事故調(diào)查與分析重點

事故：是指人們在進行有目的的活動過程中，突然發(fā)生的違反人們意愿，并可能使有目的的活動發(fā)生暫時性或永久性中止，造成人員傷亡或財產(chǎn)損失的意外事件。事故特征：因果性、偶然性與必然性、潛伏性、預測性。事故上報規(guī)定：特別重大事故、重大事故逐級上報到國務院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門；較大事故逐級上報到省、自治區(qū)、直轄市人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門（死亡大于等于3人就要上報省上）；一般事故上報至設區(qū)的市級人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全監(jiān)督管理職責的有關部門。事故報告內(nèi)容：事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生的時間、地點以及事故現(xiàn)場情況；事故的簡要經(jīng)過；事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不明的人數(shù)）和初步估計的直接經(jīng)濟損失；已經(jīng)采取的措施；其他應當報告的情況。事故報告其他要求：事故報告應當及時、準確、完整，任何單位和個人對事故不得遲報、漏報、謊報或者瞞報。（交通火災事故中一周時間內(nèi)傷員死亡要補報，其他事故為一個月期限）；事故發(fā)生單位負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故相應應急預案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失；事故發(fā)生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現(xiàn)場以及相關證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場，毀滅相關證據(jù)；安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負責有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門應當建立值班制度，并向社會公布值班電話，受理事故報告和舉報。事故調(diào)查程序：成立事故調(diào)查小組；事故的現(xiàn)場處理；物證搜集；事故事實材料的搜集；證人材料搜集；現(xiàn)場攝影；事故圖繪制；事故原因分析；事故調(diào)查報告編寫；事故調(diào)查結案歸檔。事故調(diào)查組的組成：輕傷事故、重傷事故由企業(yè)負責人或其指定人員組織生產(chǎn)、技術、安全等有關人員及工會成員參加調(diào)查組，進行事故調(diào)查；死亡事故由企業(yè)主管部門會同企業(yè)所在地安全監(jiān)督管理部門、公安部門、工會組成調(diào)查組，進行事故調(diào)查；重大事故按照企業(yè)隸屬關系，由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關主管部門會同行政部門、公安部門、監(jiān)察部、工會組成調(diào)查組，進行調(diào)查；死亡重傷事故調(diào)查組應當邀請人民檢察院派員參加，還可以邀請其他部門的人員和有關專家參加。事故調(diào)查的原則：實事求是、尊重科學；“四不放過”即事故原因沒有查清楚不放過、事故責任者沒有受到處理不放過、職工群眾沒有受到教育不放過、防范措施沒有落實不放過；公正、公開；分級管轄原則。