中國老年危重患者營養(yǎng)支持治療指南

中國老年危重患者營養(yǎng)支持治療指南(2023)演講人2023-11-02目錄老年危重患者的營養(yǎng)管理原則老年危重患者的營養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)和路徑老年危重患者的營養(yǎng)需求老年危重患者出院后的營養(yǎng)干預(yù)老年危重癥合并肌少癥老年危重患者的血糖管理老年危重患者營養(yǎng)支持治療的臨床監(jiān)測總結(jié)01老年危重患者的營養(yǎng)管理原則營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查老年危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約23%～34%的老年危重患者存在營養(yǎng)不良。危重患者存在營養(yǎng)代謝改變，這些改變導(dǎo)致不良轉(zhuǎn)歸，對(duì)其規(guī)范化的營養(yǎng)支持治療可以改善預(yù)后，因此及早發(fā)現(xiàn)和治療營養(yǎng)不良十分重要。有關(guān)老年危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良篩查和診斷工具的敏感性和特異性的研究較少,針對(duì)這一人群的最佳工具尚無統(tǒng)一定論。NRS2002(表2)、MNA-SF(表3)和NUTRIC評(píng)分(表4)等可作為老年危重患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)狀況評(píng)估對(duì)于存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，采用膳食調(diào)查、人體成分測定、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及綜合營養(yǎng)評(píng)價(jià)方法等，進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)定及營養(yǎng)不良診斷。合理選擇營養(yǎng)干預(yù)方式根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況、吞咽功能、胃腸道功能和疾病嚴(yán)重程度，制定并實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)支持治療方案。加強(qiáng)營養(yǎng)監(jiān)測和干預(yù)效果評(píng)估老年危重患者易發(fā)生EN和PN相關(guān)并發(fā)癥，包括胃腸道癥狀、吸入性肺炎、代謝紊亂、再喂養(yǎng)綜合征和導(dǎo)管感染等，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測并及時(shí)處理，并根據(jù)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)評(píng)估營養(yǎng)支持治療效果，酌情調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案?；颊叱鲈汉?，也應(yīng)定期隨訪并評(píng)估營養(yǎng)及代謝相關(guān)指標(biāo)。組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)不同的危重老年患者，如多器官功能衰竭、重癥胰腺炎、腦卒中、腫瘤惡病質(zhì)等，需組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診決定其營養(yǎng)支持治療方案。老年危重患者營養(yǎng)支持治療的注意事項(xiàng)與老年人營養(yǎng)支持治療相關(guān)的因素較多，需重視的因素包括：營養(yǎng)不良、肌少癥、糖代謝異常、衰弱、ICU獲得性衰弱、譫妄、共病、多重用藥、食欲減退、味覺減退、胃腸道紊亂、應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)、咀嚼/吞咽困難、牙齒脫落等。其中大部分因素是相互關(guān)聯(lián)的，并與患者死亡率相關(guān)。02老年危重患者的營養(yǎng)支持治療時(shí)機(jī)和路徑治療時(shí)機(jī)均應(yīng)在入院后24h內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并進(jìn)行營養(yǎng)狀況評(píng)估。有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的原發(fā)疾病患者應(yīng)立即按相應(yīng)疾病診療方案治療原發(fā)疾病，并同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮急性病應(yīng)激狀態(tài)下，營養(yǎng)代謝特點(diǎn)為高代謝，兩大能量物質(zhì)(碳水化合物、脂肪)及蛋白質(zhì)的分解代謝均增強(qiáng)，其總的能量代謝率、糖異生、蛋白消耗均增加，臨床表現(xiàn)為顯著的高血糖和血糖波動(dòng)、體重下降、骨骼肌減少等，導(dǎo)致營養(yǎng)不良伴發(fā)衰弱無力，易繼發(fā)感染、延長呼吸機(jī)使用時(shí)間和康復(fù)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間。與此相反的是饑餓狀態(tài)，營養(yǎng)代謝特點(diǎn)為總的能量消耗顯著下降，糖異生以及蛋白、脂肪分解均降低，酮體升高。