主動脈夾層的介入治療與護理(陳冬萍)

主動脈夾層的介入治療與護理南寧市第八人民醫(yī)院韋美旋主要內(nèi)容一、定義二、分型與分期三、病因與臨床表現(xiàn)四、輔助檢查五、治療六、護理七、出院指導正常主動脈解剖無名動脈左頸總左鎖骨下升主動脈降主動脈腹腔干腎動脈腸系膜下髂總動脈髂內(nèi)動脈髂外動脈定義

主動脈夾層（AD）：又稱主動脈夾層動脈瘤，是指各種原因所致主動脈內(nèi)膜撕裂，主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫。其發(fā)病率有逐年增加的趨勢，男性多于女性，發(fā)病的高峰年齡40~60歲。胸主動脈夾層動脈瘤術前：動脈血經(jīng)裂口進入假腔。名詞解釋真腔：主動脈原有的管腔。假腔：中膜內(nèi)形成的壁間腔隙。內(nèi)膜片：真、假腔之間的主動脈壁層結(jié)構。動脈瘤：病變動脈的直徑大于正常動脈1.5倍者稱動脈瘤。夾層動脈瘤屬于假性動脈瘤的范疇。特點起病急發(fā)展快死亡率高分型1（DeBakey

分型）：Ⅰ型：夾層起始自升主動脈，延伸超過主動脈弓至降主動脈，甚至腹主動脈。Ⅱ型：局限于升主動脈。Ⅲ型：夾層起始于降主動脈并向遠端延伸。又分為Ⅲ型a，夾層累及胸主動脈；Ⅲ型b，夾層累及胸主動脈、腹主動脈大部或全部。分型2（Stanford分型）：A型：夾層累及升主動脈，內(nèi)膜破口常在升主動脈附近，包括DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，一般需要外科手術治療。B型：夾層僅限于降主動脈，內(nèi)膜破口常在左鎖骨下動脈開口以下，即DeBakeyⅢ型，可行介入腔內(nèi)支架植入術。分期急性期：指主動脈疾病發(fā)病3天之內(nèi)者。亞急性期：發(fā)病3天至2個月者。慢性期：是指體檢中偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀者。病因

1.高血壓。

2.馬凡氏綜合癥。

3.其他：動脈硬化、動脈中層囊性壞死、主動脈縮窄、大動脈炎、妊娠、醫(yī)源性因素、外傷及梅毒等。臨床表現(xiàn)一、疼痛：突發(fā)性刀割或撕裂樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層波及范圍可延伸至腹部、下肢、臂及頸部。二、高血壓及四肢血壓不對稱：約1/3患者出現(xiàn)休克面貌，但血壓不低。四肢血壓不對稱Ⅰ型、Ⅱ型如果累及無名動脈，則右上肢血壓低于左側(cè)，脈搏微弱；Ⅲ型累及左鎖骨下動脈開口時，左上肢血壓低于右側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。脈搏減弱并伴有血壓下降提示可能有夾層動脈瘤破裂。臨床表現(xiàn)三、心血管癥狀：主動脈瓣關閉不全、脈搏改變、胸鎖關節(jié)處出現(xiàn)搏動、心包摩擦音、胸腔積液。四、神經(jīng)癥狀：頭昏、神志模糊、暈厥、霍納綜合征。五、壓迫癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黑便等；壓迫喉返神經(jīng)致聲嘶；病變累及腎動脈引起腰痛、血尿、急性腎功能衰竭。輔助檢查實驗室檢查、心電圖胸部X線心臟超聲CTAMRADSA治療內(nèi)科藥物治療1.控制血壓：常用的降壓藥有利喜定，降壓不明顯時可以聯(lián)合使用硝普鈉，將收縮壓控制在150mmHg以下，必要時也可多次口服各種降壓藥。2.降低心率，減慢左室射血速度，減少血流搏動對主動脈的沖擊，嚴格控制心率60~70次/分，可使用心得安。3.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：凱紛、嗎啡、安定。4.急性期（兩周內(nèi)）一般先采用保守治療，兩周后再手術，因為急性期主動脈壁充血、水腫，支架植入容易致夾層破裂。（急性期有胸腔積液者或夾層進一步發(fā)展、加重者隨時手術。）

