老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉

老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉管理1精選課件主訴：

患者，女，82y，因“外傷后致左髖部疼痛，活動(dòng)受限4天”于2012年7月24日入院。既往史：

否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)腰椎外傷及疾病史，否認(rèn)腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)病史。病歷摘要2精選課件查體：

體溫：36.4℃，血壓：130/70mmHg，心率：86bpm，脈搏86次/分，呼吸18次/分，身高：150cm，體重：53kg。

患者平臥，患肢抬高體位，雙眼瞼未見蒼白，未見頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，雙下肢無(wú)浮腫，屏氣試驗(yàn)>30s。病歷摘要3精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)血常規(guī)肝功能腎功能凝血功能尿常規(guī)病歷摘要未見明顯異常4精選課件輔助檢查：心電圖：竇性心律伴頻發(fā)室性早搏，T波異常，心率：89bpm超聲心動(dòng)圖：左房增大，三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣反流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕度）PASP:43mmHg，左室舒張功能減退，LVEF75%胸片：雙肺心膈未見明顯異常肺功能：通氣功能正常下肢血管彩超：左小腿肌間靜脈血栓形成病歷摘要5精選課件診療經(jīng)過(guò)：

入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查，診療經(jīng)過(guò)：患者摔傷入院后，積極完善術(shù)前檢查，給予低分子肝素4100iu，Qd，皮下注射，預(yù)防DVT，最后一次于2012年7月26日7AM注射。入院后請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診意見指出：患者無(wú)任何不適癥狀，暫不予特殊處理。病歷摘要6精選課件診斷：左股骨頸骨折

左小腿肌間靜脈血栓擬行手術(shù)：左側(cè)全髖置換術(shù)病歷摘要7精選課件病例特點(diǎn)麻醉方式的選擇

——抗凝治療與椎管內(nèi)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛本例手術(shù)的特點(diǎn)

——?jiǎng)?chuàng)傷大、出血多、多見于老年人、脂肪

栓塞、肺栓塞可能、骨水泥反應(yīng)本例患者的特殊性

——合并肌間靜脈血栓8精選課件術(shù)前應(yīng)用低分子量肝素的患者，施行單次脊麻是最安全的椎管內(nèi)阻滯方法。至少在血栓預(yù)防劑量低分子量肝素給藥后12小時(shí)或治療劑量低分子量肝素給藥后24小時(shí)，方可施行椎管內(nèi)阻滯（穿刺、置管或拔管）。術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，應(yīng)避免施行椎管內(nèi)阻滯。麻醉方式的選擇9精選課件麻醉方式的選擇術(shù)后需用低分子量肝素預(yù)防血栓形成的患者，應(yīng)于椎管內(nèi)穿刺24小時(shí)以后，且導(dǎo)管拔除2小時(shí)以上，方可開始應(yīng)用低分子量肝素。擬行椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛采用靜脈鎮(zhèn)痛10精選課件1、多見于老年人：

老年人由于骨質(zhì)增生、韌帶鈣化導(dǎo)致椎管內(nèi)穿刺操作困難。此外由于椎管狹窄，局麻藥在椎管內(nèi)易于擴(kuò)散，造成阻滯平面過(guò)廣，宜采用低濃度、小劑量、慢速給藥，控制平面不超過(guò)T8。合并癥較多、藥物耐量減低、重要臟器功能減退，代償能力下降。全髖置換術(shù)的麻醉特點(diǎn)11精選課件2、手術(shù)特點(diǎn)：出血多、創(chuàng)傷大：術(shù)中行髖臼及股骨上端髓腔擴(kuò)大時(shí)失血較多。術(shù)中有時(shí)要作肢體內(nèi)收，內(nèi)旋等操作，需要麻醉效果完善。需運(yùn)用骨粘合劑(骨水泥)，即在骨髓腔內(nèi)填入骨水泥，再將人工假體插入，可提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動(dòng)引起的疼痛，有利于病人早期活動(dòng)和功能恢復(fù)。全髖置換術(shù)的麻醉特點(diǎn)12精選課件骨水泥植入綜合征