應(yīng)鼓勵(lì)患者合理飲食如進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白食物，將營養(yǎng)支持治療納入患者住院期間的全流程管理。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的老年危重患者，建議在生命體征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的條件下，考慮48h內(nèi)啟動(dòng)營養(yǎng)支持治療，后逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。治療路徑在開始營養(yǎng)支持治療前，應(yīng)先確定患者的能量、蛋白質(zhì)及微量營養(yǎng)素需求，即目標(biāo)喂養(yǎng)量。如胃腸道功能允許并經(jīng)口進(jìn)食不足，首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充；如患者不能經(jīng)口進(jìn)食，則推薦鼻胃管作為EN的首選管飼途徑。EN補(bǔ)充劑如無法耐受整蛋白制劑，可選用要素型營養(yǎng)制劑(氨基酸型或短肽型)。對(duì)于重度營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、且EN無法滿足目標(biāo)需要量(一般為60%)的患者，應(yīng)聯(lián)合EN和PN支持治療；存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙或EN禁忌證的患者，應(yīng)盡早給予TPN支持；PN可補(bǔ)充免疫營養(yǎng)素(如精氨酸、w-3脂肪酸、核糖核苷酸等),首選“全合一”營養(yǎng)液(工業(yè)化三腔袋或腸外營養(yǎng)配制中心配制的個(gè)體化配方)。03老年危重患者的營養(yǎng)需求老年危重患者的營養(yǎng)需求能量需求目前認(rèn)為REE是人體能量消耗測定的金標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外多個(gè)指南建議使用間接測熱法(測量耗氧量或二氧化碳產(chǎn)生量)來確定危重患者和老年住院患者的能量消耗，并指導(dǎo)能量供給。無法使用間接測熱法時(shí)，可使用預(yù)測公式估算REE。預(yù)測公式估算危重患者的能量消耗通常與間接測熱法測值不同，在老年危重患者中二者差異更大。這可能與老年人新陳代謝變化、藥物使用和并發(fā)癥有關(guān)，另一方面，預(yù)測公式通常在65歲以下人群中建立與驗(yàn)證。此外，老年住院患者REE差異較大。一項(xiàng)研究顯示，不同BMI患者REE并不相同，BMI≤21kg/m2患者的平均REE為21.4kcalkg-1d-1,而BMI>21kg/m2患者的平均REE為18.4kcalkg-1d-1。目前有各種應(yīng)用于老年危重患者的公式，包括Mifflin-St-Jeor公式和含應(yīng)激因子的Harris-Benedict公式,但針對(duì)老年危重患者的最優(yōu)公式至今未達(dá)成共識(shí)。老年危重患者的營養(yǎng)需求能量需求ESPEN老年患者臨床營養(yǎng)和水化指南建議將老年人的能量目標(biāo)值設(shè)在30kcalkg-1d-1,根據(jù)營養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)水平、疾病狀況和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。ASPEN則認(rèn)為危重患者高能量攝入和低能量攝入對(duì)臨床結(jié)局并無顯著影響，建議在入住ICU的前7～10d給予12～25kcalkg-1d-1(平均能量攝入范圍)。國內(nèi)建議老年患者可將20～30kcalkg-1d-1作為能量供給目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)PN治療老年人全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)以基礎(chǔ)能量消耗的1.2倍或105kJkg-1d-1(約25kcalkg-1d-1)供應(yīng)熱能更為合理老年危重患者接受營養(yǎng)支持治療時(shí)，應(yīng)注意各種營養(yǎng)物質(zhì)的能量供應(yīng)比例。其中碳水化合物補(bǔ)充量一般占非蛋白熱量來源的50%～60%,葡萄糖:脂肪比例維持60:40～50:50。ESPEN臨床重癥營養(yǎng)指南建議ICU患者PN給予葡萄糖或EN給予碳水化合物的量不應(yīng)超過5mgkg-1min-1,靜脈內(nèi)脂質(zhì)(包括非營養(yǎng)性脂質(zhì)來源)不應(yīng)超過1.5gkg-1d-1,并應(yīng)注意患者耐受性。老年危重患者的營養(yǎng)需求能量需求最近的RCT結(jié)果顯示，ICU入院早期即給予目標(biāo)值喂養(yǎng)并無獲益，在某些情況下還會(huì)造成不良后果,ESPEN臨床重癥營養(yǎng)指南建議，無論能量目標(biāo)值設(shè)為多少，均應(yīng)逐步加強(qiáng)營養(yǎng)。建議老年危重患者給予低熱量營養(yǎng)，同時(shí)提供充足的蛋白質(zhì)，并在適當(dāng)?shù)那闆r下轉(zhuǎn)換為等熱量營養(yǎng)，以避免過度喂養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生，但支持此建議的RCT有限。對(duì)于老年危重患者，建議仔細(xì)監(jiān)測能量供應(yīng)情況，以避免喂養(yǎng)不足和過度喂養(yǎng)造成不良后果。