放射反應(yīng)和損傷及其處理原則

放射反應(yīng)和損傷及其處理原則放療在治療惡性腫瘤中的作用已毫無(wú)疑問(wèn)，但也要看到放射反應(yīng)和損傷的存在；放射反應(yīng)是難免的、也是允許的，如鼻咽癌放療中的咽痛、口干；肺癌放療后的肺纖維化等；放射損傷是不允許的，尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命，應(yīng)避免發(fā)生。2020/11/42早反應(yīng)組織：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系統(tǒng)等，總治療時(shí)間影響大，其損傷在放療期間即可發(fā)生，常可恢復(fù)；晚反應(yīng)組織：更新慢的肺、腎、心臟、CNS等，其損傷在放療后較長(zhǎng)時(shí)間才發(fā)生，分次劑量影響大，是實(shí)質(zhì)細(xì)胞耗竭后無(wú)力再生而最終導(dǎo)致的纖維化，常不可逆；同一器官可以順序發(fā)生不同類(lèi)型的損傷。2020/11/43皮膚反應(yīng)與損傷

急性I度（干性皮炎）：20Gy時(shí)可有紅斑、充血、潮紅，伴燒灼和刺癢感，30Gy后逐漸變成暗紅，有表皮脫屑；II度（濕性皮炎）：40Gy后可見(jiàn)充血、水腫、水泡形成、糜爛，有滲出液；III度（放射性潰瘍）：75Gy后可發(fā)生邊界清楚、底部光滑的火山口型潰瘍，表面可有灰白色壞死組織覆蓋，伴劇痛。2020/11/44慢性治療后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)；表皮萎縮變薄，淺表毛細(xì)血管擴(kuò)張，有色素沉著、脫屑、皮膚搔癢，易受損潰破；易發(fā)生蜂窩組織炎，表現(xiàn)為高熱、局部紅腫熱痛等，抗炎治療有效，易復(fù)發(fā)；晚期放射性潰瘍：照射區(qū)皮膚保護(hù)不利或損傷未愈發(fā)展而成，可破壞深部組織，甚至累及骨組織，出現(xiàn)壞死性骨髓炎。2020/11/45預(yù)防保持皮膚干燥、清潔；避免理化刺激：放療中禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激性的藥膏，避免烈日曝曬和嚴(yán)寒冷凍，不要剃須，衣領(lǐng)要軟；禁忌搔抓、按摩，避免外傷。2020/11/46處理原則干性反應(yīng)：可不處理或1%冰片滑石粉涂抹；濕性反應(yīng)：暫停放療，局部清潔暴露、涂抹龍膽紫、2%硼酸軟膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；放射性潰瘍：局部VitB12外敷；伴感染者作細(xì)菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素濕敷；反復(fù)換藥，清除壞死組織，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和愈合；藥物治療無(wú)效者可切除皮損，行皮片或皮瓣移植等。2020/11/47口咽粘膜反應(yīng)

