一級醫(yī)院管理評審細(xì)則-課件

黃岡市一級醫(yī)院管理評審細(xì)則

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)釋義浠水縣人民醫(yī)院院感辦謝定勛二0一0年七月十九日黃岡市一級醫(yī)院管理評審細(xì)則

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)釋義浠水縣

醫(yī)院感染管理的發(fā)展過程國際上——醫(yī)院感染管理工作發(fā)展很快。美國30年前全國醫(yī)院感染管理的專職醫(yī)師為數(shù)不足20人，而現(xiàn)在已達(dá)數(shù)萬人之多；其他發(fā)達(dá)國家醫(yī)院感染控制已進(jìn)入規(guī)范化、法制化軌道，大學(xué)里亦有了醫(yī)院感染理論和技術(shù)方面的教學(xué)內(nèi)容。我國——醫(yī)院感染管理工作起步比較晚，但發(fā)展很快。

1986年衛(wèi)生部與國際開發(fā)暑、WHO合作對國內(nèi)40家醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)院感染調(diào)查，并舉辦了培訓(xùn)班、研討會。同年衛(wèi)生部醫(yī)政司成立了醫(yī)院感染監(jiān)控管理協(xié)調(diào)組（三人小組），組建了全國醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)。衛(wèi)生部還頒發(fā)了全國各級醫(yī)院建立醫(yī)院管理組織的規(guī)定。醫(yī)院感染管理的發(fā)展過程

1989年衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準(zhǔn)》中將醫(yī)院感染管理列為其中一項(xiàng)重要內(nèi)容。

1994年衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，并對全國128家醫(yī)院進(jìn)行了抽查，從而推動了我國醫(yī)院感染管理的發(fā)展。

2006年7月6日又由衛(wèi)生部長高強(qiáng)簽發(fā)的部長令《醫(yī)院感染管理辦法》，同年9月1日實(shí)施，更是將醫(yī)院感染管理引入了法制化管理軌道。目前全國大多數(shù)醫(yī)院建立了醫(yī)院感染管理科（室）等相應(yīng)機(jī)構(gòu)，實(shí)行醫(yī)院等級評審、醫(yī)院評價(jià)，將醫(yī)院感染管理作為重要評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染管理成為整個(gè)醫(yī)院管理的重要組成部分。1989年衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理評審標(biāo)準(zhǔn)》中將湖北省醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀：起始于80年代終末期，起步晚，發(fā)展快90年代各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院感染委員會2000年先后成立了湖北省醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會、湖北省醫(yī)院感染監(jiān)控中心2010年成立了湖北省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心制定了湖北省醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染納入醫(yī)療質(zhì)量考評重要范疇是醫(yī)院評審重要內(nèi)容之一湖北省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評分細(xì)則醫(yī)院分級管理評審單項(xiàng)否決條件“醫(yī)院管理年”、“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”等督導(dǎo)重要內(nèi)容湖北省醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀：醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)涵“持續(xù)改進(jìn)”是質(zhì)量管理體系的管理原則和基礎(chǔ)，是一個(gè)循環(huán)的改進(jìn)活動，它貫徹整個(gè)醫(yī)療活動的始終。一、持續(xù)改進(jìn)應(yīng)是醫(yī)院乃至一個(gè)企業(yè)永恒的追求。質(zhì)量改進(jìn)是質(zhì)量管理的一部分，管理者不斷主動尋求醫(yī)療活動過程中存在的問題并發(fā)現(xiàn)潛在問題提出有效的改進(jìn)措施，防患于未然，而不是等出現(xiàn)了問題才去尋找改進(jìn)的措施，這樣就很被動，而且效果也不好。持續(xù)改進(jìn)要形成一種習(xí)慣，改進(jìn)的范圍可以是漸進(jìn)的、日常的持續(xù)改進(jìn)。要做好漸進(jìn)的持續(xù)改進(jìn)不是一件容易的事情，盡管它只是一件簡單的事情，但是要持之以恒，堅(jiān)持不懈，樂此不疲，直到讓每一個(gè)員工做每一件事情都形成良好的習(xí)慣——一個(gè)遵循法規(guī)、制度、原則、規(guī)范、流程的好習(xí)慣為止。醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)涵“持續(xù)改進(jìn)”是質(zhì)量管理體系的二、持續(xù)改進(jìn)的組織：按照標(biāo)準(zhǔn)要求成立質(zhì)控組織，利用質(zhì)量控制目標(biāo)，制定達(dá)標(biāo)措施，督查落實(shí)情況，審核檢查結(jié)果，分析原因，糾正錯(cuò)誤，提出改進(jìn)措施。三、方法：是利用內(nèi)部審核（自查）和外部審核（比如“一優(yōu)”評審）發(fā)現(xiàn)工作中存在的不足和薄弱環(huán)節(jié)，采取措施予以改進(jìn)。步驟：檢查(收集資料，找問題)——分析原因——反饋各被檢單元的問題——提出改進(jìn)措施（限期改進(jìn)）——針對存在的問題督查落實(shí)情況。反復(fù)進(jìn)行下去。（類似整體護(hù)理病歷操作和書寫過程：PIO）四、持續(xù)改進(jìn)的目的就是規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，杜絕安全隱患，讓患者滿意。二、持續(xù)改進(jìn)的組織：按照標(biāo)準(zhǔn)要求成立質(zhì)控組織，利用質(zhì)量控制目醫(yī)院感染的危害延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用……增加病人痛苦病死率高引發(fā)醫(yī)療糾紛或?qū)е箩t(yī)療事故影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會穩(wěn)定醫(yī)院感染的危害延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用……

