二類指標解讀管理與質量指標解讀課件

二類指標解讀

——管理與質量指標

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1謝謝觀賞2019-6-29

二類指標解讀

——管理與質量指標

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1謝謝觀提綱一、二類指標的屬性二、二類指標數據的出點及依據三、二類指標的框架及權重分布四、二類指標的達標要求五、二類指標解讀及說明六、檢查方法2謝謝觀賞2019-6-29提綱一、二類指標的屬性2謝謝觀賞2019-一、二類指標的屬性適用于不同等級的醫(yī)療機構。作為等級醫(yī)院的基本指標，涵蓋不同等級醫(yī)院的非同質化管理要求及具有等級區(qū)分的終末指標。3謝謝觀賞2019-6-29一、二類指標的屬性適用于不同等級的醫(yī)療機構。作為等級二、指標數據的出點及依據1、衛(wèi)生部文件有明確要求，屬導向性指標，如：人員配置、效力、質控指標、藥品比例等2、全省調查數據，取同類型同等級醫(yī)院80%的合格數，如：各類床位數、專業(yè)人員職稱配置、科研繼教任務等3、三上三下征求意見4謝謝觀賞2019-6-29二、指標數據的出點及依據1、衛(wèi)生部文件有明確要求，三、二類指標的框架及權重分布5謝謝觀賞2019-6-29三、二類指標的框架及權重分布5謝謝觀賞2019-6-29三、二類指標的框架及權重分布

包含“綜合管理”、“質量安全”、“技術水平”三個部分。6謝謝觀賞2019-6-29三、二類指標的框架及權重分布6謝謝觀賞2019-6-29二類指標--綜合管理綜合管理部分共59項（一）規(guī)模與資源13項（二）功能與任務10項（三）能力與效率10項（四）科研與教學6項（五）行政管理16項（六）改革與創(chuàng)新4項

7謝謝觀賞2019-6-29二類指標--綜合管理綜合管理部分共59項7謝謝觀賞2019-二類指標—質量安全質量安全部分共26項（一）綜合質量8項（二）護理質量2項（三）院感質量2項（四）放射質量2項（五）臨檢質量2項（六）藥事質量2項（七）病理質量2項（八）麻醉質量2項（九）輸血質量2項（十）設備管理2項

8謝謝觀賞2019-6-29二類指標—質量安全質量安全部分共26項8謝謝觀賞2019-6四、二類指標的達標要求1、每項含若干要點，每一項目中若有一要點不符合要求，則該項為不合格

2、“綜合管理”、“質量安全”兩部分合并計算合格率三級醫(yī)院：85項須77項達標二級甲等：81項須73項達標二級乙等：77項須69項達標（若未設病理科，則75項須68項達標）3、“綜合管理”和“質量安全”這兩個部分總體合格率≥90%為達標，“技術水平”合格率≥90%為達標，合格率低于90%且大于85%，可降級確認或延緩一年評審9謝謝觀賞2019-6-29四、二類指標的達標要求1、每項含若干要點，每一五、二類指標解讀及說明

10謝謝觀賞2019-6-29五、二類指標解讀及說明

10謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第1項：核定床位數：有效文件；床位使用率：實際開放床位（醫(yī)院報表、不包括臨時加床）

第2項：主要?？苾瓤?、外科床位數：指衛(wèi)生部《醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》中“診療科目表”一級、二級、三級診療科目

第3項：重癥醫(yī)學科床位數

：指中心監(jiān)護室、獨立設科的監(jiān)護病區(qū)，不包括急診監(jiān)護室（EICU）、心臟監(jiān)護室（CCU）及普通病區(qū)內的監(jiān)護床

第4項：急診科床位數：1）急診搶救床（含EICU）、醫(yī)院根據等級配備EICU床位2）急診科床位含留觀和急診病房床位數11謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”11謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第5、6項：衛(wèi)技人員配備及重要部門護理人員配備1）動態(tài)數據：評審前季度末人事報表

2）實際開放與核定床位數不一致的，取高位數3）中醫(yī)藥人員：核定床位三級醫(yī)院=1∶0.02以上二級醫(yī)院=1∶0.03以上

12謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”12謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第7項：主要臨床科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術職務配備查醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書和職稱證書

1）指”醫(yī)療機構診療科目申報表”中的一級診療科目

2）內科包括：心內、呼吸、消化、神經、內分泌、腎內、血液、風濕、變態(tài)反應、老年病

3）外科包括：普外（肛腸、肝膽、甲乳、胃腸、腫瘤）血管、腦外、胸外、骨科、泌尿、燒傷、整形13謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”13謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”