一般在放療2～3周時(shí)最嚴(yán)重，多數(shù)可自行緩解；表現(xiàn)：充血－白斑－融合成片－淺表潰瘍，可有偽膜；癥狀：口咽部不適或疼痛、吞咽疼痛和聲音嘶啞等。2020/11/48急性粘膜損傷的分級(jí)：0級(jí)：無(wú)變化；1級(jí)：充血，可有輕度疼痛，無(wú)需止痛藥；2級(jí)：片狀粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛藥；3級(jí)：融合的纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級(jí)：潰瘍、出血、壞死。2020/11/49預(yù)防保護(hù)喉，戒煙酒，避免過(guò)冷、過(guò)熱及刺激性食物；進(jìn)半流質(zhì)高蛋白飲食，保持口腔清潔；加強(qiáng)局部處理：含漱劑如洗必泰、5%碳酸氫鈉等，局部止痛消炎含化藥物如華素片、銀黃含片等，石蠟油滴鼻液等；預(yù)防真菌感染：如念珠菌感染。2020/11/410處理1、2級(jí)反應(yīng)，可口服清熱解毒藥、消炎止痛藥、局部抗炎劑噴涂等；3級(jí)反應(yīng)：局部用藥+抗生素及激素；4級(jí)反應(yīng)：暫停放療，抗炎，補(bǔ)液，清熱解毒中藥；2020/11/411自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋慶大霉素24萬(wàn)單位＋生理鹽水500ml；咽痛合劑滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普魯卡因5ml＋板藍(lán)根注射液4ml；重組人表皮生長(zhǎng)因子（rhEGF）：金因肽、貝復(fù)濟(jì)局部應(yīng)用，可促進(jìn)潰瘍愈合。2020/11/412頭頸部反應(yīng)面頸部水腫：一年左右可逐漸消退，硬性水腫易發(fā)生感染，治療用抗生素＋激素；中耳炎及聽(tīng)力減退：抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀；張口困難：咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直所致，早期經(jīng)功能鍛煉后可恢復(fù)；發(fā)音變化：照射3～4周后聲音嘶啞，60～70Gy時(shí)可失聲，結(jié)束后3～4周可恢復(fù)；2020/11/413放射性齲齒和頜骨壞死：放療前作常規(guī)口腔處理，拔牙者10～14天后再行放療；放療后1年內(nèi)不宜拔牙；放射性齲齒多發(fā)生在牙頸部，常致牙體斷裂，殘根可引起感染，可予消炎和止痛等對(duì)癥處理；放射性骨髓炎或骨壞死：死骨清除、抗炎及高壓氧治療。2020/11/414甲狀腺功能低下：全頸照射包括雙側(cè)甲狀腺可出現(xiàn)；兒童、年輕女性更敏感；表現(xiàn)：乏力、頭暈、全身水腫等；甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高；長(zhǎng)期TSH升高可誘發(fā)甲狀腺癌；甲低治療：根據(jù)癥狀補(bǔ)充甲狀腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3個(gè)月減量或停藥。2020/11/415中樞神經(jīng)系統(tǒng)

即時(shí)反應(yīng)：放療3～4次時(shí)出現(xiàn)；是腦、脊髓受到照射后一過(guò)性充血、水腫的表現(xiàn)，可加重原有的顱內(nèi)或椎管內(nèi)高壓的癥狀；預(yù)防和處理：放療開(kāi)始同時(shí)應(yīng)用脫水劑、激素及利尿劑可避免或減輕這種反應(yīng)；2020/11/416早發(fā)性延遲反應(yīng)：放療后數(shù)周至3～4個(gè)月出現(xiàn)；表現(xiàn)：嗜睡、頭暈、腦脊液中細(xì)胞數(shù)和蛋白稍增高，有時(shí)伴低熱；可不作處理，2周左右可恢復(fù)；不要誤認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)而再次手術(shù)；2020/11/417晚發(fā)性延遲反應(yīng)：小野50Gy、大野40Gy的常規(guī)分割放療下極少發(fā)生；放射性脊髓炎：放療后數(shù)月～1年后發(fā)生；早期癥狀：一側(cè)或雙側(cè)肢體感覺(jué)異常，低頭曲頸時(shí)有觸電樣感覺(jué)；多數(shù)可恢復(fù)，少數(shù)可發(fā)展為典型或不典型脊髓半截癥或截癱；2020/11/418放射性腦壞死：有時(shí)很難與腫瘤復(fù)發(fā)鑒別，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥；精神癥狀：1～7年后可出現(xiàn)呆滯、定向障礙、答非所問(wèn)等；2020/11/419處理預(yù)防是關(guān)鍵；

治療：早期用大劑量激素、B族維生素、血管擴(kuò)張劑、能量合劑和脫水劑；高壓氧治療對(duì)感覺(jué)異常者有效，對(duì)已有運(yùn)動(dòng)障礙者無(wú)效；一旦出現(xiàn)腦壞死可考慮手術(shù)探查（切除或減壓）。2020/11/420呼吸系統(tǒng)

