靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防

靜脈血栓栓塞癥及預(yù)防1精選課件2精選課件基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）：是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢血栓脫落可引起肺動脈栓塞癥（pulmonaryembolism，PE）兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）DVT可導(dǎo)致血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome）3精選課件深靜脈血栓形成4精選課件DVT的病因魏爾嘯(Virchow)提出三大因素靜脈血流滯緩血管壁損傷血液高凝狀況5精選課件靜脈血流滯緩在深靜脈血栓形成起關(guān)鍵作用常見于手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，肢體制動或偏癱臥床，長途乘車或長久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成6精選課件血管壁損傷血管的直接損傷，感染或其他組織損傷導(dǎo)致內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝作用內(nèi)膜損傷啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集、粘附，形成血栓7精選課件血液高凝狀態(tài)常見于妊娠，產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷及長期服用避孕藥血小板數(shù)增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，導(dǎo)致血管內(nèi)異常凝結(jié)。8精選課件DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明確的危險(xiǎn)因素。VTE的危險(xiǎn)因素包括：手術(shù)、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療(激素、化療或放療)、高齡、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等，這些危險(xiǎn)因素通常合并存在。9精選課件風(fēng)險(xiǎn)評估高危組

DVT或肺動脈栓塞病史有嚴(yán)重外傷史，因惡性腫瘤需行腹部或盆腔的廣泛手術(shù)，下肢(特別是髖關(guān)節(jié))大手術(shù)中危組年齡大于40歲，在全麻下手術(shù)超過30min惡性腫瘤、肥胖、靜脈曲張、癱瘓、長期臥床或心力衰竭低危組年齡小于40歲，在全麻下腹部或胸部手術(shù)時(shí)間在30min之內(nèi)10精選課件臨床表現(xiàn)及分型下肢DVT的三大表現(xiàn)疼痛腫脹淺靜脈怒張11精選課件

血管解剖（為什么左側(cè)高于右側(cè)）左下肢深靜脈血栓高于右側(cè)左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致12精選課件A中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。B周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。C混合型：血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。

13精選課件臨床分期急性期：發(fā)病后14天以內(nèi)亞急性期：發(fā)病15-30天慢性期：發(fā)病>30天14精選課件輔助檢查B超最常用下肢靜脈造影有創(chuàng)性檢查，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)15精選課件治療

非手術(shù)療法靜臥,抬高患肢溶栓治療:尿激酶和鏈激酶抗凝治療其它措施手術(shù)療法血栓取除術(shù)16精選課件DVT治療——溶栓靜脈溶栓：指南里并沒有推薦溶栓為下肢深靜脈血栓的首選治療。原因有三：靜脈血栓的臨床表現(xiàn)滯后，溶栓藥物對機(jī)化的血栓無效；溶栓藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)很大，尤其是高齡病人可能發(fā)生致命性腦溢血；大量對比研究表明溶栓的治療效果并不優(yōu)于抗凝治療。置管溶栓：是否可以減少并發(fā)癥、提高治療效果，還在進(jìn)一步的經(jīng)驗(yàn)積累中。17精選課件DVT治療——抗凝抗凝治療是DVT的首選治療：只要病人沒有出血傾向或凝血功能方面的問題。防治新鮮血栓的形成在合適的抗凝強(qiáng)度下可以啟動自身纖溶系統(tǒng)華法林或新型口服抗凝藥物18精選課件DVT抗凝治療的注意事項(xiàng)低分子肝素皮下注射先于華法林口服。調(diào)整華法林的劑量要以參考INR指標(biāo)，以INR維持在2.0~3.0為最佳。抗凝治療的時(shí)間在3~6個(gè)月。每次調(diào)整華法林劑量后3-7天再復(fù)查INR。劑量調(diào)整以每次1/4片為妥，避免大減大增。19精選課件有出血傾向可選擇的治療方式病人近期有手術(shù)史、腦出血以及有凝血功能不良的病人，不應(yīng)該使用或慎重使用抗凝治療。這類病人如果有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該植入腔靜脈濾器。