第7、8、9項：臨床、醫(yī)技科室衛(wèi)技人員專業(yè)技術職務配備：

1）含正式在編、在聘職工和延聘人員。退休返聘和外聘人員不計。民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的可計在內

2）因本區(qū)域內有婦產科、兒童醫(yī)院而醫(yī)院未設?？频模浶l(wèi)生行政部門批準，婦產科、兒科可不納入考核

3）考慮到部分醫(yī)院?？铺厣?，增加兩個自選二級?？疲?2選9）

4）評審前季度末人事檔案、查醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書14謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”14謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”第11項：主要職能科室設置

1）根據醫(yī)院實際情況功能相近的科室可以整合，體現導向性2）查科室設置和任命文件15謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（一）“規(guī)模與資源”15謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”第17項：公共衛(wèi)生任務開設慢?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、精神疾病、骨質疏松）門診，其中高血壓、糖尿病、骨質疏松可由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列現場查看16謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”16謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”第19項：康復管理

1）開展運動、物理、作業(yè)等康復治療—康復科2）對出院病人進行康復指導---所有出院病人

3）對社區(qū)進行指導---慢病康復教育及指導

現場查看、抽查10份出院病歷醫(yī)囑、查相關記錄17謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”17謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”

第21項：院際會診兩層含意：

1）院際雙方按照《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行2）查受邀方有沒推諉拖延會診，甚至造成后果18謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”18謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”

第22項：扶貧助困1）惠民措施是指醫(yī)院層面的一些惠民服務項目2）特殊人群的便民服務指的是對老年、殘疾、現役軍人等的特殊照顧19謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（二）“功能與任務”19謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（三）“能力與效率”

第26項：手術類別

按96年分類，在96年分類中沒有的項目按2002年分類

第28、29項：住院、門診均次費用零增長2010年7月（含）以后與2010年1-6月的醫(yī)院財務報表對照

第30項：藥品收入占業(yè)務收入比例

查2010年7月（含）以后的醫(yī)院財務報表20謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（三）“能力與效率”20謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（四）“科研與教學”

第34、35項：科研立項數、科技獎勵數1）評審前五年

2）項目負責人所在單位為第一排序的項目；子課題作為下一級項目統(tǒng)計。項目負責人調動仍按申報單位計

3）國家級是指國家科技部；省部級是指國家有關部委、省科技廳；廳局級是指省級有關廳局、地（市）科技局；縣（市、區(qū)）級是指地（市）衛(wèi)生局、縣（市、區(qū)）科技局

4）國家級1項=省部級3項=廳局級9項

5）省級學（協）會A類相當于廳局級

21謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（四）“科研與教學”21謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（四）“科研與教學”

第36項：重點學科、重點實驗室數

1）包括重點扶植、省市共建學科

2）重點學科群1個=重點學科2個

3）國家級1個=省部級2個=廳局級4個

4）三級甲等：省級醫(yī)院需廳局級以上≥4個，廳是指省衛(wèi)生廳，局是指地市科技局22謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（四）“科研與教學”22謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（四）“科研與教學”第39項：繼續(xù)教育中（2）承擔繼續(xù)教育項目數

1）評審前五年內國家、省級繼教委立項編號并舉辦的項目

2）同一個繼教項目連續(xù)兩年舉辦并有衛(wèi)生行政部門備案號，可算兩個。

3）繼教項目按項目負責人所在單位計,協辦不能計算。23謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（四）“科研與教學”23謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第40項：管理與決策中的（2）“三重一大”須經領導班子討論并按管理權限和規(guī)定程序報批

1）重大決策：指醫(yī)院改革發(fā)展的重大決策、醫(yī)院建設、學科建設等方面的發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及完成情況。