事故責任分析：直接責任者、主要責任者、領導責任者。根據(jù)責任的大小，對事故責任者進行不同程度處罰，處罰的形式有行政處罰、經(jīng)濟處罰和刑事處罰。事故調(diào)查報告書的內(nèi)容：事故發(fā)生單位概況；事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失；事故發(fā)生的原因事故性質(zhì)；事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；事故防范和整改措施。事故統(tǒng)計的基本方法：綜合指標法、抽樣推斷法、假設檢驗、統(tǒng)計模型分析。綜合指標：綜合指標是通過調(diào)查統(tǒng)計和整理所得到的反映事故特征的統(tǒng)計指標。按其反映的總體現(xiàn)象數(shù)量特征的不同可分為總量指標、相對指標、平均指標。綜合指標法是運用綜合指標對事故進行數(shù)量分析的主要方法之一?？偭恐笜耍河址Q統(tǒng)計絕對數(shù)，是用來反映事故發(fā)展的規(guī)模、水平的綜合指標。內(nèi)容：1）按其反映總體內(nèi)容的不同，分為總體單位總量和總體標志總量?？傮w單位總量和總體標志總量并不是固定不變的，二者隨研究目的不同而變化；2）按其反映時間狀況的不同分為時期指標和時點指標；3）按其所采用計量單位的不同分為實物指標、財產(chǎn)指標和工作日指標。作用：總量指標是計算相對指標和平均指標的基礎；總量指標是對事故總體認識的起點；總量指標是編制計劃、實行經(jīng)營管理的主要依據(jù)。相對指標：又稱統(tǒng)計相對數(shù)，它是兩個有聯(lián)系的現(xiàn)象數(shù)值的比率，用以反映現(xiàn)象的發(fā)展程度、普遍程度或比例關系。作用：可使人們能夠更清楚地認識事故要素、事故之間的關系，可以使不能直接對比的事故找到關聯(lián)的基礎。平均指標：又稱統(tǒng)計平均數(shù)，用以反映事故總體各單位某一數(shù)量標志在一定時間、地點條件下所達到的一般水平。特點：把總體各單位標志值的差異抽象化了；平均指標是一個代表值，代表總體各單位標志值的一般水平。作用：可以反映總體各單位變量分布的集中趨勢；可以用來比較同類現(xiàn)象在不同單位的發(fā)展水平，以說明生產(chǎn)水平、安全工作質(zhì)量的差距；可用來分析事故現(xiàn)象之間的依存關系。權重：標志值出現(xiàn)的次數(shù)。變異指標：又稱標志變動度，它綜合反映事故在各個系統(tǒng)、地方的差異程度或離散程度。在生產(chǎn)性企業(yè)，它反映事故在各種設備、各個工段（工序）的單位標志值的差異程度和離散程度。作用：反映事故單位標志值的離中趨勢；說明平均指標的代表程度；測定現(xiàn)象變動的均衡性和穩(wěn)定性。韌性破裂：是指容器、管道在壓力作用下，器壁上產(chǎn)生的應力超過材料的強度極限而發(fā)生斷裂的一種破壞形式。主要特征：具有明顯的形狀改變和較大的塑性變形，對容器來說也就是其直徑增大、器壁變?。粩嗫诤暧^分析呈暗灰色纖維狀，沒有閃爍的金屬光澤，斷口不齊平，而且與主應力方向成45度；破裂一般不產(chǎn)生碎片，只是裂開一個口或偶然發(fā)現(xiàn)有少許碎片；發(fā)生韌性破時，其實際爆破壓力相接近。主要原因：超壓、安全閥失靈、操作失誤（如錯開閥門）、檢修前后忘記拆裝盲板、不凝氣體未排出、違章超負荷運行、容器內(nèi)可燃性氣體混入空氣或高溫引起物料分解發(fā)生的化學燃燒爆炸、液化氣體充裝過量或儲存溫度過高、溫度升高時壓力等；器壁厚度不夠或使用中變??；設計制造不合理或誤用設備，造成器壁厚度不名夠；介質(zhì)的腐蝕沖刷或長期閑置不用又沒有采取有效的防腐措施和妥善保養(yǎng)，導致器壁大面積腐蝕，壁厚嚴重變薄。