老年危重患者的營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)供應(yīng)可維持機(jī)體功能、減輕ICU獲得性衰弱和促進(jìn)患者康復(fù)，然而蛋白質(zhì)攝入對(duì)于危重患者預(yù)后的影響尚不明確。ASPEN認(rèn)為蛋白質(zhì)攝入高低對(duì)危重患者臨床結(jié)局無顯著改變,建議對(duì)危重患者應(yīng)提供足夠的(高劑量)蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)需要量預(yù)計(jì)為每天1.2～2.0g/kg實(shí)際體重。ESPEN建議老年人每日攝入蛋白質(zhì)攝入量不低于1g/kg,并根據(jù)營養(yǎng)狀況、體力活動(dòng)水平、疾病狀況和耐受性進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。歐盟主導(dǎo)的跨國PROT-AGE研究組建議65歲及以上的健康老年人每日攝入1.0～1.2g/kg的蛋白質(zhì)，而對(duì)于患有嚴(yán)重疾病的老年人，建議在此基礎(chǔ)上至少增加至每天1.2～1.5g/kg。研究者建議處于高消耗狀態(tài)的危重老年患者(如嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷患者),每天攝入高達(dá)2.5g/kg的蛋白質(zhì)[39]。嚴(yán)重腎臟疾病(eGFR<30mlmin-11.73m-2)尚未接受透析的患者需要限制蛋白質(zhì)的攝入。老年危重患者的營養(yǎng)需求蛋白質(zhì)重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)建議對(duì)于重癥患者，目標(biāo)蛋白需要量1.2～2.0gkg-1d-1。中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南建議老年住院患者的蛋白質(zhì)需結(jié)合臨床實(shí)際情況設(shè)計(jì)，每日可達(dá)到1.0～1.5g/kg蛋白質(zhì)目標(biāo)攝入量，乳清蛋白制劑更易消化利用。EFFORTProtein研究顯示，危重癥患者給予大劑量蛋白質(zhì)(≥2.2gkg-1d-1)對(duì)比常規(guī)劑量蛋白質(zhì)(≤1.2gkg-1d-1)對(duì)患者臨床結(jié)局并無顯著改善；對(duì)于伴有急性腎損傷和較高器官衰竭評(píng)分的患者，補(bǔ)充大劑量蛋白質(zhì)還可能導(dǎo)致不良結(jié)局。在病情平穩(wěn)的非危重患者中，蛋白質(zhì)來源(動(dòng)物蛋白>植物蛋白)、喂養(yǎng)方式和蛋白質(zhì)攝入的時(shí)機(jī)可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。脈沖式喂養(yǎng)(中午給予絕大部分蛋白質(zhì))和運(yùn)動(dòng)后立即攝入優(yōu)質(zhì)蛋白可能有益，但需在病情穩(wěn)定的老年危重患者中進(jìn)行研究。老年危重患者的營養(yǎng)需求脂肪接受EN治療的老年住院患者，應(yīng)結(jié)合疾病狀態(tài)及胃腸道耐受能力，選擇適宜脂肪供能比的制劑；接受PN住院老年患者的脂肪供能比例可適當(dāng)增加(一般不超過非蛋白質(zhì)熱量的50%),可根據(jù)患者的疾病狀態(tài)和脂代謝情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；對(duì)于危重患者適當(dāng)提高脂肪供能比有利于改善患者營養(yǎng)狀況。國內(nèi)指南認(rèn)為，住院老年患者可考慮在藥理范圍內(nèi)補(bǔ)充ω-3脂肪酸(如魚油),可能具有改善臨床預(yù)后的作用。老年術(shù)后患者PN配方中建議給予魚油以減輕炎癥反應(yīng)、降低感染率和全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。老年重癥胰腺炎患者PN處方中應(yīng)用ω-3多不飽和脂肪酸2周，能改善患者腸黏膜屏障功能，提高機(jī)體營養(yǎng)水平。此外，ω-3多不飽和脂肪酸可降低老年重癥肺炎患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，縮短病程。老年人口服魚油發(fā)生不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低，中低劑量具有臨床安全性。老年危重患者的營養(yǎng)需求脂肪圍術(shù)期給予含有ω-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫調(diào)節(jié)配方EN,可降低術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率和縮短住院時(shí)間。一項(xiàng)薈萃分析顯示，免疫調(diào)節(jié)配方(ω-3脂肪酸、γ亞麻酸和抗氧化劑)可顯著降低老年危重患者機(jī)械通氣時(shí)間和死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年危重患者的營養(yǎng)需求微量營養(yǎng)素微量營養(yǎng)素是指在體內(nèi)的維生素和礦物質(zhì)，其含量非常少，常用毫克(mg)或微克(μg)計(jì)算。由于老年危重患者攝入減少、疾病應(yīng)激合并營養(yǎng)物質(zhì)的生物利用度下降等原因，微量營養(yǎng)素的缺乏風(fēng)險(xiǎn)增加。