2）重要人事任免包括院、科兩級干部的任免情況。

3）重要項目安排包括重大建設、修繕項目以及大型醫(yī)用設備購置等的決策和執(zhí)行情況

4）大額度資金使用情況指按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。查管理分工、相關文件、黨政班子重大事項集體討論會議記錄、查職代會記錄24謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”24謝謝觀賞2五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第42項：執(zhí)業(yè)準入管理，執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士及時注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的人員獨立執(zhí)業(yè)（與一類指標有所區(qū)別）。隨機抽查住院病歷的病程記錄、護理記錄、檢查報告單，查醫(yī)師、護士簽名（帶教老師應在24小時內審核簽名），核對醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書。25謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”25謝謝觀賞2五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第44項：特需服務，公立醫(yī)院提供特需服務的比例不超過全部醫(yī)療服務的10%查醫(yī)院特需服務床位數特需服務床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報銷范圍以外、需按特需收費的床位26謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”26謝謝觀賞2五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第46項：職業(yè)化培訓分三個層面：1）主要領導任期第一年內必須參加職業(yè)化培訓2）在任院級領導每五年培訓不少于60個學時3）主要職能部門主要負責人五年內培訓率90%以上包括參加EMBA、省市衛(wèi)生行政部門、省級管理學（協）會舉辦的有關醫(yī)院管理、政策法規(guī)知識培訓、管理繼教項目。查證明或培訓資料。27謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”27謝謝觀賞2五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第49項：信息管理

1）必備信息系統(tǒng)所有醫(yī)院需10項，（三級醫(yī)院增加LIS、PACS）

2）其他信息系統(tǒng)標準不同級別不同要求。詳見附件2“浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準若干說明（151頁）”28謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”28謝謝觀賞2五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第50項：廉政建設

一類指標：評審期內發(fā)生嚴重職務犯罪（同一案件同一醫(yī)院涉案三人以上，并被追究刑事責任）一票否決。

二類指標：評審期內本院若發(fā)生因職務犯罪被追究刑事責任，本條款不達標。查相關文件或通報或記錄，提供同級衛(wèi)生監(jiān)察部門證明。

29謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”29謝謝觀賞2五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”

第51、52項：三個滿意度調查

1）門診患者、職工滿意度：檢查組現場、隨機調查

2）出院病人滿意度：隨機抽查上月出院連號病人100名，發(fā)放出院病人調查表，直接寄回浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)政處

30謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（五）“行政管理”30謝謝觀賞2五、解讀及說明-［綜合管理］（六）“改革與創(chuàng)新”導向性指標

第56項：電子病歷。實施電子病歷計劃、目標、方案（三級醫(yī)院）；現場查看1個病區(qū)的移動查房（三甲）。

第57項：臨床路徑管理。三級、二甲醫(yī)院啟動臨床路徑試點工作，實施計劃、目標、方案；抽查三個病區(qū)實施狀況。

31謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（六）“改革與創(chuàng)新”31謝謝觀賞五、解讀及說明-［綜合管理］（六）“改革與創(chuàng)新”

導向性指標

第58項：單病種管理。三級醫(yī)院要求開展衛(wèi)生部規(guī)定的6個病種的單病種管理；二級甲等醫(yī)院啟動單病種管理試點工作，現場抽查。第59項：預約診療。2種以上預約服務形式，現場預約測試。門診患者預約率逐年遞增10%。

32謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［綜合管理］（六）“改革與創(chuàng)新”32謝謝觀五、解讀及說明-［質量安全］（一）綜合質量

第60項：甲級病歷率根據三類指標中“病歷書寫質量”要求，隨機抽取9月份以后入院的出院歸檔病歷20份進行檢查,計算甲級病歷率。（2010版；?？萍安》N由檢查組定）

33謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［質量安全］（一）綜合質量33謝謝觀賞201五、解讀及說明-［質量安全］（一）綜合質量

第61項：醫(yī)療技術準入按照《關于開展浙江省醫(yī)療技術臨床應用能力技術審核工作的通知》浙醫(yī)會〔2009〕122號、《衛(wèi)生部辦公廳關于公布首批允許臨床應用的第三類醫(yī)療技術目錄的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕84號）等相關文件執(zhí)行34謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［質量安全］（一）綜合質量34謝謝觀賞201五、解讀及說明-［質量安全］（一）綜合質量

第61項：醫(yī)療技術準入

二、三類醫(yī)療技術查衛(wèi)生行政部門批件一類醫(yī)療技術查醫(yī)院的相關文件資料35謝謝觀賞2019-6-29五、解讀及說明-［質量安全］（一）綜合質量35謝謝觀賞201五、解讀及說明-［質量安全］（一）綜合質量

第61項：醫(yī)療技術準入1）需衛(wèi)生部審定的三類技術包括同種器官移植技術、變性手術、心室輔助裝置應用技術、自體免疫細胞（T細胞、NK細胞）治療技術、基因芯片診斷技術等13項

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