氣管及支氣管程度不等的刺激性干咳；輕者口服止咳藥物，重者同時(shí)給予抗炎藥物靜滴；反應(yīng)嚴(yán)重者可暫停放療。2020/11/421放射性喉水腫表現(xiàn)：咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等；處理：止咳鎮(zhèn)痛藥物、抗生素及激素、金因肽或貝復(fù)濟(jì)、地米10mg+慶大24萬(wàn)單位+NS250ml霧化吸入；嚴(yán)重者停放療，必要時(shí)氣管切開(kāi)；預(yù)防性氣管切開(kāi)：不作常規(guī)，對(duì)于聲門(mén)下區(qū)癌、呼吸困難、雙側(cè)聲帶麻痹或較大腫瘤者應(yīng)考慮；軟骨受侵、合并感染時(shí)可加重；治療后6個(gè)月仍水腫者，應(yīng)考慮腫瘤殘留或復(fù)發(fā)。2020/11/422肺胸部腫瘤放療后，肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應(yīng)，分為急性和慢性?xún)蓚€(gè)階段；急性放射性肺炎：滲出性炎癥，放療3～4周時(shí)出現(xiàn)；表現(xiàn)：刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難；治療：大劑量激素、抗生素和吸氧等。2020/11/423慢性放射性肺纖維化：放療后3～6個(gè)月出現(xiàn)，表現(xiàn)：刺激性干咳、氣促，活動(dòng)后加?。恍赝?；可伴有低熱；重癥者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、肺功能減退，可持續(xù)多年；高危因素：慢性氣管炎、肺氣腫患者，合用化療藥物如BLM、CTX、ADM、MMC等易發(fā)生；2020/11/424查體：多無(wú)陽(yáng)性體征；肺纖維化較廣泛時(shí)，呼吸音減弱，可聞及捻發(fā)音；如繼發(fā)感染，可聞及干、濕性羅音，偶有胸膜摩擦音；伴發(fā)肺心病時(shí)，可有右心衰竭體征；Ｘ線檢查：照射野內(nèi)出現(xiàn)片狀、網(wǎng)狀、條索狀或團(tuán)塊狀致密陰影；氣管、心臟可向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈抬高；正常肺組織代償性肺氣腫；有肺動(dòng)脈高壓時(shí)，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出或右心肥大；常有胸腔積液征。2020/11/425治療：對(duì)癥支持：止咳祛痰、VitC、能量合劑等；激素：放射性肺炎患者可口服強(qiáng)的松或地塞米松，重癥者靜滴地塞米松；吸氧：緩解癥狀，改善低氧血癥；抗生素：適當(dāng)應(yīng)用可預(yù)防繼發(fā)感染，已合并感染時(shí)，加用敏感抗生素。2020/11/426心臟損害

心臟損傷的劑量閾值為45～50Gy；最顯著的特征是心包積液；主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及心電圖異常；慢性心包積液可伴呼吸困難、肝臟腫大；還可發(fā)生放射性心肌炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化等變化；合用蒽環(huán)類(lèi)化療藥物時(shí)易發(fā)生；治療：對(duì)癥支持、激素、心包穿刺或心包切除。2020/11/427消化系統(tǒng)

唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分發(fā)生變化（pH值降低）；超過(guò)40Gy則分泌功能完全抑制，且不易恢復(fù)，因此，放療中因盡量保護(hù)部分唾液腺；口干舌燥者可用中草藥治療，也可用催涎劑舒雅樂(lè)（sialor）。2020/11/428食管10～20Gy時(shí)粘膜充血水腫，吞咽疼痛、少量吐血，30～40Gy時(shí)炎癥浸潤(rùn)肌層，癥狀加重；應(yīng)向患者解釋此反應(yīng)為放療的必然過(guò)程，不是病情的加重，囑進(jìn)流質(zhì)，避免理化刺激；輕者多飲水，可不做處理或慶大霉素＋2%利多卡因含咽；重者給予抗炎藥物靜滴，必要時(shí)給予止痛劑，劇烈疼痛者可暫停放療；外侵及潰瘍型食管癌易引起穿孔及出血，應(yīng)減少每次照射量。

