèi)，都很難調(diào)動農(nóng)民工的參保熱情。另外，目前我國各地多實(shí)行“建社會統(tǒng)籌、用人單位繳費(fèi)、保當(dāng)期大病”的辦法，基金支付范圍只涵蓋大病醫(yī)療和特殊門診。有調(diào)查數(shù)據(jù)表明，目前進(jìn)城農(nóng)民工平均年齡為28.6歲，從生命周期規(guī)律來看，這類青壯年農(nóng)民工人群的大病住院概率相當(dāng)?shù)?，而常?guī)疾病則不可避免。因此，當(dāng)前農(nóng)民工迫切需要的不是大病住院保障，而是常規(guī)門診醫(yī)療保障，這個辦法似乎有“南轅北轍”之嫌。再有，在農(nóng)民工頻繁流動的社會背景下，用人單位繳費(fèi)只保當(dāng)期大病，意味著農(nóng)民工任何工作流動都可能導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的終止，隨時(shí)都有可能重新被排除社會保障網(wǎng)之外的危險(xiǎn)。（二）農(nóng)民工醫(yī)療保障制度與農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度之間缺乏銜接我國農(nóng)村目前已全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，成為解決農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的重要現(xiàn)實(shí)政策選擇，這項(xiàng)制度目前卓有成效。但近年來，伴隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的齊頭并進(jìn)，農(nóng)民工的醫(yī)療保障制度的在實(shí)際操作過程中，卻成為“真空”地帶。大多數(shù)農(nóng)民工生活在城市中，但其戶口卻是農(nóng)村的。這樣就存在一個矛盾，他們既享受不到城市為市民提供的各種醫(yī)療保障，而“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”又不能為其提供有效率的醫(yī)療服務(wù)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療與農(nóng)民工醫(yī)療體制二者相關(guān)政策配套和保障水平銜接方面，城鄉(xiāng)缺乏有機(jī)聯(lián)系整合，難以有效開展工作。（三）農(nóng)民工醫(yī)療保障缺乏統(tǒng)一規(guī)劃與實(shí)施盡管我國政府還沒有為農(nóng)民工建立統(tǒng)一的社會保障，但各個地方政府已經(jīng)意識到并開始認(rèn)真對待這一問題。在過去的數(shù)年里，不少地方開始嘗試將農(nóng)民工就地納入城市社保體系，還有越來越多的地方開始仿效一些成功城市的做法。但是總體看來，這種地區(qū)性的政策無法滿足農(nóng)民工流動性的需求，因?yàn)槲覈F(xiàn)行社保制度不能在城鄉(xiāng)之間實(shí)現(xiàn)有效對接，社會保險(xiǎn)基金區(qū)域統(tǒng)籌與農(nóng)民工跨省流動之間存在著尖銳矛盾。而且，各個城市為農(nóng)民工提供的醫(yī)療保障也存在諸多弊端。政府管理的漏洞與制度本身的不合理，使這一本來就難以保障農(nóng)民工權(quán)利的制度就變得更難實(shí)施。(四)城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求不匹配長期以來，就醫(yī)療衛(wèi)生資源領(lǐng)域而言，我國一直采取以城市居民醫(yī)療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區(qū)域流動農(nóng)民工已超過1.2億的今天，這種模式表現(xiàn)出明顯的缺陷。正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高額醫(yī)療費(fèi)用與農(nóng)民工低收入之間的矛盾日益突出。2004年衛(wèi)生部調(diào)研結(jié)果顯示：農(nóng)民工患病后25.4%的人選擇城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶、存藥的方式。這種事實(shí)證明了城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)供給與農(nóng)民工實(shí)際需求之間的不匹配，農(nóng)民工還沒有真正享受城鎮(zhèn)醫(yī)療服務(wù)。二、農(nóng)民工醫(yī)療保障制度失效的原因農(nóng)民工醫(yī)療保障存在的這些問題，以及農(nóng)民工醫(yī)療保障制度一定程度上的失效，都體現(xiàn)了醫(yī)療公正與社會公正的缺失，背后有著深刻的復(fù)雜原因，筆者認(rèn)為主要原因如下：（一）現(xiàn)存戶籍制度極大限制了農(nóng)民工獲取醫(yī)療保障資源戶籍制度是為了證明公民身份，滿足社會管理的需要。然而，在我國，戶籍制度卻成為獲取社會資源的一種依據(jù)。作為中國短缺經(jīng)濟(jì)與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相結(jié)合的產(chǎn)物，一直以來，戶籍制度被作為一種行政管理手段得到運(yùn)用，并最終演變成一個以戶籍制度為核心，包括教育、就業(yè)、住房、養(yǎng)老、醫(yī)療以及其他公共服務(wù)的城市居民身份權(quán)利的制度。農(nóng)民工生存在農(nóng)村與城市的夾縫中，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)和城鄉(xiāng)隔離的戶籍制度使我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系尚未覆蓋農(nóng)民工這個群體。盡管他們身在城市，卻沒有“同城待遇”，同一個屋檐下，和城里人卻是兩種境遇，這不能不值得我們反思。（二）農(nóng)民工的醫(yī)療保障缺乏法律依據(jù)我國的農(nóng)民工醫(yī)療保障目前還缺乏法律依據(jù)。一方面，我國缺乏農(nóng)民工享受社會福利的實(shí)體法，現(xiàn)有的社會福利立法基本上停留在民政福利上，僅關(guān)注老年人、殘疾人、孤兒以及棄嬰等。勞動法除了在第76條作了宣言性規(guī)定外，此外尚無法律法規(guī)對農(nóng)民工的社會福利予以規(guī)定，或者是將農(nóng)民工勞動福利納入調(diào)整城鎮(zhèn)原有職工福利體系之中，農(nóng)民工享有的社會福利少之又少。另一方面，政府對用人單位的監(jiān)管力度低、監(jiān)管措施不夠全面，企業(yè)更是能躲就躲，能拖就拖。在一些地方城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，雖然在政策上允許企業(yè)中的農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但實(shí)際上大量農(nóng)民工就業(yè)的私營企業(yè)基本上還未進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)，而且現(xiàn)行的城市醫(yī)療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)率與自付比例相對較高。