老年危重患者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測維生素和礦物質(zhì)(常量元素及微量元素)水平，對(duì)缺乏者應(yīng)給予強(qiáng)化補(bǔ)充。老年危重患者入院時(shí)已存在低磷、低鉀血的患者，需注意糾正電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B1、B?、B6和維生素C,預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征。呼吸衰竭患者，常見低磷血癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血磷水平，必要時(shí)補(bǔ)充磷酸鹽，當(dāng)血磷水平低于0.32mmol/L時(shí)須靜脈補(bǔ)充。維生素D嚴(yán)重缺乏者，危重癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。老年危重患者的營養(yǎng)需求谷氨酰胺老年人各器官衰老，代償能力較差，對(duì)谷氨酰胺的需求增加，缺乏谷氨酰胺可致腸黏膜結(jié)構(gòu)及功能受損、免疫功能低下和蛋白質(zhì)代謝紊亂。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均顯示，老年危重患者強(qiáng)化補(bǔ)充谷氨酰胺可改善其免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng),另有研究結(jié)果顯示，老年危重患者強(qiáng)化補(bǔ)充谷氨酰胺可增進(jìn)機(jī)體抗氧化應(yīng)激的能力。但一項(xiàng)納入1223例患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，多器官衰竭的危重患者早期服用過高劑量谷氨酰胺(>0.5gkg-1d-1)并不能改善臨床結(jié)果，反而增加患者死亡率。薈萃分析顯示，危重患者補(bǔ)充谷氨酰胺可減少醫(yī)院感染發(fā)生，但不能降低死亡率和住院時(shí)間。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)老年患者口服補(bǔ)充谷氨酰胺可能導(dǎo)致血清尿素氮和肌酐升高以及估算腎小球過濾率降低，雖不具有顯著的臨床意義，但提示應(yīng)監(jiān)測患者腎臟功能并將劑量限制在0.5gkg-1d-1以下。國內(nèi)指南認(rèn)為，老年術(shù)后患者接受營養(yǎng)治療時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺可減少感染并發(fā)癥，同時(shí)應(yīng)監(jiān)測患者的肝腎臟功能并限制谷氨酰胺的劑量(≤0.5gkg-1d-1)。老年危重患者的營養(yǎng)需求微生態(tài)制劑微生態(tài)制劑近年被逐漸用于研究改善腸道功能，常用的微生態(tài)制劑包括益生菌、益生元以及合生元。危重患者腸道功能障礙的基礎(chǔ)是微生態(tài)的失調(diào)，是致病菌的大量繁殖或共生菌明顯減少，失去了正常情況下的拮抗共生狀態(tài)。危重患者微生態(tài)失調(diào)，腸道機(jī)械、生物、化學(xué)及免疫屏障受到損害，導(dǎo)致細(xì)菌或毒素易位，激發(fā)嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，并形成惡性循環(huán)，加重病情。微生態(tài)制劑可以保護(hù)腸道屏障，減少病原菌過度生長，減少細(xì)菌易位和內(nèi)源性感染。微生態(tài)制劑聯(lián)合EN可以抑制腸道內(nèi)的有害菌群，糾正腸道微生態(tài)失衡，改善胃腸道功能，促進(jìn)胃腸道營養(yǎng)吸收。國內(nèi)研究結(jié)果顯示，酪酸梭菌活菌膠囊、雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑、雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片、枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊等益生菌可改善危重癥患者預(yù)后。老年危重患者的營養(yǎng)需求微生態(tài)制劑腸道微生態(tài)制劑老年人臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)(2019)推薦危重患者可使用酪酸梭菌活菌膠囊(0.4g、3次/d)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑(420～840mg、2次/d)、雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片(1～2g、3次/d)及枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌膠囊(0.5g、3次/d)聯(lián)合雙歧桿菌乳桿菌嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌片(2g、3次/d)1周，療程推薦1~2周。老年危重患者的營養(yǎng)需求液體管理液體管理是危重患者管理核心內(nèi)容之一，液體治療不足可能導(dǎo)致患者心排出量減少，引發(fā)有效循環(huán)血量減少，造成重要臟器灌注不足；但過度的液體治療可造成循環(huán)超負(fù)荷、心力衰竭以及組織水腫。因此，有效的液體管理在改善患者預(yù)后方面有重要意義。老年危重患者可能無法耐受快速大量的液體復(fù)蘇，需要平衡營養(yǎng)支持治療和液體負(fù)荷量之間的關(guān)系，根據(jù)具體病情個(gè)體化供給，可適當(dāng)減少液體量(如每日20～25ml/kg液體目標(biāo)攝入量)。