從微循環(huán)觀察談機能學實驗教學

從微循環(huán)觀察談機能學實驗教學

近年來，基礎(chǔ)醫(yī)學實踐的改革受到醫(yī)學教育工作者和教育行政部門的重視。如何有效利用軟硬潛力為改革方案提供建議的功能實驗和研究方法是值得探索的。鑒于病理、病理、藥理學及實驗、育種和檢測指標的相似性：全面的機械考試從觀察正常生理指標開始，建立病理模型，然后對病理模型進行藥物治療和療效評估。提高學生對三理知識的綜合分析和解決問題能力。傳統(tǒng)經(jīng)典失血性休克實驗,由于學生實驗學時的局限,在有限的時段內(nèi)難以區(qū)分出輸液、輸血、去甲腎上腺素、補液+輸血+山莨菪堿四組治療效果的組間差異.在短時間內(nèi),四種治療方法均可使血壓升高甚至恢復(fù)到實驗前的正常水平,但此時,微循環(huán)的復(fù)蘇效果卻存在明顯差異.本實驗在傳統(tǒng)經(jīng)典失血性休克實驗的基礎(chǔ)上,增加動物腸系膜微循環(huán)的觀測,可以清楚地比較出四組治療方案的效果差異,對于學習、解釋不同治療方案對于失血性休克的影響至關(guān)重要,有力地提高了失血性休克實驗的教學水平.1材料和方法1.1材料表面1.1.1實驗動物1.1.2主要實驗藥物1.1.3設(shè)備MedLab生物信號采集處理系統(tǒng)(南京美易科技有限公司),BI-2000醫(yī)學圖像分析系統(tǒng)(成都泰盟科技有限公司).1.2實驗方法1.2.1大鼠腸動脈壓map家兔隨機分為五組,麻醉后行氣管及右側(cè)頸總動脈插管,連接血壓換能器描記血壓曲線.股動脈放置留置針,接三通管放血備用.右側(cè)腹部手術(shù)拉出腸袢,將腸系膜鋪平置于顯微鏡下,通過微循環(huán)圖像分析系統(tǒng),將微循環(huán)圖像顯示于電腦顯示屏上和投影屏幕上.將注射器與股動脈三通管相連,注射器內(nèi)備有1:1000U肝素2mL.在短時間內(nèi)放血,使家兔平均動脈壓(MAP)降至(40±5)mmHg,并維持此水平30min.1.2.2家兔體內(nèi)輸注使血樣的方法失血性休克30min后,各組按下列方案開始進行治療:(1)注射去甲腎上腺素組:從耳緣靜脈緩慢注射去甲腎上腺素2mg/只;(2)補液+輸血+山莨菪堿組:將失血全血,加山莨菪堿1mg/kg,加2倍失血量的生理鹽水,從耳緣靜脈緩慢推注;(3)補液組:將與失血量等量的生理鹽水,從耳緣靜脈緩慢推注;(4)輸血組:將從股動脈抽出的血,全部沿股動脈回輸?shù)郊彝皿w內(nèi);(5)對照組:不搶救.從治療開始后10min、20min、30min、1h,觀察記錄此時間段內(nèi)各項指標的變化.1.2.3觀測指標觀察記錄血流動力學指標:包括動脈收縮壓、舒張壓、平均動脈壓;微循環(huán)指標:固定視野下毛細血管數(shù)量、血管直徑、血流流態(tài).2失血性休克模型一般在map的改變各組放血前后及治療前后平均動脈壓(MAP)的變化比較見表1、圖1.微循環(huán)指標的變化比較見表2.從表1和表2可以看出,五組實驗家兔在放血前血壓及微循環(huán)均正常.放血造成失血性休克模型后MAP維持在(40±5)mmHg30min,此時微循環(huán)出現(xiàn)明顯變化:早期,血流速度明顯減慢,小血管收縮,微血管關(guān)閉,血管數(shù)量驟減;后期,血管擴張,血管壁扭曲、腫脹,血流變?yōu)榱Ａ?、粒緩流、粒擺流甚至是停止流動,大量血液淤積在血管中.30min后,按預(yù)定方案分組進行治療,在治療后10、20、30、60min后記錄血壓和微循環(huán)變化,發(fā)現(xiàn)不同的治療方案,治療效果各不相同,且微循環(huán)的恢復(fù)程度有明顯差異.2.1血管滲流為總dic家兔MAP不能恢復(fù),微循環(huán)持續(xù)惡化,1h后,血管擴張,血液淤積在血管中停止流動,大量小血管內(nèi)容物呈膠凍樣改變,提示誘發(fā)DIC可能,此時毛細血管壁損傷,通透性增高,血管壁膨出,血管沿線多處發(fā)生滲漏,紅細胞在滲漏處大量堆積.