醫(yī)院感染管理等級評審內(nèi)容釋義2.4.10.1根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度1、醫(yī)院感染的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)：《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢棄物分類目錄》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》（試行）、《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》（三項(xiàng)）、《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等等。醫(yī)院感染管理等級評審內(nèi)容釋義2.4.10.1根據(jù)國家有2、醫(yī)院感染管理三級質(zhì)控組織：《醫(yī)院感染管理辦法》第二章組織管理第六、七、八條規(guī)定的。院感委員會——院感管理部門——臨床科室質(zhì)控小組。以醫(yī)院紅頭文件的形式下發(fā)。3、醫(yī)院感染管理的制度、職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案；年工作計(jì)劃、總結(jié)；醫(yī)院感染管理委員會的會議記錄；院感管理部門質(zhì)量檢查記錄，持續(xù)改進(jìn)措施。4、醫(yī)院感染管理知識年培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容，原始簽到記錄以及醫(yī)院相關(guān)人員外出培訓(xùn)證明?？己?名醫(yī)務(wù)人員院感知識知曉程度。5、醫(yī)院感染管理人員資質(zhì)證。2、醫(yī)院感染管理三級質(zhì)控組織：《醫(yī)院感染管理辦法》第二章組2.4.10.2落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告制度1、根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展綜合性監(jiān)測：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測；危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)人群的監(jiān)測；消毒劑的監(jiān)測；消毒滅菌的痕跡記錄；醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測——醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率、一級手術(shù)切口感染率；臨床抗菌藥物使用率監(jiān)測；醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測等。2、醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告；藥劑科每季度的藥訊（抗感染藥物使用的相關(guān)信息）。3、醫(yī)療器械滅菌合格率100%，有資料可查。2.4.10.2落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告制度2.4.10.3重點(diǎn)部門的管理：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科和消毒供應(yīng)室等1、按照“湖北省醫(yī)院感染質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”分值的一半扣分。2、讀懂評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)很有必要，除了重點(diǎn)部門的標(biāo)準(zhǔn)外還有綜合性標(biāo)準(zhǔn)，這些都是我們?nèi)粘９ぷ鞯闹改?，院感怎么做？按?biāo)準(zhǔn)作。因?yàn)獒t(yī)院感染管理我們都沒有系統(tǒng)的學(xué)過，都是靠培訓(xùn)、靠自學(xué)、靠經(jīng)驗(yàn)的積累來開展工作的。3、每一個(gè)部門的標(biāo)準(zhǔn)分值是5分。2.4.10.3重點(diǎn)部門的管理：感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室2.4.10.4醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范1、醫(yī)院要根據(jù)各科室特點(diǎn)制定切實(shí)可行的無菌技術(shù)操作規(guī)范、消毒隔離制度和手衛(wèi)生規(guī)范，也即是SOP，如果是是文件或者是衛(wèi)生部下發(fā)的規(guī)范，一字不改的照搬的話，實(shí)用性不強(qiáng)，可操作性太差。查看文字資料。2、考核醫(yī)、護(hù)、技各2名，考操作（哪些操作？），看這些常規(guī)、制度、規(guī)范執(zhí)行的情況。2.4.10.4醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制2.4.10.5加強(qiáng)醫(yī)院污水與污物的管理1、醫(yī)療廢棄物管理制度、污水管理制度、暫存間的管理制度及處理醫(yī)療廢棄物人員的職責(zé)和培訓(xùn)內(nèi)容、原始記錄。2、醫(yī)療廢棄物交換登記，暫存間消毒記錄。3、查看暫存間是否符合規(guī)范要求——2008年黃岡市暫存間建筑規(guī)范。4、查看科室醫(yī)療廢棄物分類處理，密閉運(yùn)送是否符合要求如臨床科室、檢驗(yàn)科、口腔科、感染科等。5、污水處理專人負(fù)責(zé)（誰負(fù)責(zé)？看文件），怎么處理？現(xiàn)場查看，看記錄。2.4.10.5加強(qiáng)醫(yī)院污水與污物的管理2.4.10.6按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌1、查看醫(yī)療器械和醫(yī)療用品消毒滅菌的方法是否符合要求（查重點(diǎn)科室），消毒滅菌開展了那些監(jiān)測（物理、化學(xué)、生物），如何記錄。2、查看滅菌器械清洗質(zhì)量及包裝質(zhì)量是否符合要求以及無菌物品儲存是否符合要求。3、考核2名醫(yī)務(wù)人員正確選擇消毒或滅菌方法和對消毒劑的選擇、配制的原則。2.4.10.6按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)2.4.10.7消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品管理1、院感科對消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的購入、貯存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)，查記錄。2、查看庫存一次性無菌物品是否符合貯存要求。3、查采購部門對出入庫的登記及各種資質(zhì)的保存情況。4、現(xiàn)場考核使用部門對消毒藥