單側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

單側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療高齡骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

ovcf是骨骼緩慢性骨折的最常見并發(fā)癥。ovcf可導(dǎo)致慢性下腰痛、身體高度喪失、脊柱后凸、活動能力喪失、情緒抑郁和肺功能。睡眠不良、支針和鎮(zhèn)痛藥可能有助于緩解疼痛，但對于患有長期疾病的老年人來說，長期活動喪失會增加肺炎、尿道和下肢靜脈血栓形成和死亡的發(fā)生率。傳統(tǒng)的減壓固定術(shù)式因?yàn)楦啐g老人伴發(fā)多種內(nèi)科疾病難以耐受或因?yàn)楣琴|(zhì)疏松導(dǎo)致內(nèi)固定松動和鄰近節(jié)段椎體骨折。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty,PKP)采用局部麻醉、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后即刻緩解疼痛,恢復(fù)椎體高度、恢復(fù)活動快、改善生活質(zhì)量,成為治療OVCF的首選術(shù)式。2011年1月~2013年6月,本院采用單側(cè)PKP治療高齡胸腰椎OVCF58例共65個(gè)椎體,取得了滿意的療效,報(bào)告如下。1傷腰椎分布節(jié)段2011年1月~2013年6月采用PKP治療高齡胸腰椎OVCF58例共65個(gè)椎體,男18例(18個(gè)椎體),女40例(47個(gè)椎體),平均年齡78.1歲(75~87歲);致傷原因均為低能量型損傷,腰背部持續(xù)疼痛,無脊髓、神經(jīng)損傷表現(xiàn);受傷至手術(shù)時(shí)間3~35d,平均10.2d。傷椎分布節(jié)段:T6~L4,其中58個(gè)椎體為T10~L2。病例納入標(biāo)準(zhǔn):1自行跌倒所致的低能量損傷;2無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn);3MRI或CT顯示椎體后壁完整或無骨折塊突入椎管;4MRI顯示傷椎T2像及脂肪抑制序列像呈現(xiàn)高信號。排除標(biāo)準(zhǔn):1車禍等所致高能量損傷;2>5周的陳舊性骨折且疼痛已緩解者;3有脊髓或馬尾神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn);4MRI或CT顯示傷椎疑有腫瘤或炎癥改變。所有患者術(shù)前行雙能X線骨密度檢測,記錄腰椎骨密度T值。1.2正位像與球囊擴(kuò)張患者取俯臥位,C形臂X線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記,利用手術(shù)床進(jìn)行體位復(fù)位。消毒鋪巾,局部浸潤麻醉后,采用單側(cè)經(jīng)椎弓根入路,C形臂X線機(jī)透視監(jiān)視下,選擇傷椎椎弓根的外上方(左側(cè)10點(diǎn),右側(cè)2點(diǎn))位置做為穿刺針的骨質(zhì)入針點(diǎn):在正位像位于椎弓根投影的外上緣,側(cè)位像位于椎弓根投影的后緣;在穿刺針尖端在正位像接近或達(dá)到椎弓根投影的內(nèi)緣、側(cè)位像達(dá)到椎體后緣時(shí),沿導(dǎo)針植入工作套管,使其前端距椎體后壁5mm左右,通過工作套管插入鉆頭,其尖端距椎體前壁5mm左右處停止。置入球囊擴(kuò)張系統(tǒng),C形臂X線機(jī)透視下擴(kuò)張球囊;在椎體高度恢復(fù)滿意或球囊在椎體內(nèi)成扁平狀時(shí)停止擴(kuò)張。取出球囊,調(diào)制聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate,PMMA)骨水泥近黏稠狀態(tài)前利用推進(jìn)管將PMMA骨水泥注入傷椎。C形臂X線機(jī)透視監(jiān)視骨水泥有無滲漏,在骨水泥填充滿意或出現(xiàn)骨水泥滲漏時(shí),停止骨水泥注入,詢問和觀察患者下肢運(yùn)動、感覺變化。記錄骨水泥注入量,待骨水泥硬化后旋轉(zhuǎn)骨水泥推進(jìn)管后拔出工作套管。1.3抗浮血酸治療術(shù)后第1天,拍攝正側(cè)位X線片,觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布和椎體高度恢復(fù)的程度,佩戴支具下地活動,對患者使用鈣劑、骨化三醇、阿侖膦酸鈉、鮭魚降鈣素等進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療。