【內(nèi)科學課件】慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎

（chronicglomerulonephritis）慢性腎小球腎炎

（chronicglomeruloneph1概述1.概念：

慢性腎炎，是病情遷延，病變進展緩慢，最終將發(fā)展成為慢性腎功能衰竭（慢性腎衰竭）的一組原發(fā)性腎小球疾病?；九R床表現(xiàn):水腫高血壓蛋白尿血尿不同程度的腎功能損害概述1.概念：2含義：（1）

非病原微生物所致的感染性炎癥（2)原發(fā)于腎小球的一組疾病，非繼發(fā)性（3）病理類型不同，臨床表現(xiàn)多種多樣(4)診斷前有一個漫長的無癥狀尿異常期（5）

病情遷延，病變進行性發(fā)展，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭。含義：3【病因和發(fā)病機制】一、病因1、大多數(shù)病因不明，起病即屬慢性腎炎2、少數(shù)為急性鏈球菌感染后腎炎病情遷延(持續(xù)性免疫損傷)3、病原微生物相關性腎炎如病毒相關４、腫瘤相關性腎炎

【病因和發(fā)病機制】一、病因4二、發(fā)病機制

1、

免疫介導的炎癥損傷－－是疾病的始動因素且貫穿于疾病的發(fā)生發(fā)展過程中(多數(shù)腎小球腎炎是免疫介導性炎癥疾病)參與炎癥反應的物質：(1)炎癥細胞中性粒細胞、單核細胞、血小板及腎小球固有細胞(腎小球系膜細胞、上皮細胞、內(nèi)皮細胞)(2)炎癥介質補體系統(tǒng)及細胞因子等二、發(fā)病機制5

２、非免疫因素慢性腎臟疾病進行性進展的機制4高血壓高凝5高血脂1腎小球內(nèi)高血流動力學2RAS3蛋白尿細胞因子、生物活性物質腎小球硬化6小管間質纖維化凋亡缺血性損傷7高蛋白飲食健存腎單位進行性減少的機制２、非免疫因素4高血壓高凝5高血脂1腎小球內(nèi)3蛋白尿細胞6系膜細胞增殖細胞外基質增多系膜細胞的毒性作用尿中特殊蛋白腎損害過多超過小管重吸收

蛋白尿腎小管損害

改變腎小管細胞的生物學活性

轉鐵蛋白的Fe2+,通過氧自由基損害腎小管白蛋白中的脂肪酸直接引起腎小管損害

蛋白尿為腎損害的獨立危險因素系膜細胞增殖細胞外基質增多7【病理】多種病理類型：系膜增生性腎炎（包括IgA腎病和非IgA系膜增生性腎炎）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）膜性腎病和系膜毛細血管性腎炎等。上述病理類型最終發(fā)展為硬化性腎小球腎炎：腎小球硬化、腎小管萎縮和間質纖維化。腎臟體積縮小?！静±怼慷喾N病理類型：8【內(nèi)科學ppt課件】慢性腎小球腎炎9【內(nèi)科學ppt課件】慢性腎小球腎炎10【內(nèi)科學ppt課件】慢性腎小球腎炎11【內(nèi)科學ppt課件】慢性腎小球腎炎12【內(nèi)科學ppt課件】慢性腎小球腎炎13【臨床表現(xiàn)】基本癥狀：血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、腎功能損害腎性高血壓的發(fā)病機制

①水、鈉潴留；②腎素血管緊張素分泌增多；③腎內(nèi)降壓物質分泌減少;④交感興奮、內(nèi)分泌系統(tǒng)均直接或間接參與腎性高血壓的發(fā)病。腎功能損害

慢性進行性損害，進展速度與病理類型相關；也與治療情況和有無加重因素有關；腎功能嚴重受損者可出現(xiàn)貧血【臨床表現(xiàn)】基本癥狀：14因個體差異大，癥狀輕重不一

