上消化道出血的護(hù)理查房-課件

上消化道出血的護(hù)理查房上消化道出血的護(hù)理查房護(hù)理查房流程1.護(hù)理查體2.學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識3.護(hù)理評估4.護(hù)理診斷5.護(hù)理措施6.健康教育CompanyLogo護(hù)理查房流程1.護(hù)理查體CompanyLogo2護(hù)理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情況：神志清，精神差。急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音（+）腹部聽診：腸鳴音正常CompanyLogo護(hù)理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次3概念：指Treitz韌帶

（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血CompanyLogo概念：指Treitz韌帶CompanyLogo4常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌CompanyLogo常見病因消化性潰瘍CompanyLogo5臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1.消化道出血的特征性表現(xiàn)2.均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別CompanyLogo臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1.消化道出血的特征性表現(xiàn)Compan6臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高CompanyLogo臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要Compan7臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24～48小時達(dá)到高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。CompanyLogo臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)Com8臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。CompanyLogo臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)Com9臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；CompanyLogo臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性Comp10治療

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病CompanyLogo治療CompanyLogo11（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。CompanyLogo（一）一般急救措施1、心理CompanyLogo12（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。CompanyLogo（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首CompanyLo13（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血CompanyLogo（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血CompanyLogo141、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療CompanyLogo1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療CompanyLog151）藥物治療（1）抑制胃酸分泌藥西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mg奧美拉唑（2）局部止血藥去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血CompanyLogo1）藥物治療（1）抑制胃酸分泌藥CompanyLogo162）內(nèi)鏡治療①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血3）手術(shù)治療CompanyLogo2）內(nèi)鏡治療①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血CompanyLogo17

2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療CompanyLogo

2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者）藥物：CompanyLo181）藥物：（1）血管加壓素（2）生長抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍CompanyLogo1）藥物：（1）血管加壓素CompanyLogo192）三腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進(jìn)行其他有效治療。

三腔二囊管

食管囊（35-45mmHg）

胃囊(50-70mmHg)

CompanyLogo2）三腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無效時的暫時止血，Co203）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)CompanyLogo3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉Comp21介入治療TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門靜脈右支、門靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

CompanyLogo介入治療TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）Compa22護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)2、活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼：與上消化道大出血有關(guān)4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與肝硬化門脈高壓白蛋白丟失有關(guān)CompanyLogo護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)Company23護(hù)理措施緊急護(hù)理措施一般護(hù)理措施加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理CompanyLogo護(hù)理措施緊急護(hù)理措施CompanyLogo24（一）緊急護(hù)理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.鎮(zhèn)靜劑（門脈高壓慎用）3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4.配血、備血5.發(fā)紺者應(yīng)吸氧6.休克者注意保暖、心電監(jiān)護(hù)CompanyLogo（一）緊急護(hù)理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息Comp25（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜2、體位：絕對臥床可適當(dāng)抬高下肢嘔血時要頭偏一側(cè)CompanyLogo（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜CompanyLogo263、飲食護(hù)理

急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量、多餐病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物門脈高壓者：軟食CompanyLogo3、飲食護(hù)理

急性大出血：禁水、禁食CompanyLogo27三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感2、皮膚護(hù)理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時清理用物CompanyLogo三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理CompanyLogo28（四）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實驗室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止CompanyLogo（四）病情觀察1、生命體征CompanyLogo29出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高CompanyLogo出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗30（五）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)Company