高熱、大量出汗、進(jìn)食及飲水不足等會(huì)導(dǎo)致尿量減少(<800ml/d)、尿液赤黃，提示脫水，可能伴隨電解質(zhì)及礦物質(zhì)的大量丟失，需及時(shí)采取措施。口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑國內(nèi)指南和專家共識(shí)認(rèn)為老年患者存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，在飲食基礎(chǔ)上補(bǔ)充ONS(且需達(dá)到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo))可改善營養(yǎng)狀況、改善老年患者營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局。老年危重患者ONS有助于增加能量及蛋白質(zhì)攝入，降低壓瘡發(fā)生率及死亡率。然而有證據(jù)顯示，經(jīng)口進(jìn)食不能達(dá)到最佳的能量攝入，常低于需求值的60%。雖然經(jīng)口進(jìn)食發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)低于人工營養(yǎng)支持治療的患者，但口服進(jìn)食仍需警惕再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生。老年人經(jīng)口飲食攝入不足的原因包括食欲下降、味覺和嗅覺改變、胃腸道因素(胃腸動(dòng)力延遲、惡心、嘔吐等)、機(jī)能障礙(衰弱、視力下降等)和精神因素(譫妄等)。拔管后吞咽困難是老年危重患者的另一大問題，雖然經(jīng)口飲食非常重要，但有報(bào)道稱非機(jī)械通氣ICU患者ONS的處方量很低，僅有不到50%進(jìn)食不足的患者接受ONS。2022年ESPEN老年患者臨床營養(yǎng)指南推薦對(duì)于存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，ONS每日至少補(bǔ)充400kcal和蛋白質(zhì)30g。腸內(nèi)營養(yǎng)治療常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑EN制劑是一類不需消化或只需經(jīng)化學(xué)消化吸收的營養(yǎng)物質(zhì)，通過胃腸道途徑(口服或管飼)進(jìn)入患者體內(nèi)提供營養(yǎng)支持，其營養(yǎng)成分組成主要包括氮源、糖類、脂肪類、維生素、纖維素、礦物質(zhì)等，動(dòng)植物提取物為其原材料的主要來源。常見EN制劑能量密度在3.77～6.28kJ/ml范圍內(nèi)，氮源、糖類和脂肪類提供能量的比例分別為14%~17%、54.5%～75%和9%～31.5%。根據(jù)劑型分類，有粉劑、乳劑和混懸劑3種劑型，各種劑型的給藥方式不同。腸內(nèi)營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇EN制劑品種較多，各有特點(diǎn)，在選擇時(shí)應(yīng)依據(jù)患者具體情況選擇適宜的制劑。根據(jù)患者胃腸道功能，對(duì)于胃腸道功能正常的患者，可選擇價(jià)格較低的整蛋白型(非要素型)制劑；對(duì)于像克羅恩病、急性胰腺炎等胃腸道功能低下的患者，應(yīng)給予短肽型(要素型)EN制劑。根據(jù)不同疾病的營養(yǎng)需求，對(duì)腫瘤、糖尿病、燒傷、創(chuàng)傷、肺部疾病等患者應(yīng)根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇疾病特異型EN制劑。腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑EN制劑給藥途徑主要有口服、鼻胃管、胃造口、鼻口腸管和空腸造口等，在不能口服的情況下，短期營養(yǎng)可通過鼻胃管和鼻口腸管供給，長期營養(yǎng)支持更適用經(jīng)皮胃造口和空腸造口。鼻胃管是最常用的EN途徑，是2～3周EN的首選管飼途徑。對(duì)于預(yù)計(jì)需要EN超過4周或不能耐受鼻胃管的老年患者，ESPEN推薦行PEG。對(duì)于危重患者，建議盲法留置鼻胃/鼻腸管；對(duì)于置管失敗或置管困難的患者，建議在內(nèi)鏡引導(dǎo)下放置；對(duì)于無法耐受內(nèi)鏡引導(dǎo)置管的患者，可選擇超聲或X線引導(dǎo)下放置鼻胃/鼻腸管；對(duì)于接受腹部外科手術(shù)需進(jìn)行EN治療的患者，建議在術(shù)中建立EN通路。腸內(nèi)營養(yǎng)治療溫度及泵速EN制劑輸注需注意溫度。有研究表明，適當(dāng)提高營養(yǎng)液溫度(39℃)能有效減少EN胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。國內(nèi)重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)建議危重患者以低劑量起始喂養(yǎng)(10~20kcal/h或500kcal/d),老年患者后續(xù)喂養(yǎng)上調(diào)速度可根據(jù)EN耐受情況謹(jǐn)慎調(diào)整，5～7d逐漸達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。腸內(nèi)營養(yǎng)治療老年危重患者EN治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理1.