脆性破裂：是指容器在破裂時沒有宏觀的塑性變形，器壁平均應力遠沒有達到材料的強度的極限，有的甚至低于屈服極限，其破裂現(xiàn)象和脆性材料破壞很相似。又因它是在較低的應力狀態(tài)下發(fā)生的，故又稱低應力破壞或低應力脆斷。主要特征：容器破裂時一般無明顯的塑性變形，破裂之前沒有或者只有局部極小的塑性變形；斷口宏觀分析呈金屬晶粒狀并富有光，斷口平直且與主應力方向垂直；破裂通常為瞬間發(fā)生，常有許多碎片飛出，破壞一旦發(fā)生，裂紋便以極快的速度擴展；破壞時的名義工作應力較低，通常低于或接近于植被的屈服極限；破壞一般在較低溫度下發(fā)生，且在此溫度下材料的韌性很差；破裂總是在缺陷處或幾何形狀突變處首先發(fā)生。原因：低溫；材料存在缺陷；焊接區(qū)和焊縫處有缺陷；材料中的磷、硫含量過高及應力腐蝕都會惡化材料的機械性能，從而引起脆性破裂。疲勞破裂：是指材料在反復加壓、卸壓過程中而在低應力狀態(tài)下突然發(fā)生的破壞形式。主要特征：破壞時無明顯的塑性變形；由斷口宏觀分析可見到疲勞裂紋產(chǎn)生、擴展和最后斷裂等各具特色的區(qū)域，前兩者較光滑，只是一般的開裂，出現(xiàn)裂縫口；疲勞破裂通常是在操作溫度、壓力大幅度波動且頻繁啟動、停車的情況下發(fā)生。主要原因：承受交變循環(huán)載荷；過高的局部應力；高強度低合金鋼的廣泛應用和特厚材料的應用增加，材料本身和焊縫處往往很容易形成各種缺陷。蠕變破裂：是指金屬材料長期在高溫條件下受應力的作用而產(chǎn)生緩慢、連續(xù)的塑性變形而產(chǎn)生的破裂。主要特征：只發(fā)生在高溫容器或裝置中，破裂時有明顯的塑性變形，其變形量與材料在高溫下的塑性有關；由斷口晶相分析可以發(fā)現(xiàn)微觀晶相組織有明顯變化，如晶粒長大、再結晶與回火效應、碳化物分解、合金組織球化等；長期在高溫和應力作用下，破裂時的應力低于材料正常操作溫度下的抗拉強度。主要原因：設計時選材不合理，如選用了常溫時塑性良好而高溫時變脆的材料，或采用一般碳鋼代替蠕變性能良好的合金鋼；操作不佳，維護不周，導致設備運行中可能出現(xiàn)局部過熱。腐蝕破裂：是指容器殼體由于受到腐蝕介質(zhì)的作用而產(chǎn)生破裂的一種破壞形式。一般的形式大致可分成五類，即均勻腐蝕、點腐蝕、晶間腐蝕、應力腐蝕、和疲勞腐蝕。腐蝕破裂一般的事故有五種：滲碳腐蝕、氫脆、苛性脆化、硫化氫腐蝕、氯脆和CO、CO2氣體腐蝕。主要特征：滲碳腐蝕的不銹鋼金屬表面呈孔蝕狀，且在焊接部分和熱影響區(qū)腐蝕特別嚴重；由氫脆而破裂的容器的金屬表面及斷口上有鼓泡現(xiàn)象；發(fā)生堿脆斷裂的容器，其斷口與主拉伸應力方向基本垂直，且粘附有磁性氧化鐵物質(zhì)；發(fā)生硫化氫腐蝕容器的器壁上有一層銀灰色、多孔、松散的易剝落層，即腐蝕生成物硫化鐵；發(fā)生氯脆的設備表面有腐蝕坑存在。其裂紋通常是穿晶型，并且?guī)Х种?，類似河流狀。主要原因：高溫、易產(chǎn)生局部過熱區(qū)、處理CO、CO2或烴類介質(zhì)的設備，易發(fā)生滲碳腐蝕；高壓、水分多、露點高條件下的合金材料易產(chǎn)生應力腐蝕；氫與硫共存、腐蝕條件惡劣，易發(fā)生硫化氫引起的應力腐蝕；高溫、高壓、碳含量高的鐵碳合金設備，易發(fā)生氫脆；高溫氯化物溶液下的奧氏體不銹鋼設備，有較高的冷卻殘余應力及振動應力，高溫、高壓的氯化物水溶液是發(fā)生氯離子引起奧氏體不銹鋼應力腐蝕的必要條件；CO、CO2或CO+CO2+H2O或CO+CO2+N2等混合氣體中加水，均會引起應力腐蝕。燃燒條件：可燃性物質(zhì)、助燃性物質(zhì)、點火源。點源的種類：明火、電火花、摩擦和撞擊火花、靜電火花、化學反應熱、高溫表面、雷電火花、光和射線、壓縮升溫等。