2023慢性冠脈綜合征無(wú)創(chuàng)性影像診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

CCS的6大亞類(lèi)對(duì)應(yīng)的場(chǎng)景,分別對(duì)4種無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)的臨床應(yīng)用和coronarysyndrome,ACS)和慢性冠脈綜合征(chroniccoronary展和64排及以上螺旋CT的普及，基于2008年發(fā)表的CORE-64研究結(jié)果[4],2013版ESC指南首次將冠脈CT血管造影(computed癥狀和(或)呼吸困難；(2)疑似冠心病，伴有新發(fā)心力衰竭(心衰)或左心室功能不全(3)ACS或血運(yùn)重建術(shù)后1年以?xún)?nèi)無(wú)癥狀或穩(wěn)定性胸痛；(4)初診冠心病或血運(yùn)重建術(shù)后1年以上，無(wú)癥狀或穩(wěn)定性胸痛；(5)疑似血管痙攣或微血管病變的心絞痛患者(6)篩查發(fā)現(xiàn)冠心病但無(wú)癥狀。本專(zhuān)家共識(shí)就CCS上述6種不同亞類(lèi)的主要臨床場(chǎng)景所涉及的無(wú)創(chuàng)性影二、無(wú)創(chuàng)性心血管影像技術(shù)法。目前臨床應(yīng)用最廣泛的64層螺旋CT時(shí)間分辨率約175ms,在心率<70次/min的患者中能得到滿(mǎn)足診斷要求的圖像。而超高端CT,如第三近年來(lái)隨著流體力學(xué)模擬計(jì)算和CT硬件成像技術(shù)的CT技術(shù)可將疑難性心肌病診斷準(zhǔn)確性提升55.4%[6]。用。除此之外，心肌應(yīng)變技術(shù)以及4D血流成像等量化評(píng)價(jià)方法也在臨床在于對(duì)心肌組織學(xué)特征的評(píng)價(jià)，因此在疾病的預(yù)后與核醫(yī)學(xué)的顯像內(nèi)涵日漸豐富，逐漸發(fā)展成為集功能與素MPI是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)心肌血流的影像方法,主要用于評(píng)價(jià)心肌缺血的有無(wú)、范圍和程度，鑒別冠血流儲(chǔ)備(coronaryflowreserve,CFR)或心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)血、三支血管彌漫病變所致心肌缺血的能力，與冠脈解剖性檢查相配合，還可以診斷CMVD,而且CFR對(duì)冠心病還具有判斷預(yù)后的價(jià)值。另外，新型SPECT或者基于新型探測(cè)材料的心臟專(zhuān)用SPECT也可對(duì)心肌血流進(jìn)聲心動(dòng)圖(transthoracicechocardiography,TTE)是最常見(jiàn)的檢查方對(duì)于CCS,超聲心動(dòng)圖的臨床價(jià)值在于：(1)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)與功能，計(jì)算與冠心病相關(guān)的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常;(3)排除致心絞痛和心功能異常的其他心臟疾?。?4)評(píng)估心臟舒張功能。具有更好的準(zhǔn)確性和重復(fù)性。斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖(speckle-tracking運(yùn)動(dòng)異常而診斷冠心病。對(duì)比劑增強(qiáng)超聲心動(dòng)圖(contrast(一)疑似冠心病，伴有穩(wěn)定型心絞痛癥狀和(或)呼吸困難和心絞痛癥狀對(duì)罹患冠心病的驗(yàn)前概率進(jìn)行評(píng)價(jià)(低危驗(yàn)前概率<15%,中低危：驗(yàn)前概率15%~64%,中高危：驗(yàn)前概率65%~84%,高危：驗(yàn)脈CTA)和功能學(xué)方法(核素或CMR心肌灌注成像)對(duì)冠脈狹窄和心肌缺血進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)以及危險(xiǎn)分層，有助于CCS1.CT的循證學(xué)依據(jù)和推薦：冠脈CTA是目前無(wú)創(chuàng)性評(píng)價(jià)血管解剖的最佳徑狹窄≥50%)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為95%、83%、64%和99%[7],可安全地除外阻塞性冠脈狹窄。