(bonecementimplantationsyndrome,BCIS)

骨水泥植入所引起的一系列臨床癥狀，包括低血壓、心律失常、嚴(yán)重低氧血癥、心肌梗死、肺動(dòng)脈壓(PAP)增高、出血(凝血功能改變)、哮喘發(fā)作等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，股骨頭或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中心跳驟停的發(fā)生率為0.5%～10%，而BCIS導(dǎo)致的死亡率為0.6%～1.0%。BCIS的高危因素：

①高齡女性。②服用激素。③髖部骨折。④術(shù)前伴有心血管疾病。⑤骨惡性腫瘤。13精選課件2、手術(shù)特點(diǎn)：④假體植入時(shí)，骨髓腔壓力增加，導(dǎo)致骨髓、脂肪和空氣等進(jìn)入靜脈，導(dǎo)致肺栓塞，從而產(chǎn)生呼吸循環(huán)障礙。研究顯示全髖置換術(shù)中每個(gè)患者的TEE都顯示有栓子回聲，且在股骨擴(kuò)髓和假體植入時(shí)更為顯著。

小栓子可通過(guò)右心，阻塞肺血管，增加肺動(dòng)脈壓；大栓子可阻塞右室流出道，導(dǎo)致右心衰、低血壓和心臟停搏?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)SpO2下降、血流動(dòng)力學(xué)變化、呼吸困難及意識(shí)改變等等。全髖置換術(shù)的麻醉特點(diǎn)14精選課件應(yīng)對(duì)措施早期適當(dāng)擴(kuò)容、適當(dāng)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血注意長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)體溫變化，加強(qiáng)保溫嚴(yán)密監(jiān)測(cè)循環(huán)、呼吸及患者的意識(shí)變化，增加吸氧濃度，補(bǔ)充血容量，備好血管活性藥物，一旦發(fā)生意外，積極搶救治療。15精選課件合并左小腿的肌間靜脈血栓

——是否需放置靜脈濾網(wǎng)？本例患者的特殊性16精選課件由小腿靜脈血栓引起肺栓塞的發(fā)生率為0%-30%，單純肌間靜脈血栓形成后未獲及時(shí)治療，有20%病人其血栓向近側(cè)擴(kuò)展而影響主干靜脈,甚至沿腘靜脈擴(kuò)展至同側(cè)髂靜脈，血栓脫落造成肺栓塞,導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。脛前靜脈、脛后靜脈及腓靜脈血栓通常合并腘靜脈以上深靜脈血栓，更易導(dǎo)致肺栓塞。由于肌靜脈位于肌肉深部,正常人下肢活動(dòng)時(shí)肌肉收縮,可擠壓肌間靜脈,促進(jìn)血液回流,所以僅因?yàn)橥鈧蚴中g(shù)后臥床造成肌間血栓形成者可在恢復(fù)日?；顒?dòng)后自愈。血液高凝狀態(tài)、不明原因肌間靜脈血栓或合并有下肢其他深靜脈血栓形成者,常合并血液高凝狀態(tài),則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗凝、溶栓等治療。本例患者的特殊性17精選課件IVCF置入術(shù)的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證：1．已經(jīng)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過(guò)程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動(dòng)脈栓塞和各種原因不能達(dá)到充分抗凝者。2肺動(dòng)脈栓塞，同時(shí)存在下肢深靜脈血栓形成者。3髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。4診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞者。5急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。本例患者的特殊性18精選課件相對(duì)適應(yīng)證：主要為預(yù)防性濾器置入，選擇需謹(jǐn)慎。1.嚴(yán)重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折或骨盆骨折等。2.臨界性心肺功能儲(chǔ)備伴有下肢深靜脈血栓形成。3.慢性肺動(dòng)脈高