助燃物：主要是氧、氟、氯，一些含氧酸及其鹽。可燃物：許多金屬如鐵、鋁、鎂等和非金屬單質(zhì)如氫、碳、硫等，有化化合物如甲烷、汽油、合成高分子材料等。燃燒種類：著火、閃燃、自燃。閃點越低的物質(zhì)越容易閃燃越危險。自燃分為自熱燃燒和受熱自燃兩種。燃點：可燃物開始著火所需要的最低溫度，也稱著火點。著火：可燃物受到外界火源直接作用而開始的持續(xù)燃燒現(xiàn)象。閃燃：在一定溫度下，易燃、可燃液體表面上的蒸氣和空氣的混合氣體與火焰接觸時，閃出火花，隨即熄滅的瞬間燃燒過程。自燃：可燃物質(zhì)在沒有外界火源的直接作用下受熱或自身發(fā)熱，并由于散熱受到阻礙，使熱量蓄積，溫度逐漸上升，當達到一定溫度時發(fā)生的自行燃燒現(xiàn)象。爆炸的影響因素：初始溫度初溫越高，爆炸極限越大，爆炸危險性越大；初始壓力初壓越大，爆炸上限越大；含氧量含氧量越高，上限越大，爆炸范圍越大；點火源點火源強度高，熱表面的面積大，火源與混合物的接觸時間長，會使爆炸范圍擴大。主要特征：發(fā)生化學爆炸一般都是在瞬間進行的，同時伴有激烈的燃燒反應；容器破裂時還會出現(xiàn)火光和閃光現(xiàn)象；爆破后的容器一般碎裂成許多的碎片，其斷口有脆性破裂的特征；事故后檢查安全閥和壓力表，安全閥有泄壓的跡象，壓力表的指針撞彎或回不到零位；容器爆炸時，一般有二次空間化學爆炸的跡象，如在容器內(nèi)和室內(nèi)有燃燒痕跡或殘留物，有時還會聽到二次響聲。腐蝕的破壞：使金屬變薄、變脆，致使設備提早報廢，影響產(chǎn)量；腐蝕可使設備造成嚴重的跑、冒、滴、漏等現(xiàn)象，污染環(huán)境；使設備破裂。種類：化學腐蝕和電化學腐蝕。工業(yè)毒物侵入人體的途徑：經(jīng)呼吸道侵入、經(jīng)皮膚侵入、經(jīng)消化道侵入。事故樹分析：又稱故障樹分析，采用邏輯方法，將事故的因果關系形象的描述為一種有方向的樹。把系統(tǒng)可能發(fā)生或已發(fā)生的事故作為分析起點，將導致事故的原因事件按因果邏輯關系逐層列出，用樹形圖表示出來，構成一種邏輯模型，然后定性或定量地分析事件發(fā)生的各種可能途徑及發(fā)生概率，找出避免事故發(fā)生的各種方案并優(yōu)選出最佳安全對策。割集：在事故樹中凡能導致頂上事件發(fā)生的基本事件的集合稱為割集。最小割集：能導致頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合。最小徑集：又稱最小通集，在事故樹中凡是不能導致頂上事件發(fā)生的最低限度的基本事件的集合。最小徑集表達了系統(tǒng)的安全性。結構重要度分析：就是不考慮基本事件發(fā)生概率的多少，僅從事故樹結構上分析各基本事件的發(fā)生對頂上事件的影響程度。勘察：是指調(diào)查人員在法律、法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)，使用科學的手段和調(diào)查研究方法，對事故現(xiàn)場、有關的場所、物品、尸體和能夠證明事故原因、性質(zhì)及責任的一切對象進行的實地勘察，并通過現(xiàn)場分析做出事故結論的系統(tǒng)調(diào)查工作。勘察方法：離心法、向心法、分段法、循線法、立體火場勘察。勘察的基本要求：了解情況，進入現(xiàn)場（進入前一定要先排險）；勘察中的一般原則（先靜觀后動手、先拍照后提取、先外表后內(nèi)部、先目視后鏡觀、先下面后上面、先重點后一般的原則）；保護和保存好現(xiàn)場；記錄與勘察同步進行?？辈斐绦颍簻蕚潆A段、勘察階段、材料整理階段、結論。勘察步驟：環(huán)境勘察、初步勘察、細項勘察、專項勘察。痕跡與物證：是指證明事故發(fā)生原因和經(jīng)過的一切痕跡和物品，包括由于事故的發(fā)生和發(fā)展而使現(xiàn)場上原有物品產(chǎn)生的一切變化和變動。