20精選課件深靜脈血栓的護(hù)理急性期囑患者臥床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。盡可能采用患肢遠(yuǎn)端淺靜脈給藥，使藥物直接達(dá)到血栓部位，增加局部的藥物濃度(一般患肢只作為溶栓藥物給藥途徑，不作其他藥物輸入)。嚴(yán)禁按摩、推拿患肢，保持大便通暢，避免用力大便，以免造成腹壓突然增高致血栓脫落。避免碰撞患肢，翻身時(shí)動作不宜過大。21精選課件深靜脈血栓的護(hù)理給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、溫度變化。預(yù)防并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，多漱口、多飲水，大便干結(jié)者可用開塞露通便，定時(shí)翻身，更換體位，防止褥瘡發(fā)生。22精選課件深靜脈血栓的護(hù)理密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。急性期血栓較疏松，容易脫落，在溶栓治療時(shí)，要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，高度重視患者出現(xiàn)的胸痛、咳血、呼吸困難、咳嗽及發(fā)紺等癥狀。23精選課件肺栓塞24精選課件肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可為惡性腫瘤先兆空氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長骨骨折25精選課件肺栓塞的臨床表現(xiàn)呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。呼吸困難程度和持續(xù)時(shí)間與栓子大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長。栓塞較小時(shí)，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)呼吸困難。26精選課件胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。冠狀動脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛27精選課件咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血，均為小量咯血，每次數(shù)口到20－30ml。28精選課件暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足。休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。29精選課件臨床癥狀出現(xiàn)的比率呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的癥狀。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。咯血（11%～30%），常為小量咯血，大咯血少見。暈厥（11%～20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）。咳嗽（20%～37%)。心悸（10%～18%）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。30精選課件肺栓塞的輔助檢查動脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧分壓差[P（A－a）O2]增大。部分患者的結(jié)果可以正常。心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1－V4的T波改變和ST段異常，典型的可見SⅠQⅢTⅢ，但少見。31精選課件螺旋CT和電子束CT造影（CTA)：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。血漿D－二聚體（D－dimer）:敏感性92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。低于500μg／L，可基本除外。磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。32精選課件胸部X線平片：可有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值

核素肺通氣／灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。33精選課件

急性PTE的治療

一般處理對高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。34精選課件呼吸循環(huán)支持治療對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣、或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。35精選課件溶栓治療：可迅速溶解部分或全部血栓。主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例，若無禁忌證，可以進(jìn)行溶栓。溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。36精選課件急性PTE的治療以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：

（1）尿激酶負(fù)荷量4400IU／kg，靜注10分鐘，隨后以2200IU／kg/h持續(xù)靜滴12小時(shí);另可考慮

2小時(shí)溶栓方案：2萬IU/kg持續(xù)靜滴2小時(shí)。

（2）鏈激酶負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IU／h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。

（3）rT-PA50～l00mg持續(xù)靜滴2小時(shí)。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rT-PA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求37精選課件急性PTE的治療抗凝治療：為PTE和DVT的基本治療方法目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。臨床疑診PTE時(shí)，即可安排使用肝素或低分子量肝素進(jìn)行有效的抗凝治療。38精選課件深靜脈血栓的預(yù)防39精選課件現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向——防治結(jié)合深靜脈血栓重在預(yù)防預(yù)防在先

加強(qiáng)評估

及時(shí)處理40精選課件骨科大手術(shù)患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術(shù)）均為VTE極高危人群流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)亞洲骨科大手術(shù)患者具有很高的DVT發(fā)生率骨科大手術(shù)患者必需常規(guī)預(yù)防DVT41精選課件國內(nèi)

邱貴興等報(bào)道THA及TKA術(shù)后DVT發(fā)生率

LMWH（低分子肝素鈣）預(yù)防組11.8%(8/68)