（1）部分表現(xiàn)持續(xù)的無癥狀尿異常。（2）部分以高血壓為突出表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)高血壓腦病。眼底改變（如出血……）。（3）部分以大量蛋白尿、水腫為突出表現(xiàn)。（4）部分有急性發(fā)作傾向……如感染、過度疲勞等可導致高血壓、水腫加重、腎功能急劇惡化。因個體差異大，癥狀輕重不一15【實驗室檢查】一、尿常規(guī)：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。二、血常規(guī)：早期Hb正?；蜉p度異常。三、腎功能檢查：Ccr下降，晚期Cr升高。四、B型超聲波檢查：了解腎臟大小。五、腎活檢：了解病理類型、指導治療、估計預后?！緦嶒炇覚z查】一、尿常規(guī)：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。16【鑒別診斷】一、LN（lupusnephritis）其特點如下：1.好發(fā)于青年女性；2.多系統(tǒng)器官受損的表現(xiàn)（eg……）；3.特異的免疫學指標（如ANA、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體陽性等）；4.腎活檢見IC廣泛沉積于腎小球各部位。

【鑒別診斷】一、LN（lupusnephritis）其特17二、DN（diabeticnephropathy）較長時間的糖尿病史，后出現(xiàn)尿異常（逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿、蛋白尿、腎功能減退）。糖尿病早期或糖尿病與蛋白尿同時發(fā)現(xiàn)時，診斷DN的依據(jù)應有糖尿病眼底病變。否則，不能診斷DN。二、DN（diabeticnephropathy）18

三、高血壓腎損害

三、高血壓腎損害19

高血壓腎小動脈硬化慢性腎炎家族史有無高血壓與蛋白尿的關系高血壓10~15年以后出現(xiàn)蛋白尿先有蛋白尿，后有高血壓腎損害部位先有腎小管損害，表現(xiàn)為濃縮功能障礙，如夜尿增多，低比重尿，后期出現(xiàn)腎小球損害。先有腎小球損害，表現(xiàn)為Ccr下降，血尿素氮、肌酐升高。臨床表現(xiàn)浮腫：無蛋白尿：+血尿：多無眼底改變：明顯有++有不明顯

高血壓腎小動脈硬化慢性腎炎家族史有無高血壓與蛋白尿的關系高20四、紫癜性腎炎患者常同時或先后出現(xiàn)皮膚紫癜、關節(jié)痛、腹痛。四、紫癜性腎炎21五、慢性腎盂腎炎1.多有反復發(fā)作的尿路感染病史；2.尿細菌學檢查常陽性；3.影像學檢查示雙腎不對稱縮小。五、慢性腎盂腎炎22六、隱匿性腎小球腎炎表現(xiàn)為無癥狀（即無水腫、高血壓）

血尿或（和）蛋白尿。六、隱匿性腎小球腎炎23七、Alport綜合征1.多于青少年起??；2.腎臟損害與耳部疾病及眼疾患同時存在；3.常有陽性家族史。七、Alport綜合征24急性腎炎慢性腎炎發(fā)病年齡兒童、少年青中年潛伏期1—3周不足1周血清補體C3呈動態(tài)變化，發(fā)病初期升高，8周內(nèi)恢復正常不呈動態(tài)變化，始終正?；虺掷m(xù)降低病理檢查光鏡：腎小球彌漫性炎癥，內(nèi)皮細胞、系膜細胞毛細血管內(nèi)增生。電鏡：腎小球上皮下駝峰狀電子致密物沉積。免疫熒光：系膜區(qū)和毛細血管壁有IgG、C3沉積腎小球硬化，腎間質纖維化，腎小管萎縮。預后良好（自限性）