這些因素都對農(nóng)民工參保造成制約。（三）政府對農(nóng)民工醫(yī)療保障投入不足隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國公共衛(wèi)生的總需求在不斷增長，但政府用于醫(yī)療衛(wèi)生支出的總量一直不能滿足社會的需求。而且，原本就不多的資金幾乎全部注入了城鎮(zhèn)醫(yī)保以及新型農(nóng)村合作醫(yī)保之中，這種資源的不合理配置使得農(nóng)民工群體的醫(yī)保陷入舉步維艱的境地。我們必須清醒的看到，目前我國已經(jīng)有1.2億農(nóng)民工，這已經(jīng)不是一個小的數(shù)目，而是一個浩大的勞動力群體。社會政策的制訂必須要考慮這個群體的利益，公共財(cái)政支出也必須要考慮這一群體的需要，全面建設(shè)和諧社會是不能忽略這樣一個群體的利益的。三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的對策建議綜上所述，我國目前的農(nóng)民工醫(yī)療保障體系不完善，存在諸多的問題。農(nóng)民工醫(yī)療保障制度體系的不完善，影響了經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展，同時(shí)也影響了社會的穩(wěn)定與和諧，這樣一種局面必須加以徹底改變與解決。對于解決農(nóng)民工醫(yī)療保障，筆者提出了如下建議：（一）建立農(nóng)民工彈性醫(yī)療保險(xiǎn)制度農(nóng)民工是個復(fù)雜而龐大的群體，同一種醫(yī)療保障制度尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)制度很難滿足所有個體的需求。在針對對象方面，有必要根據(jù)其就業(yè)特征及醫(yī)療特點(diǎn)，制定彈性醫(yī)療保險(xiǎn)制度。對城市穩(wěn)定就業(yè)且具有相對固定勞動關(guān)系的農(nóng)民工，可將其直接納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；對流動頻繁、收入低下的農(nóng)民工，基于其經(jīng)濟(jì)能力和其它條件的限制，可按照“低費(fèi)率、保當(dāng)期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫(yī)療保險(xiǎn)，重點(diǎn)保當(dāng)期住院醫(yī)療，有條件的地方可同時(shí)參加大額醫(yī)療救助；對回鄉(xiāng)務(wù)農(nóng)的農(nóng)民工，應(yīng)督促其參加原籍農(nóng)村新型合作醫(yī)療；對于個體經(jīng)營等靈活就業(yè)的農(nóng)民工，則可按照目前靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)辦法，以個人名義參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變使現(xiàn)行農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)換成為必然，不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度間的銜接與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的接續(xù)需要彈性運(yùn)作，應(yīng)因地制宜與因時(shí)制宜予以展開。在制度轉(zhuǎn)換方面，由現(xiàn)行大病住院醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的農(nóng)民工，可將先前醫(yī)療保險(xiǎn)模式連續(xù)參保時(shí)間折算為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，達(dá)到最低繳費(fèi)年限即按城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行相關(guān)待遇，也可對此期間醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)繳，基數(shù)設(shè)定為當(dāng)?shù)厣夏甓瘸擎?zhèn)單位在崗職工平均工資，補(bǔ)繳比例稍低于基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)繳后可累計(jì)繳費(fèi)年限，但不能補(bǔ)記補(bǔ)繳期間個人賬戶。在運(yùn)作模式方面，鑒于農(nóng)民工流動頻繁的特點(diǎn)，可建立相應(yīng)的賬戶中斷與復(fù)效制度，對因失業(yè)、短期回鄉(xiāng)或工作變換出現(xiàn)保費(fèi)中斷未繳的農(nóng)民工，可保留其醫(yī)療關(guān)系，經(jīng)補(bǔ)繳后，保費(fèi)辦理接續(xù)或轉(zhuǎn)移。這種彈性運(yùn)作模式可促進(jìn)當(dāng)前“保當(dāng)期、不建個人賬戶”的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法向全民統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變。（二）制定有利于農(nóng)民工地區(qū)流動的配套醫(yī)療保障政策農(nóng)民工存在著職業(yè)轉(zhuǎn)換快、地區(qū)之間流動性大的特點(diǎn)，迫切需要制定支持農(nóng)民工流動的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以確保農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的連續(xù)性以及參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的穩(wěn)定性。因此，我們應(yīng)制訂有利于農(nóng)民工在地區(qū)間流動的配套醫(yī)療保障政策，保證農(nóng)民工的順利流動。同時(shí)，還應(yīng)按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的要求，做好與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政策和管理辦法之間的銜接。（三）采取多渠道籌集方式支持農(nóng)民工醫(yī)療保障事業(yè)解決農(nóng)民工醫(yī)療保障問題，必要的資金支持是其中關(guān)鍵。資金可以采取多種渠道來籌集：首先，政府進(jìn)一步完善公共財(cái)政體制，調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，在力所能及的范圍內(nèi)加大必要的財(cái)政支出。近年來，我國財(cái)政能力已經(jīng)有了明顯的加強(qiáng)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障支出規(guī)模與比重是有可能的。其次，政府也可以通過增加轉(zhuǎn)移支付，或者是擴(kuò)大彩票發(fā)行規(guī)模的方式，來引導(dǎo)更多的資金流向醫(yī)療保障事業(yè)。就目前我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r來看，一味依賴政