痕跡本意應該是物體與物體相互接觸，由于力的作用留在物體上的一種印痕，痕跡本身屬于物證，但是有別于可以獨立存在的實體物證。由于痕跡不能獨立存在，它必須依附于一定的物體上，這個帶有某種痕跡的物體也可以稱為物證。其所以稱為物證，就是因為在這個物體上存在具有某種證明作用的痕跡。痕跡與物證的提取方式：筆錄、照相、繪圖和實物提取。痕跡與物證的檢驗方法：化學分析鑒定、物理分析鑒定、模擬試驗、直觀鑒定和法醫(yī)鑒定。事故調(diào)查分析的種類：隨時分析（是在調(diào)查過程中對現(xiàn)場訪問和勘察獲得的情況和事實，隨時進行其內(nèi)存聯(lián)系的分析研究，包括現(xiàn)場痕跡特征與事故發(fā)生發(fā)展的聯(lián)系，言證物證的作用與條件等）；階段分析（是在現(xiàn)場勘察進行到一定程度，根據(jù)勘察和調(diào)查訪問的材料，為分析確定事故性質(zhì)和特征，糾正勘察中的偏向與錯誤，重新確定勘察的重點和方向，而進行的分析工作）；結論分析（是在調(diào)查訪問和勘察完成后，最后對事故進行綜合分析，它包括分析確定起火時間、起火部位、起火點、和起火原因）。分析的基本方法：剩余法、歸納法、演繹法。事故調(diào)查分析的基本要求：從實際出發(fā)，尊重客觀事實；既要重視現(xiàn)象，又要抓住本質(zhì)；既要把握火場的共性，又要分析具體問題。事故性質(zhì)：縱火、失火、自然起火?？v火的分析與認定：縱火火災現(xiàn)場具有許多不同于失火和自然起火現(xiàn)場的特征。如，起火點的數(shù)量、位置，外來的引火物，財物的缺少，門窗的破壞，阻礙逃生和撲救的跡象，或者火場中的尸體，周圍群眾的反映等。自然起火的分析與認定：自然起火包括自燃、雷擊起火以及其他由于自然力引起的火災。依據(jù)有，起火點存在自燃性物質(zhì)；起火前具備自燃的客觀條件；火場具有自然起火的特征。失火的分析和認定：利用剩余法來確定，排除縱火與自然起火兩種。自然發(fā)熱的原因：物質(zhì)的氧化生熱、分解生熱、吸附生熱、聚合生熱和發(fā)酵生熱等。自燃性物質(zhì)：1）低自燃點物質(zhì)生熱機理是氧化生熱，與空氣中的氧反應的活化能為零或者很小，在常溫條件下就以極快的速度氧化。常見物質(zhì)有黃磷、有機金屬化合物如三乙基鋁、二甲基鋅，磷化氫如PH3、P2H4等，硅化氫。2）吸氣放熱物質(zhì)動植物油類、金屬粉末如鋅、鋁、鋯、錫、鐵、鎂、鎳等以及它們的合金。（條件是：粉末狀，存放時間不長，遇熱，遇水或與空氣中其他成分發(fā)生放熱反應）、炭粉類如活性炭、炭灰、木炭等、其他如含油白土、黃鐵礦、魚粉、骨粉、橡膠粉、煤、原棉、炸油渣子、脫脂渣、漆料渣等。3）分解放熱物質(zhì)常見如硝化纖維素、賽璐珞和硝化甘油等。4）聚合放熱物質(zhì)如丙烯、液化氰化氫、苯乙烯、甲基丙烯酸甲酯等有機單體。5）發(fā)酵放熱物質(zhì)常見如植物稈棵、酒糟、棉籽皮、紅薯干等在含有一定的水分和一定溫度下，在微生物作用下發(fā)酵生熱。自燃火災調(diào)查的內(nèi)容：查明起火點的位置，是否在堆垛的中心部位，并注意起火點的個數(shù)；在起火點處檢查陰燃起火的特征；查明起火點處火災前堆放的物質(zhì)的種類，判斷是否為自燃性物質(zhì)，并查明該物質(zhì)的數(shù)量、堆放時間、堆垛大小、含水量、狀態(tài)等情況；調(diào)查獲取火災前現(xiàn)場的環(huán)境條件；通過管理人員或相關人員了解，火災發(fā)生前起火點附近是否有燒烤、冒煙、冒氣、散發(fā)異味等特殊現(xiàn)象，堆垛頂部是否有塌陷的現(xiàn)象，以判斷這些現(xiàn)象與自然的發(fā)生有什么關系；檢