治療外科手術治療：主要針對DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動脈夾層，手術原則是切除內(nèi)膜撕裂的部分主動脈，修復兩端的剝離內(nèi)膜，用人工血管移植接通主動脈管道。治療介入手術治療：使用主動脈覆膜支架植入封閉撕裂口，主要針對DeBakeyⅢ型。具體方法（一）在局麻下，切開右側(cè)腹股溝，逐層分離暴露股動脈，穿刺股動脈，置入5F動脈鞘，沿導絲送入豬尾巴導管進行主動脈造影，根據(jù)圖像進行精確測量，選擇合適尺寸的覆膜支架置入，再次行主動脈造影確認支架放置到位，撤出導管。縫合股動脈穿刺口，最后逐層縫合皮膚，動脈壓迫器壓迫止血。治療介入手術治療：具體方法（二）在局麻下，以Seldinger技術穿刺股動脈，插入5F動脈鞘，沿導絲送入豬尾巴導管進行主動脈造影，在監(jiān)視屏上根據(jù)圖像進行精確測量，選擇合適尺寸的覆膜支架置入，再次行主動脈造影確認支架放置到位，撤出導管，動脈壓迫器壓迫止血。胸主動脈夾層動脈瘤術后：裂口被支架封閉，假腔閉塞，最終疤痕化。術前護理1.心理護理：耐心解答患者及家屬的疑問，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療。2.告病重或病危，給予吸氧及心電監(jiān)護：重點監(jiān)測血壓。避免不良因素刺激患者情緒導致血壓升高。3.降壓藥治療的護理：常用的降壓藥有利喜定、硝酸甘油、硝普鈉等。使用利喜定的注意事項1.用法：50mg~100mg稀釋到50ml微泵靜注。若效果不夠滿意，可重復用藥。為了維持其降壓效果，可將250mg稀釋后持續(xù)靜滴，然后用低劑量維持，療程一般不超過7天。2.不良反應：可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、出汗、煩躁、乏力、心悸、心律不齊、上胸部壓迫感或呼吸困難。過敏反應少見，極個別病例在口服本藥時出現(xiàn)血小板計數(shù)減少。3.根據(jù)病人的耐受能力控制血壓在最低范圍。使用硝普鈉的注意事項1.特點：降壓迅速、但持續(xù)時間短；根據(jù)血壓水平逐漸增加給藥速度；不可驟停驟加或用手推注降壓藥。2.濃度：硝普鈉50mg加入生理鹽水50ml。3.藥物現(xiàn)配現(xiàn)用、避光使用,每4～6小時更換藥液一次；藥液有局部刺激，謹防外滲。4.長期和大劑量使用易引起氰化物中毒，腎功能不全者建議使用時間最好不要超過72小時。術前護理4.防止動脈瘤破裂。（1）制動：絕對臥床休息避免猛烈轉(zhuǎn)身、腰腹過屈、碰撞、深蹲等不當體位；護送患者做必要的檢查，注意避免多次搬動患者；避免增大胸腔壓力的活動，如劇烈運動、過度深呼吸、劇烈咳嗽、屏氣排便等。（2）飲食宜清淡易消化，富含維生素。（3）緊急處理：若患者出現(xiàn)疼痛加劇、面色蒼白、出冷汗、血壓下降、脈搏加快等癥狀，應高度懷疑主動脈夾層動脈瘤破裂，做好術前準備。術前護理5.疼痛的觀察：?疼痛減輕后反復出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴展；?疼痛突然加重提示主動脈夾層動脈瘤有破裂的趨勢；?疼痛驟然減輕提示主動脈夾層動脈瘤遠端重新破入血管腔。6.準確記錄24小時尿量，必要時上尿管。7.其他同介入術前常規(guī)護理：如戒煙忌酒等。術中護理1.護士安慰患者，減輕恐懼的心理。2.心電監(jiān)護，每5分鐘測一次血壓。（右側(cè)血壓）。支架釋放后有可能將左鎖骨下動脈封堵,導致左上肢缺血。3.建立至少2條靜脈通道。術前靜脈