心力衰竭-課件

心力衰竭心力衰竭1

掌握內(nèi)容1、心力衰竭的診斷2、慢性心力衰竭的治療3、急性左心衰的搶救掌握內(nèi)容2概念肺循環(huán)淤血心肌收縮力CO組織血流下降：疲乏無力肺循環(huán)淤血：呼吸困難體循環(huán)淤血：水腫CO正常，LVDF概念肺循環(huán)淤血心肌收縮力CO組織血流下降：疲乏無力肺循3心輸出量

心率每搏輸出量心室舒張期充盈量（前負(fù)荷）心室射血能力心肌收縮力

動脈血壓（后負(fù)荷）心輸出量心率每搏輸出量心室舒張期充盈量心室射血能力心肌4誘因感染心律失常血容量增加過勞、精神緊張、情緒激動等治療不當(dāng)原有疾病加重或合并其他疾病

誘因感染5心力衰竭心排量

血壓

組織供血

淤血交感神經(jīng)

心悸腎血流量

肝血流量

體循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血腎素分泌

血管緊張素II

醛固酮

水鈉潴留水腫肝功

白蛋白

頸靜脈怒張肝淤血組織淤血肺功能

氣喘血管收縮后負(fù)荷

前負(fù)荷

肝腫大1心力衰竭心排量血壓組織供血淤血交感心悸腎血流量肝血流6

心肌重塑神經(jīng)體液激活心肌損傷心功能惡化心肌重塑神經(jīng)體液激活心肌損傷7左心排血量

低排癥狀左室舒張末壓

左房壓

肺靜脈壓

肺水腫超過血漿膠體滲透壓肺毛細(xì)血管壓

肺淤血肺順應(yīng)性

肺活量

呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽運(yùn)動耐力

左心排血量低排癥狀左室舒張末壓左房壓肺靜脈壓肺水腫超8夜間陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)理肺活量氣喘驚醒平臥位回心血量肺淤血橫膈上抬夜間迷走興奮性冠脈收縮心肌供氧支氣管收縮肺通氣中樞神經(jīng)敏感性肺淤血到一定程度夜間陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)理肺活量氣喘驚醒平臥位回心血量肺淤血橫9左心排血量

左室舒張末壓

左房壓

肺靜脈壓

肺毛細(xì)血管壓

肺淤血心力衰竭心臟擴(kuò)大奔馬律P2亢進(jìn)哮鳴音濕啰音左心排血量左室舒張末壓左房壓肺靜脈壓肺毛細(xì)血管壓肺10水腫凹陷性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺胃腸道癥狀水腫凹陷性、對稱性、低垂部位頸靜脈怒張肝頸靜脈反流征陽性紫紺11二、按心力衰竭發(fā)生的部位左心衰、右心衰和全心衰一、按心力衰竭形成速度慢性心衰、急性心衰三、收縮功能不全性心衰LVEF

舒張功能不全性心衰LVEF正常四、按癥狀分類NYHA分級：心功能I級心功能代償期心功能II級心衰I度心功能III級心衰II度心功能IV級心衰III度二、按心力衰竭發(fā)生的部位一、按心力衰竭形成速度三、收縮功能不12心電圖血常規(guī)、生化胸片了解病因、重要臟器的功能、電解質(zhì)情況心影大小和形態(tài)；有無肺淤血及其程度心電圖血常規(guī)、生化胸片了解病因、重要臟器的功能、電解質(zhì)13心電圖血常規(guī)、生化胸片超聲心動圖其它了解病因、重要臟器的功能、電解質(zhì)情況心影大小和形態(tài)；有無肺淤血及其程度了解心室大小、室壁厚度、瓣膜情況及收縮和舒張功能放射性核素、運(yùn)動試驗(yàn)等心電圖血常規(guī)、生化胸片超聲心動圖其它了解病因、重要14心衰癥狀ECG、胸片評價(jià)心臟疾病異常心超和MRI、核素檢查評價(jià)心衰病因、誘因、程度和類型選擇治療正常不可能心衰正常不可能心衰其他診斷檢查如：冠脈造影心衰癥狀ECG、胸片評價(jià)心臟疾病異常心超和MRI、核素檢查151、與支氣管哮喘鑒別