不良急性腎炎慢性腎炎發(fā)病年齡兒童、少年青中年潛伏期1—3周不足125【診斷】

凡有血尿、蛋白尿、水腫、高血壓的患者，在排除上述腎臟疾病后，則可確立慢性腎炎的診斷?！驹\斷】凡有血尿、蛋白尿、水腫、26【治療】應根據(jù)腎活檢病理類型進行針對性治療目的：延緩腎功能的惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴重并發(fā)癥的發(fā)生不以消除蛋白尿和血尿為目的【治療】應根據(jù)腎活檢病理類型進行針對性治療27一、飲食療法a、腎功能正常者蛋白質攝入1g/kg·db、腎功能異常者以優(yōu)質低蛋白飲食為主c、足夠的熱量125.5kJ/kg·d。可減少體內(nèi)蛋白質的分解消耗。以碳水化合物為主。d、豐富的B族維生素，維生素C，葉酸、鈣、鐵、鋅等礦物質；f、控制鈉、鉀、水份的攝入e、腎功能不全者控制磷的攝入少于600~800mg/d一、飲食療法28二、

積極控制高血壓

目的：①延緩慢性腎臟病的進展②減少心、腦血管并發(fā)癥③降低死亡率治療原則：1）血壓控制在理想水平2）選擇能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護作用的降壓藥3）聯(lián)合用藥二、

積極控制高血壓29措施：（1）高血壓患者應限鹽（＜3g/d)；（2）利尿劑：用于有明顯水鈉潴留的容量依賴性高血壓者或與ACEI合用。*若無水腫而腎素活性特別高則不宜用利尿劑。*應注意可引起電解質紊亂，高凝狀、血栓形成、加重高脂血癥。（3）ACEI或ARB：降壓作用機制：①減少AngII合成或抑制其生物學效應；②降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；措施：30還具有腎臟保護作用：①改善腎臟血流動力學，降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質沉積，延緩腎小球硬化；③維持腎臟調節(jié)水鈉平衡的功能；④增加胰島素的敏感性，改善慢性腎衰竭患者胰島素抵抗和糖耐量異常；⑤改善脂代謝；改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生對腎素依賴性高血壓首選ACEI和/或ARB。還具有腎臟保護作用：31*注意事項：防止血高鉀；用藥后2個月SCr上升和/或Ccr下降小于30%，是藥物的藥理作用，可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)作用；SCr上升和/或Ccr下降小于50%，應立即停藥；SCr>350μmol的非透析患者及雙側腎動脈狹窄者不用。。*注意事項：32（4）CCB：降壓機制：

CCB抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓，不影響臟器的血供，不影響糖、脂和尿酸的代謝，改善心肌組織重塑，延遲動脈粥樣硬化的形成。具有腎臟保護作用：①增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細血管內(nèi)壓；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質的產(chǎn)生;③調整系膜的大分子物質轉運；④減少自由基的產(chǎn)生；⑤改善入球小動脈的血管重塑；⑥減少組織鈣化。以達到減輕腎損害及穩(wěn)定腎功能的作用。（4）CCB：33（5）β–受體阻滯劑：可降低腎素作用，對腎素依賴性高血壓有較好的療效。常用有：康可2.5~5mg倍他樂克25~50mg*注意觀察心率及節(jié)律（6）a-受體阻滯劑：擴張外周血管如：特拉唑嗪2mg/d*注意體位性低血壓的發(fā)生（5）β–受體阻滯劑：34三、對癥治療1.預防感染，防止水、電解質和酸堿平衡紊亂；2.避免使用腎毒性的藥物（中藥和西藥）；3.糾正高尿酸血癥，降脂治療等。四、抗凝和血小板聚集藥物

（1）潘生?。p密達莫）75~100mgtid；（2）腸溶阿司匹林40~300mg/d。（3）肝素非常規(guī)應用

三、對癥治療35五、避免或糾正加重腎損害的因素（1）避免感染、勞累、妊娠等加重病情的因素；（2）避免使用腎毒性藥物，如氨基甙類抗生素、磺胺藥、非類固醇抗炎藥及造影劑、中藥關木通等。（3）若伴有高脂血癥、高血糖、高尿酸