1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中記錄骨水泥滲漏情況;術(shù)前和術(shù)后第2天進(jìn)行視覺模擬量表(visualanalogscale,VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestrydisabilityindex,ODI)以及傷椎高度進(jìn)行療效評價(jià),最后隨訪時(shí)記錄傷椎高度、傷椎有無再骨折和鄰近椎體骨折情況。椎體相對高度測量方法:椎體相對高度=(實(shí)測高度/參考高度)×100%;參考高度=(傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度)/2;所有測量指標(biāo)由兩位脊柱外科醫(yī)師單獨(dú)完成,結(jié)果取平均值。1.5統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,數(shù)據(jù)以x珋±s表示,采用重復(fù)度量資料的方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為P<0.05。2病例資料及影像學(xué)資料本組58例共65個(gè)椎體經(jīng)單側(cè)經(jīng)皮穿刺成功完成椎體后凸成形術(shù),平均手術(shù)時(shí)間25min(20~35min),骨水泥注入量平均4.1mL(2.0~5.5mL);術(shù)前腰椎平均骨密度T值為-2.7(-1.8~-3.7)。隨訪時(shí)間平均17.8個(gè)月(6~36個(gè)月)。術(shù)后患者腰背痛得到明顯緩解,脊柱功能和生活年齡得到顯著改善。術(shù)后2dVAS評分由術(shù)前8.21±0.72下降到2.94±0.83,術(shù)后2dODI由術(shù)前(81.02±7.24)%下降到(27.35±6.11)%,術(shù)前和術(shù)后2d傷椎前緣相對高度分別為(70.75±5.31)%和(82.14±4.90)%,術(shù)前和術(shù)后2d傷椎中部相對高度分別為(71.72±4.54)%和(84.46±4.51)%;術(shù)后2d各指標(biāo)與術(shù)前對比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪傷椎前緣相對高度為(80.83±5.14)%,傷椎中部相對高度為(82.65±6.20)%,與術(shù)后2d對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。本組患者無癥狀性骨水泥滲漏5例5個(gè)椎體,滲漏率為7.69%,滲漏部位椎間隙1例、椎弓根內(nèi)2例、椎體側(cè)壁2例。無脊髓神經(jīng)損傷、血管栓塞、費(fèi)栓塞、感染及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生,隨訪中發(fā)現(xiàn)傷椎再骨折3例3個(gè)椎體,因患者無明顯腰痛,佩戴支具非手術(shù)治療;鄰近椎體骨折4例4個(gè)椎體,已行PKP治療。3經(jīng)皮腰椎成形術(shù)和pkp治療的安全性對比研究OVCF是骨質(zhì)疏松的最常見并發(fā)癥之一,隨著年齡的增長,其危險(xiǎn)性也在增加,在美國和歐洲,50~54歲婦女和65~69歲婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率分別為0.4%~0.6%、1.2%~1.3%;85歲及其以上年齡的婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率高達(dá)2.9%~3.8%。每年全世界大約有150萬新發(fā)病患者受此影響。非手術(shù)治療如鎮(zhèn)痛藥物、佩戴支具、臥床休息等雖然可以緩解疼痛,但是顯著地限制了患者的活動范圍,降低了患者的生活質(zhì)量。OVCF除了腰背痛外,還包括椎體壓縮導(dǎo)致脊柱后凸、睡眠障礙、畏懼跌倒導(dǎo)致新發(fā)骨折而有意限制自主活動、自信心喪失、甚至出現(xiàn)焦慮乃至抑郁的心理狀態(tài)。上述癥狀加重后,胸腰椎的限制性運(yùn)動可能減弱呼吸功能和消化功能進(jìn)而引起體重減輕,簡單的生活運(yùn)動越來越困難,最終可能引起孤獨(dú),OVCF增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)性。PKP在治療胸腰椎OVCF中廣泛應(yīng)用。