SCOT-HEART比可顯著減少穩(wěn)定性胸痛患者5年心臟不良事件發(fā)生率(2.3%比3.9%,兩組遠(yuǎn)期預(yù)后相仿[3majoradversecardiacevent,MACE)發(fā)生率2.1%比3.0%,P=0.1],CTA組的有創(chuàng)性手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低[9]。鑒于上述多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究均證實(shí)了冠脈CTA作為穩(wěn)定性胸痛患者一線(xiàn)Association,AHA)胸痛診斷指南和2019年ESCCCS診治指南均推薦在疑似冠心病患者中使用冠脈CTA排除阻塞性冠心病[1,10]。值得注群血管鈣化往往較重導(dǎo)致CTA的假陽(yáng)性率增高,另一方面由于阻塞性狹窄和餐巾環(huán)征是不穩(wěn)定斑塊的特征[11],在組織學(xué)上對(duì)應(yīng)薄纖維帽脂質(zhì)斑塊，與MACE的發(fā)生密切相關(guān)[12]。國(guó)際心血管CT學(xué)會(huì)推薦在診斷報(bào)療[13]。窄的敏感度和特異度分別達(dá)到86%、79%(CT-FFR)[14],與84%、89%流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractionalflowreserve,FFR)作為參考標(biāo)準(zhǔn)，常規(guī)SPECT-MPI的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性分別為61%、93%和78%,而PET-MPI分別為90%、87%和88%[16]?；谛呐K專(zhuān)用機(jī)定量分析的在影響檢查流程中,推薦以核素MPI為代表的冠脈功能性評(píng)價(jià)手段優(yōu)先用論以核素MPI為代表的功能性影像還是以CTA為代表的解剖性影像為初始評(píng)估手段，患者的預(yù)后并無(wú)明顯差異[18]。因此，臨床上應(yīng)該綜合多FFR為參考,CMR對(duì)診斷缺血性冠心病的敏感度和特異度分別為80%~90%和87%~94%[19],其診斷表現(xiàn)優(yōu)于其他功能學(xué)成像影像手段。分別降低了42%和52%的醫(yī)療花費(fèi)[23]。鑒于此，對(duì)于伴有穩(wěn)定型心絞痛的CCS患者，2021年AHA胸痛診斷指南和2019年ESC慢性冠脈綜合征診治指南均推薦行負(fù)荷CMR評(píng)價(jià)心肌缺血情況[1,9]。如TTE檢查顯示LVEF減低和(或)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，提示患冠心病受損，識(shí)別潛在的高?；颊遊27,28,29]。行初步篩查[1,9]。此外，負(fù)荷造影超聲心動(dòng)圖能夠更敏感地探測(cè)局部結(jié)果在31356例因心衰住院的患者中冠心病占其病因的54.6%[30]。95%、67%和100%;且CTA可以在82%的患者中可靠地除外阻塞性冠術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))可改善存在存活心肌的缺血性心衰患者預(yù)后顯示的心肌缺血和LGE延遲強(qiáng)化均是心血管不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[40]。一項(xiàng)納入2850例LVEF降低的缺血性和非缺血性心肌病患者的fraction,HFmrEF)發(fā)生率高于HFpEF[43]。依據(jù)2021版ESC急性和舒張期功能異常，TTE都是首選的評(píng)估方法[44]。在一項(xiàng)首次入院心后具有積極的作用[45]。對(duì)于HFpEF,超聲心動(dòng)圖仍是現(xiàn)階段評(píng)估舒張功能的首選影像學(xué)方法[46],其顯示的左心室舒張功能減退是心肌梗死患者遠(yuǎn)期不良預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[47]。負(fù)荷超聲心動(dòng)圖試驗(yàn)也可評(píng)估心肌缺血和(或)心肌存活[43,48],但目前臨床應(yīng)用尚不廣泛。