家兔在休克45min后死亡.2.2治療非血壓病組間的療效治療1h后,家兔MAP由休克時的40mmHg升至103mmHg,已接近正常的115mmHg水平,且還有繼續(xù)升高的趨勢.微循環(huán)也基本恢復(fù)正常,由休克時的粒緩流及大部分停止流動,恢復(fù)到正常水平,只有很少一部分小血管內(nèi)血液流動速度相對緩慢.本組在輸血且充分補液的基礎(chǔ)上使用山莨菪堿,組間比較,治療效果最好.2.3治療前后血壓的變化家兔MAP在治療后10min上升至75mmHg,但在隨后的10min內(nèi),血壓持續(xù)性下降,至治療后30min時,血壓已將至0mmHg,家兔死亡.微循環(huán)在治療后的10min內(nèi),有少量血管內(nèi)有血流通過,但在隨后的時間內(nèi),血液淤積在血管中停止流動,血管壁破損、斷裂,血管壁膨大,大部分小血管中沒有血流通過.2.4降壓降壓hg治療10min后,MAP由42mmHg升高至95mmHg.1h時,MAP由最高時的121mmHg降至115mmHg;雖然血壓升高,但微循環(huán)卻沒有完全恢復(fù)到正常水平,有部分毛細血管內(nèi)仍然有淤血,部分毛細血管仍然關(guān)閉,有血液流動的血管內(nèi),血液的流速仍然很慢,淋巴管內(nèi)大量泥沙樣物質(zhì)淤積;說明此時仍然存在微循環(huán)的障礙.2.5微循環(huán)的變化治療10min后,雖然MAP升高至85mmHg,治療后1h,血壓仍然不能恢復(fù)到正常水平,且還有下降的趨勢.從微循環(huán)的觀察來看,不論是在治療的即刻還是治療1h后,微循環(huán)與休克時相比都沒有明顯改善,表現(xiàn)為小血管口徑變粗,部分血管內(nèi)沒有血液流過,部分血管內(nèi)血液流動速度緩慢,呈現(xiàn)粒擺流;毛細血管內(nèi)血液停止流動,淤積在血管中.部分血管管壁大面積破碎、斷裂,完全失去正常形態(tài)結(jié)構(gòu).3循環(huán)重建的結(jié)果:血壓的改善+山堿失血性休克的發(fā)病機理復(fù)雜,牽涉面廣,但關(guān)鍵是微循環(huán)障礙,微循環(huán)障礙是休克發(fā)病進程中貫穿始終的主要矛盾,是所有監(jiān)測指標中最關(guān)鍵、最本質(zhì)、最靈敏的評判標準.因此,失血性休克的治療也應(yīng)該是以改善微循環(huán)為主要目的的綜合性治療.傳統(tǒng)實驗分組治療時,除654-2組外其余三組都只采用了單一治療方法,這些治療方法在短時間內(nèi)都可以升高血壓,隨著時間的推移,去甲腎上腺素組的血壓呈快速進行性下降,甚至比對照組家兔的存活時間更短,而輸液組、輸血組和654-2組如果只觀察血壓,三組無顯著性差異.但本實驗微循環(huán)觀察的結(jié)果證實,微循環(huán)的復(fù)蘇,僅僅只補失血量是不能滿足循環(huán)需求的,因為這時微循環(huán)仍有部分淤滯關(guān)閉;而輸液僅能補充血管充盈量,無法代替血液的復(fù)雜功能,缺乏紅細胞、血漿蛋白和能量物質(zhì),無法改善組織缺血缺氧狀態(tài),因此最終導(dǎo)致微循環(huán)全線崩潰;只有654-2組微循環(huán)在短時間內(nèi)得到恢復(fù),由于山莨菪堿能解除血管痙攣,改善微循環(huán),增加組織灌流、減輕酸中毒,因此治療效果最好.綜上所述,本實驗在經(jīng)典失血性休克實驗的基礎(chǔ)上增加了失血性休克發(fā)生、發(fā)展、及治療各階段、各治療組微循環(huán)同步觀察,突破了傳統(tǒng)實驗只監(jiān)測血壓、呼吸、尿量的局限,從本質(zhì)上揭示了休克發(fā)生發(fā)展的病理生理機制;糾正了在有限的時間內(nèi)只分析血壓、尿量所造成的“四組治療效果相近”的錯覺,凸顯出四組治療效果的組間差異,有力地詮釋了失血性休克“需多少,補多少,合理應(yīng)用血管活性物質(zhì)”的治療原則.使學生更直觀深刻的理解休克發(fā)生時,微循環(huán)障礙甚至衰竭,是導(dǎo)致機體各器官功能衰竭,最終導(dǎo)致機體死