PKP與非手術(shù)治療對比研究結(jié)果表明:PKP術(shù)后2年患者腰背痛和術(shù)后生活功能較對照組有顯著性差異,尤其術(shù)后1年疼痛緩解和生活活動能力明顯改善,PKP術(shù)后2年隨訪新發(fā)OVCF與對照組比較沒有顯著性差異。Lau等回顧性報(bào)告1997~2004年97142例OVCF組與428956例正常對照組死亡率的對比研究,OVCF組的死亡率是對照組的2倍,OVCF組3年、5年、7年隨訪死亡率分別為46%、69%和90%;對照組3年、5年、7年隨訪死亡率分別為22%、36%和48%。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebraplasty,PVP)或PKP對OVCF患者的死亡率又有什么影響呢?Edidin等報(bào)告858978例OVCF患者,其中182946例患者接受PVP、4950例患者接受PKP。4年后隨訪PVP或PKP組患者存活率61%,非手術(shù)組患者存活率50%,差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。對高齡胸腰椎OVCF患者,由于伴發(fā)的內(nèi)科疾病較多,首先選擇非手術(shù)治療,如果患者不能耐受疼痛,應(yīng)該積極選擇PKP治療,迅速緩解疼痛,改善生活功能。單側(cè)PKP還是雙側(cè)PKP對改善椎體生物力學(xué)特性和恢復(fù)椎體高度無明顯差異;單側(cè)PKP與雙側(cè)PKP的臨床療效相同。單側(cè)PKP即可減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)穿刺的并發(fā)癥,又可降低術(shù)中患者和術(shù)者的輻射量。本組患者均采用單側(cè)入路PKP。高齡患者骨質(zhì)疏松較重,正確的穿刺位置進(jìn)針過程中基本無阻力,若出現(xiàn)阻力,停止穿刺,X線透視仔細(xì)觀察穿刺針的位置進(jìn)行調(diào)整,避免穿透椎弓根內(nèi)壁,進(jìn)而穿破硬脊膜損傷脊髓和神經(jīng)根,同時(shí)在穿刺過程中要緩慢進(jìn)針,密切與患者溝通,詢問患者有無腰痛和下肢痛,如果腰痛較重,停止穿刺,給予適量局部麻醉,因?yàn)楦啐g患者對疼痛不能耐受時(shí),與術(shù)者的配合不如年齡較輕(<75歲)者,會自動調(diào)整體位,影響穿刺的安全性。穿刺時(shí)適當(dāng)加大穿刺針的外展角度,使穿刺針尖端盡可能接近椎體中線。有利于骨水泥均勻分布。本組患者均采用單側(cè)PKP,順利完成手術(shù),取得滿意療效。骨水泥滲漏是PKP手術(shù)的主要并發(fā)癥,常見的滲漏部位為椎旁軟組織、椎間隙、椎弓根內(nèi)、椎管內(nèi)和椎旁靜脈叢等,其中椎管內(nèi)滲漏,可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。本組患者無癥狀性骨水泥滲漏5例5個(gè)椎體,滲漏率為7.69%,滲漏部位椎間隙1例、椎弓根內(nèi)2例、椎體側(cè)壁2例。無脊髓神經(jīng)損傷、血管栓塞、費(fèi)栓塞、感染及心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。預(yù)防骨水泥滲漏需注意:球囊擴(kuò)張時(shí)不能強(qiáng)求復(fù)位,以免受傷終板裂隙加大;工作套管前端距后壁>5mm,推注骨水泥時(shí)推桿前端距后壁>10mm;不要過分強(qiáng)求骨水泥推注量超過球囊擴(kuò)張時(shí)造影劑注入的量,還應(yīng)該考慮推注過程中推桿的壓力和速度,以及停止推注時(shí)有無推桿彈回,如果出現(xiàn)推桿彈回現(xiàn)象,說明骨水泥推注量已經(jīng)足夠,壓力過大和速度過快均可能導(dǎo)致骨水泥滲漏。椎體PKP術(shù)后再骨折的原因和發(fā)生率尚不明確,Heo等認(rèn)為過度追求骨折椎體恢復(fù)高度是手術(shù)椎體再骨折的重要危險(xiǎn)因素。PKP術(shù)后是否會導(dǎo)致鄰近椎體發(fā)生骨折一直存在爭議,Tseng等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn),高齡、骨質(zhì)疏松及多椎體骨折是引起非手術(shù)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。隨訪中發(fā)現(xiàn)傷椎再骨折3例3個(gè)椎體,因患者無明顯腰痛,佩戴支具非手術(shù)治療;鄰近椎體骨折4例4個(gè)椎體,已行PKP治療。預(yù)防椎體再骨折和鄰近椎體骨折需采取相