2020/11/429胃上腹部放療時(shí)易發(fā)生急性放射性胃炎；表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲減退等；改善飲食習(xí)慣；服用維生素B6、解痙、止吐藥可緩解。2020/11/430腸道急性放射性腸炎：腹部照射時(shí)易發(fā)生；癥狀：惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉，偶有出血、梗阻、穿孔或瘺管形成；治療：思密達(dá)、麗珠腸樂(lè)，并發(fā)感染時(shí)可用氟哌酸、黃連素等；急性放射性直腸炎：思密達(dá)3g＋腎上腺素0.5g＋氫考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌腸。2020/11/431遲發(fā)性直腸反應(yīng)放療后6～9月甚至1～2年后；表現(xiàn)：里急后重、直腸內(nèi)灼痛、排便障礙、大便變細(xì)、粘液血便、肛區(qū)墜痛等，嚴(yán)重者可發(fā)生穿孔；處理：粘膜保護(hù)劑；有便血者應(yīng)用止血藥；保留灌腸；為防止腸壁的過(guò)度纖維化，可適當(dāng)應(yīng)用激素。

2020/11/432全身性放射反應(yīng)

消化道反應(yīng)表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等；腹腔照射時(shí)難免；對(duì)癥處理：多飲水及補(bǔ)充大量維生素，促動(dòng)、止吐、制酸藥，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑；應(yīng)解除病人顧慮，增強(qiáng)病人與疾病作斗爭(zhēng)的信心。2020/11/433止吐藥昂丹司瓊（樞復(fù)寧）：急性反應(yīng)首選，與地米合用；胃復(fù)安：應(yīng)用廣泛，錐體外系反應(yīng)，乳腺癌禁用；VitB6：輔助止吐藥，用于遲發(fā)性反應(yīng)；非那根：與其他聯(lián)合，用于預(yù)期性反應(yīng)和防治錐體外系反應(yīng)，有鎮(zhèn)靜作用，12.5~50mg；雷尼替丁：抑制胃酸分泌，與其他止吐藥合用；嗎丁啉/依托必利：胃腸動(dòng)力藥，輔助止吐藥。2020/11/434骨髓抑制常見(jiàn)白細(xì)胞和血小板下降；處理：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，利血生、鯊肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、參芪片等中西藥治療；白細(xì)胞低于3.0×109/L

，血小板低于80×109/L時(shí)，可暫停放療，加用集落細(xì)胞刺激因子；白細(xì)胞過(guò)低時(shí)謹(jǐn)防感染。2020/11/435骨髓抑制分度標(biāo)準(zhǔn)（WHO）2020/11/436重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療用藥3～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0連續(xù)兩天后停用；2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0連續(xù)兩天后停用；預(yù)防用藥1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用；2020/11/437注意事項(xiàng)：至少5～7天；不要過(guò)分依賴(lài)，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；皮下或肌注；化療前及化療中禁用；預(yù)防用藥應(yīng)在化療后24～72h；保證有效下的最小劑量。2020/11/438皮膚過(guò)敏反應(yīng)皮膚搔癢、丘疹樣蕁麻疹等；是對(duì)腫瘤的毒性代謝產(chǎn)物過(guò)敏所致；抗過(guò)敏藥：撲爾敏、息斯敏、敏迪等。免疫功能抑制低劑量照射有刺激作用，高劑量照射則有抑制作用；放療患者輔以免疫調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)免疫功能，提高療效。2020/11/439伽瑪?shù)秶?yán)重并發(fā)癥視力損傷；局部損傷并發(fā)癥；腦干部位治療并發(fā)癥；放療后顱壓高腦疝發(fā)生；放療后大出血；2020/11/440引發(fā)放療糾紛的因素治療前與病人親屬溝通不充分；選擇治療方案未獲得病人理解；發(fā)生并發(fā)癥處理不當(dāng)；發(fā)生嚴(yán)重放射性損傷；因?yàn)楣ぷ鞔质柙斐刹涣己蠊环?wù)態(tài)度不好激惹病人；2020/11/441糾紛防范及處理提高服務(wù)質(zhì)量，及時(shí)解答處理病人疑問(wèn)；落實(shí)制度，治療前充分溝通；杜絕醫(yī)源性差錯(cuò)發(fā)生；治療中減少放射性損傷或嚴(yán)重并發(fā)癥；重點(diǎn)病人重點(diǎn)關(guān)注，醫(yī)生心中有數(shù)；處理問(wèn)題