胃腸道常見并發(fā)癥：胃腸道常見并發(fā)癥主要包括腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、胃潴留、上消化道出血等。低蛋白血癥、抗生素的使用、EN劑量及供給速度、EN時(shí)間、機(jī)械通氣均為誘導(dǎo)老年危重患者EN相關(guān)性腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人的乳糖酶分泌量減少，易出現(xiàn)乳糖不耐受，導(dǎo)致腹瀉，因此建議老年患者應(yīng)選擇不含乳糖的制劑。老年危重患者可選用益生菌以降低EN相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率。適當(dāng)提高胃腸營養(yǎng)液的溫度，可以延遲老年危重患者腹瀉的發(fā)生。老年危重患者EN可添加膳食纖維EN以預(yù)防腹脹。相比頓服營養(yǎng)液，老年危重患者EN中應(yīng)用持續(xù)加熱推泵的輸注方式，可改善患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)及胃腸道功能障礙的發(fā)生率，維持臟器功能穩(wěn)定，提高臨床治療有效率。腸內(nèi)營養(yǎng)治療老年危重患者EN治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理2.感染并發(fā)癥：EN的感染并發(fā)癥主要是指營養(yǎng)液的反流或誤吸所引起的吸入性肺炎。反流和誤吸是EN應(yīng)用中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，患者體位、鼻飼液注入方式、持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物和氣囊壓力是機(jī)械通氣老年患者EN誤吸的危險(xiǎn)因素。建議采用B超監(jiān)測行EN老年危重患者的胃殘余量，如果胃殘余量較大(>250ml),應(yīng)考慮調(diào)整EN方式，如改變置管位置、降低喂養(yǎng)頻率、換用喂養(yǎng)途徑或停用EN。建議危重患者留置鼻胃管喂養(yǎng)喂飼時(shí)將床頭抬高30~45,以降低反流及誤吸的發(fā)生率。對(duì)于有極高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重吞咽困難患者可行幽門后EN,如經(jīng)鼻腸管等。幽門后喂養(yǎng)可有效改善患者營養(yǎng)狀況，降低胃潴留、反流、誤吸等EN并發(fā)癥的發(fā)生,還可降低老年危重患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。3.代謝并發(fā)癥：代謝并發(fā)癥主要為高血糖和水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。不合理地大量鼻飼高滲營養(yǎng)液會(huì)引起高血糖，如果輸注的速度過快還可導(dǎo)致非酮癥HHS。輸注標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型EN制劑時(shí)，出現(xiàn)高血糖，可配合相應(yīng)的胰島素治療，并調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速度。腸內(nèi)營養(yǎng)治療老年危重患者EN治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理4.機(jī)械并發(fā)癥：阻塞和脫出是EN治療常見的機(jī)械性并發(fā)癥。營養(yǎng)管阻塞主要與營養(yǎng)管的材質(zhì)、內(nèi)徑口細(xì)、置管時(shí)間較長、營養(yǎng)液濃度高、滴速慢及未及時(shí)沖洗管道相關(guān)，由于喂藥時(shí)碾磨不細(xì)及注水不夠也可能導(dǎo)致營養(yǎng)管的阻塞。胃管的脫出主要與患者意識(shí)障礙或躁動(dòng)、鼻飼管未有效安全固定、護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)，內(nèi)徑較細(xì)的營養(yǎng)管更容易因咳嗽或嘔吐而脫出。腸外營養(yǎng)治療配方老年患者的PN配方應(yīng)根據(jù)機(jī)體代謝特點(diǎn)而定，能量和蛋白質(zhì)供給總量應(yīng)包括EN的攝入量，營養(yǎng)素盡可能選擇對(duì)肝腎等功能影響較少的制劑，并給予足量的必需營養(yǎng)物以滿足機(jī)體代謝需要。全靜脈營養(yǎng)混合液在臨床上應(yīng)用廣泛，全靜脈營養(yǎng)混合液是將患者所需的各種營養(yǎng)素混合在同一容器中輸注，具有符合生理、降低單個(gè)營養(yǎng)素濃度和滲透壓、減少肝腎等器官代謝負(fù)荷和減少代謝并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。建議老年患者的PN應(yīng)用全靜脈營養(yǎng)混合液將患者所需的各種營養(yǎng)素混合后輸注。腸外營養(yǎng)治療途徑周圍靜脈是老年患者SPN短期應(yīng)用的首選。高滲透壓(>900mOsm/L)或需要長期接受PN(>14d)建議通過中心靜脈輸注，經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管適合危重患者，鎖骨下靜脈途徑是首選，但使用時(shí)間不建議超過30d;PICC穿刺風(fēng)險(xiǎn)低且較少感染并發(fā)癥，應(yīng)為老年患者PN輸注的主要途徑,腸外營養(yǎng)治療速度建議根據(jù)患者營養(yǎng)需求和治療情況確定輸注速度，持續(xù)輸注速度應(yīng)保持在40～150ml/h,間歇輸注速度可高達(dá)200～300ml/h。