未預(yù)防組30.8%(16/52)

兩組發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

0.05)

余楠生等報(bào)道 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%(83/402)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%(109/187)

42精選課件預(yù)防DVT首先：正確評估病人哪些人有發(fā)生DVT的危險(xiǎn)？危險(xiǎn)的程度如何？43精選課件預(yù)防DVT首先正確評估病人：評估對象大手術(shù)后各種臥床病人44精選課件評估內(nèi)容①詢問患者的健康史，既往有無疾病、手術(shù)等誘因。②評估測量雙下肢大、小腿同一部位周徑，了解患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度，了解有無肺栓塞癥狀③詢問患者已臥床時(shí)間，如入院時(shí)已臥床一段時(shí)間，需經(jīng)相關(guān)檢查確診是否已發(fā)生DVT，無DVT者，采取預(yù)防措施，已形成深靜脈血栓者，執(zhí)行DVT護(hù)理措施45精選課件骨科大手術(shù)患者VTE的危險(xiǎn)分度危險(xiǎn)度

判斷指標(biāo)低度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＜40歲無危險(xiǎn)因素中度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’40~60歲無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間<45’

有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間>45’＜40歲無危險(xiǎn)因素高度危險(xiǎn)手術(shù)時(shí)間<45’＞60歲有危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間＞45’40~60歲有危險(xiǎn)因素

極高危骨科大手術(shù)重度創(chuàng)傷脊髓損傷手術(shù)時(shí)間＞45’＞40歲有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素46精選課件47精選課件Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評估表姓名：性別：年齡：診斷：科室：床號：住院號：手術(shù)部位：□腰椎□骨盆□髖部□股骨□膝關(guān)節(jié)□脛腓骨其他：年齡（歲）分值身體重量指數(shù)體重（kg）/[身高（cm）2]分值活動分值10～300低體重<18.50自由活動031～401平均體重18.5～22.91自行使用助行工具141～502超重23.0～24.92需要他人協(xié)助251～603肥胖25.0～29.93使用輪椅361～704過度肥胖≥304絕對臥床470以上5創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)（術(shù)前評分項(xiàng)目）分值評估指引特殊風(fēng)險(xiǎn)分值分值范圍危險(xiǎn)等級口服避孕藥頭部受傷1≤10低風(fēng)險(xiǎn)20～351胸部受傷110～14中風(fēng)險(xiǎn)35歲以上2脊柱受傷2≥15高風(fēng)險(xiǎn)激素治療2骨盆受傷3懷孕/產(chǎn)褥期3下肢受傷4預(yù)防深靜脈血栓的措施：使用的器具（請?jiān)诤线m的□內(nèi)打“√”）血栓形成4高危疾病分值外科手術(shù)（只選擇一個(gè)合適的手術(shù)）分值潰瘍性結(jié)腸炎1□分級彈力襪小手術(shù)＜30min1紅細(xì)胞增多癥2□抗血栓襪擇期大手術(shù)2靜脈曲張3□下肢靜脈泵急診大手術(shù)3慢性心臟病3□其他胸部手術(shù)3急性心肌梗死4腹部手術(shù)3惡性腫瘤5泌尿系手術(shù)3腦血管疾病6神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)3靜脈栓塞病史7婦科手術(shù)3骨科（腹部以下）手術(shù)4評估指引1.患者入院24h內(nèi)完成。2.在每一個(gè)合適的條目之后的分值上畫圈，并將分值相加，記錄總分并簽名?？偡郑涸u估者簽名：日期：時(shí)間：48精選課件觀察要點(diǎn)

——觀察是重點(diǎn)1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹?；贾[脹對深靜脈血栓確診具有較高的價(jià)值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2、觀察患肢疼痛：發(fā)生時(shí)間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發(fā)生靜脈血栓。49精選課件觀察要點(diǎn)

——觀察是重點(diǎn)3、每日做1次