要點(diǎn)提示(三)ACS或血運(yùn)重建術(shù)后1年以?xún)?nèi)無(wú)癥狀或穩(wěn)定性胸痛對(duì)于發(fā)生過(guò)ACS或接受過(guò)血運(yùn)重建的患者，如在1年內(nèi)仍有穩(wěn)定性胸痛非ACS患者,由于現(xiàn)有循證學(xué)證據(jù)未能提示常規(guī)進(jìn)行心肌灌注成像的臨床1.CT的循證學(xué)依據(jù)和推薦：該類(lèi)患者既往阻塞性冠脈病變的診斷已明確，如既往解剖學(xué)影像數(shù)據(jù)(CTA或ICA)提示患者具有重度鈣化病變(CACS>400分)硬化線(xiàn)束偽影等，會(huì)干擾冠脈CTA對(duì)狹窄程度的判斷測(cè)器CT的應(yīng)用可提高CTA對(duì)小管徑支架的診斷效能[51],但目前臨床和特異度均高達(dá)98%[52]。價(jià)，以提高復(fù)雜性CTO病變(J-CTO評(píng)分≥2分)的手術(shù)成功率[53]。1.推薦在ACS或血運(yùn)重建術(shù)后1年內(nèi)具有穩(wěn)定性胸痛患者中，使用冠脈2.推薦在ACS或血運(yùn)重建術(shù)后1年內(nèi)具有穩(wěn)定性胸痛患示，PCI術(shù)后的5年隨訪(fǎng)期內(nèi)，無(wú)殘余缺血患者的心臟事件發(fā)生率是0,而殘余缺血>10%的患者心臟事件發(fā)生率是39%[55]。2019年ESCCCS的診治指南推薦，在血運(yùn)重建術(shù)后1年內(nèi)，如仍然存在2.推薦在ACS后1年內(nèi)患者中，使用磁共振成像評(píng)估心功能與心肌瘢痕持續(xù)存在，可能與心外膜冠脈血管舒縮異常和(或)CMVD有關(guān)[59]。分層[61],其陽(yáng)性結(jié)果是主要心血管事件強(qiáng)而獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)[62]。1.推薦在ACS或血運(yùn)重建術(shù)后1年內(nèi)至少行2次TTE檢查，全面評(píng)估心2.若血運(yùn)重建前或ACS后出現(xiàn)左心室收縮功能異常，需在干預(yù)后8~12(四)初診冠心病或血運(yùn)重建術(shù)后1年以上，無(wú)癥狀或穩(wěn)定性胸痛已知冠心病1年以上的無(wú)癥狀患者，則以臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為主，不推薦以1.CT的循證學(xué)依據(jù)和推薦：對(duì)于初診后1年以上的有癥狀患者，得益于斑和非鈣化斑塊成分減少[64]。因此，對(duì)于整體粥樣硬化斑塊負(fù)荷較重或性SYNTAX評(píng)分有望替代有創(chuàng)性檢查以?xún)?yōu)化多支病變患者的治療[65]。對(duì)于血運(yùn)重建術(shù)后1年以上的穩(wěn)定性胸痛患者，冠脈CTA同樣適用于評(píng)冠心病1年以上的無(wú)癥狀患者，目前尚無(wú)循證學(xué)證據(jù)支持冠脈CTA用于CT-MPI診斷阻塞性支架內(nèi)再狹窄的準(zhǔn)確性顯著高于CTA[66]。1.推薦在初診冠心病1年以上穩(wěn)定性胸痛患者中，使用冠脈CTA監(jiān)測(cè)斑3.推薦在PCI術(shù)后1年以上有穩(wěn)定性胸痛患者中，使用冠脈CTA評(píng)價(jià)支4.推薦在CABG術(shù)后1年以上有癥狀患者中，使用冠脈CTA評(píng)價(jià)橋血管能學(xué)檢查(核素MPI或負(fù)荷超聲心動(dòng)圖)并不能減少M(fèi)ACE發(fā)生率、改善患者的預(yù)后[68]。瘢痕)和高(有心肌缺血和心肌瘢痕)風(fēng)險(xiǎn)患者，以指導(dǎo)治療策略的選擇[69]。因此，在2021版AHA胸痛診斷指南中，對(duì)于已知冠心病的癥狀與功能、瓣膜狀態(tài)，也可使無(wú)癥狀患者獲益[63]排除阻塞性冠脈狹窄，其診斷需要功能學(xué)試驗(yàn)以明性心絞痛癥狀相似，前者診斷的第一步需要通過(guò)PET-MPI一直被公認(rèn)為是診斷CMVD的無(wú)創(chuàng)影像金標(biāo)準(zhǔn)[73],其準(zhǔn)確的驗(yàn)證，包括在具有冠心病危險(xiǎn)因素的患者中可以提供獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值[75,76],以及微血管心絞痛的治療監(jiān)測(cè)[74,77]?；谛滦蚐PECTPET-MPI或心臟專(zhuān)用SPECT-MPI診斷CMVD。驗(yàn)為參考，MPRI診斷CMVD的敏感度和特異度為73%和74%[79]。絲測(cè)量的CFR作為參考標(biāo)準(zhǔn)，磁共振MPRI診斷CMVD(準(zhǔn)確度79%,P<0.001)和目測(cè)分析(準(zhǔn)確度58%,AUC=0.6,P<0.001)[80]。到重視。近期一項(xiàng)納入1049例疑診冠心病患者的多中心、前瞻性CM