腸外營養(yǎng)治療開始時(shí)機(jī)老年危重癥患者存在嚴(yán)重胃腸道功能障礙或有EN禁忌證時(shí)，建議給予TPN。中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南建議，對(duì)于老年危重患者，PN的啟動(dòng)時(shí)間應(yīng)為：低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS2002≤3分或NUTRIC評(píng)分≤5分),術(shù)后7dEN未能達(dá)到60%目標(biāo)喂養(yǎng)量時(shí)；高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者(NRS2002≥5分或NUTRIC評(píng)分≥6分),進(jìn)入ICU后72hEN未達(dá)到目標(biāo)量時(shí)。ASPEN認(rèn)為ICU入院早期提供SPN并未表現(xiàn)出顯著臨床益處，因此不推薦在ICU入院前7d啟動(dòng)SPN。ESPEN建議對(duì)于在ICU的第1周不能耐受全劑量EN的患者，應(yīng)進(jìn)行啟動(dòng)PN的個(gè)體化評(píng)估。在未嘗試所有優(yōu)化EN耐受性措施前不應(yīng)啟動(dòng)PN腸外營養(yǎng)治療老年危重患者PN治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理1.代謝并發(fā)癥：PN治療相關(guān)的代謝并發(fā)癥包括急性代謝并發(fā)癥(高血糖、低血糖、高脂血癥、高尿鈣癥，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂)和慢性代謝并發(fā)癥(肝臟脂肪變性、肝臟膽汁淤積等)。老年患者碳水化合物輸注速度大于5mgkg-1min-1時(shí)，超出了體內(nèi)的氧化速度，會(huì)引起高血糖、脂肪堆積及肝臟脂肪浸潤。老年危重患者的高血糖狀態(tài)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無皮下水腫情況下，可采用胰島素泵持續(xù)皮下注射速效胰島素類似物，以更好地控制血糖、減輕炎癥反應(yīng)及改善預(yù)后。TPN引發(fā)高脂血癥主要是由于給予的脂肪量超過機(jī)體清除脂質(zhì)的能力所致，主要表現(xiàn)為高三酰甘油血癥。當(dāng)機(jī)體清除脂質(zhì)的能力降低時(shí)更容易發(fā)生高脂血癥，這種情況見于危重疾病、尿毒癥、糖尿病、肝腎功能損害患者和家族性高脂血癥患者。腸外營養(yǎng)治療老年危重患者PN治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理2.導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管異位等。鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,因此應(yīng)注意操作規(guī)范。3.再喂養(yǎng)綜合征：老年人尤其是營養(yǎng)不良的老年人，多病共存現(xiàn)象普遍，生理儲(chǔ)備減少是發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高危人群。中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南(2020)建議對(duì)有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，給予營養(yǎng)治療前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正機(jī)體水電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B?,應(yīng)用營養(yǎng)的同時(shí)注意監(jiān)測代謝指標(biāo)。ESPEN指南建議在ICU住院的第1周內(nèi)對(duì)所有危重患者循序漸進(jìn)地給予人工營養(yǎng)，可能有助于減少再腸外營養(yǎng)治療老年危重患者PN治療常見并發(fā)癥預(yù)防管理喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。如果發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征，ESPEN指南中概述了詳細(xì)的處理建議。維生素制劑臨床應(yīng)用專家共識(shí)(2015)建議對(duì)有再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者，在開始營養(yǎng)治療前，應(yīng)檢查電解質(zhì)水平，糾正電解質(zhì)紊亂，經(jīng)驗(yàn)性補(bǔ)充鉀、磷、鎂和多種維生素，營養(yǎng)治療開始前至少30min靜脈注射維生素B?,200～300mg,營養(yǎng)治療1～3d每日靜脈注射或口服維生素B?,200~300mg;營養(yǎng)治療全程應(yīng)按照2倍于常規(guī)劑量補(bǔ)充多種維生素4.感染：PN是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素之一。老年患者加用谷氨酰胺加強(qiáng)治療可以顯著降低多器官功能障礙綜合征中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的發(fā)生率。感染風(fēng)險(xiǎn)高的危重老年患者PN配方中給予魚油可以降低感染率和全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生率。04老年危重患者的血糖管理老年危重患者的血糖管理老年危重患者糖代謝異常包括危重癥合并糖尿病、應(yīng)激性高血糖、藥物性高血糖等，均會(huì)破壞體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，損傷靶器官，導(dǎo)致院內(nèi)感染的概率增加等不良預(yù)后。任何類型血糖異常均需接受個(gè)體化營養(yǎng)治療，以減少感染等并發(fā)癥發(fā)生和改善患者臨床結(jié)局。一些糖尿病患者長期處于高血糖水平，其調(diào)節(jié)糖代謝的機(jī)制與非糖尿病患者不同,尤其是在危重的糖尿病患者中，高血糖可能具有不同的生物學(xué)和臨床意義。因此，在有或沒有糖尿病的危重患者中，血糖的控制應(yīng)該不同。建議將非糖尿病危重患者的血糖水平維持在6.1～7.8mmol/L,過分嚴(yán)格的血糖控制對(duì)危重患者無益。NICE-SUGAR試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)危重癥患者(平均年齡60歲)血糖控制在4.5～6.0mmol/L者相比控制在10.0mmol/L以內(nèi)者死亡率及嚴(yán)重低血糖發(fā)生率升高。內(nèi)科ICU患者(平均年齡約63歲)強(qiáng)化胰島素治療(血糖控制在4.4～6.1mmol/L)未能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。老年危重患者的血糖管理對(duì)于糖尿病危重患者，建議進(jìn)行較寬松的血糖控制(6.1～11.1mmol/L),值得注意的是，患有糖尿病的危重患者比非糖尿病患者更易發(fā)生低血糖，這會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加近3倍。此外，研究表明危重患者(平均年齡65歲)血糖變異性與病死率獨(dú)立相關(guān)。因此，密切監(jiān)測血糖控制情況尤為重要。危重癥患者的血糖控制多采用胰島素治療，當(dāng)危重患者出現(xiàn)胰島素抵抗顯著增加時(shí)，建議將改善胰島素抵抗的藥物(需排除禁忌證)與胰島素聯(lián)合使用。合并糖尿病的危重患者發(fā)生高血糖的風(fēng)險(xiǎn)與無基礎(chǔ)糖尿病的患者相似；急性疾病時(shí)，糖尿病患者接受EN和PN的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致，但應(yīng)更加關(guān)注患者的血糖監(jiān)測和治療。合并糖尿病的老年危重患者無需嚴(yán)格限制能量攝入，應(yīng)保持體重穩(wěn)定，以避免去脂體重丟失，老年危重患者的血糖管理因此無需嚴(yán)格限制碳水化合物攝入；選用低GI食物能夠抑制餐后血糖的快速升高。老年糖尿病患者骨骼肌質(zhì)量較低，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量，以富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入為主,蛋白質(zhì)的攝入量需求為1.0～1.2gkg-1d-1;患有急性或慢性疾病時(shí)可增加至1.2～1.5gkg-1d-1;有嚴(yán)重疾病或顯著營養(yǎng)不良的患者可能需要2.0gkg-1d-1;合并慢性腎病尚未透析時(shí)，建議減為0.8gkg-1d-1。合并糖尿病的危重患者接受EN治療時(shí)，推薦使用糖尿病專用配方EN制劑。糖尿病專用配方EN制劑可降低老年危重癥合并糖尿病患者體內(nèi)炎性因子水平和機(jī)械通氣時(shí)間，增強(qiáng)免疫力。適量添加膳食纖維可改善血糖、血脂控制水平和胰島素抵抗。對(duì)于長期食物攝入不均衡的老年糖尿病患者還需注意補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)[9]。05老年危重癥合并肌少癥老年危重癥合并肌少癥肌少癥是骨骼肌質(zhì)量、力量和功能的廣泛性喪失，主要由衰老引起，其次是由疾病、活動(dòng)減少和營養(yǎng)不良引起。隨增齡胰島素抵抗和蛋白質(zhì)攝入的合成代謝抵抗導(dǎo)致肌少癥風(fēng)險(xiǎn)增加。由于ICU中測量肌肉質(zhì)量和力量較困難，有關(guān)危重患者合并肌少癥的證據(jù)有限。觀察性研究結(jié)果顯示，使用CT分析，入ICU時(shí)老年患者(≥65歲)肌肉發(fā)達(dá)程度明顯低于年輕患者。此外，大多數(shù)ICU老年創(chuàng)傷患者存在肌少癥，而肌少癥與機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及死亡率增加獨(dú)立相關(guān)。肌少癥可造成非ICU住院患者的不良臨床結(jié)局，入院時(shí)即存在肌少癥的老年住院患者其住院費(fèi)用明顯增加。充足的蛋白質(zhì)供給和合理的攝入模式有助于減緩肌少癥的發(fā)生，補(bǔ)充維生素D可改善老年人的肌力下降。Bauer等[1201報(bào)道富含維生素D和亮氨酸ONS可改善老年肌少癥患者的肌肉質(zhì)量和功能，服用6個(gè)月安全性和耐受性良好。老年危重癥合并肌少癥一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，補(bǔ)充維生素D可增加肌肉力量，在老年人中作用更為明顯，對(duì)肌肉質(zhì)量無顯著影響。ONS(20g蛋白質(zhì)、499IU維生素D?和1.5gβ-羥基-β-甲基丁酸鈣)2次/d應(yīng)用24周，可改善營養(yǎng)不良老年肌少癥患者的肌肉力量和質(zhì)量。需進(jìn)一步