心原性哮喘支氣管哮喘

病史心臟病史過敏，哮喘反復(fù)發(fā)作

發(fā)病年齡中年，老年青少年

發(fā)病時(shí)間多在夜間春秋季、任何時(shí)間

心臟體征有無

肺部體征干濕羅音肺底多見布滿哮鳴音

X線檢查左心增大，肺淤血肺野清晰或肺氣腫征

藥物治療洋地黃、利尿、嗎啡支氣管解痙藥有效氨茶堿等有效1、與支氣管哮喘鑒別心原性哮喘162、右心衰與滲出性心包炎鑒別共同點(diǎn)：心影大、靜脈壓高滲出性心包炎特點(diǎn)：心濁音界隨體位變動心音遙遠(yuǎn)有奇脈聽診無雜音超聲心動圖有助于鑒別2、右心衰與滲出性心包炎鑒別173、心衰水腫與肝、腎性水腫鑒別心衰：下垂性、凹陷性、頸靜脈怒張肝硬化：腹水為主、無頸靜脈怒張腎原性：臉面部水腫、尿常規(guī)異常

3、心衰水腫與肝、腎性水腫鑒別18心臟病完整診斷

病因診斷：如冠心病、先心病等

病理解剖診斷：如二尖瓣狹窄、房缺等

病理生理診斷：如心房顫動

心功能判定：如心功能III級心臟病完整診斷病因診斷：如冠心病、先心病等病理解剖19原則防治病因和誘因減輕心臟負(fù)荷增強(qiáng)心肌收縮力抗神經(jīng)內(nèi)分泌

目標(biāo)糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀提高運(yùn)動耐量改善生活質(zhì)量阻止和延緩CHF的進(jìn)展降低病死率

原則目標(biāo)20病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素21病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素基本病因治療

消除誘因

病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素基本病因治療22病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、休息2、限鹽

病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、休息23病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素（1）作用：排鈉、排水；減輕水腫（2）常用：噻嗪類（雙氫克尿塞）袢利尿劑（速尿）保鉀利尿劑（安體舒通）（3）副作用：主要是電解質(zhì)紊亂1、休息2、限鹽3、利尿劑

病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素（1）作用：排鈉、排水；減24病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、休息2、限鹽3、利尿劑4、擴(kuò)血管藥

1）擴(kuò)靜脈回心血量

前負(fù)荷

LVEDP

肺充血

呼吸困難

適用：肺淤血、肺水腫禁用：血容量不足者副作用：頭痛制劑：硝酸鹽制劑為主病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、休息1）擴(kuò)靜脈適用25病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、休息2、限鹽3、利尿劑4、擴(kuò)血管藥

2）擴(kuò)小動脈外周阻力

后負(fù)荷

同時(shí)LVEDP

肺循環(huán)壓

肺淤血

適用：高阻低排；主閉、二閉等禁用：低血壓；流出道梗阻制劑：肼苯達(dá)嗪PO

酚妥拉明VD鈣拮抗劑，ACEI類病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、休息2）擴(kuò)小動脈26病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、休息2、限鹽3、利尿劑4、擴(kuò)血管藥

3）擴(kuò)動脈和靜脈藥前負(fù)荷

呼吸困難

后負(fù)荷

CO

適用：肺淤血、高阻低排；禁用：低血壓；流出道梗阻制劑：硝普鈉、哌唑嗪血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、休息3）擴(kuò)動脈和靜脈藥27病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:正性肌力作用：

抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶

細(xì)胞內(nèi)Na+、K+

Na+與Ca2+進(jìn)行交換

細(xì)胞內(nèi)Ca2+

心肌收縮力

細(xì)胞內(nèi)K+，成為洋地黃中毒的重要原因病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:28病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:正性肌力作用：電生理作用

抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯。大劑量可提高心房、交界區(qū)及心室自律性。病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:29病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:正性肌力作用：電生理作用迷走神經(jīng)興奮作用病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:30病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、休息2、限鹽3、利尿劑4、擴(kuò)血管藥

2）擴(kuò)小動脈外周阻力

后負(fù)荷

同時(shí)LVEDP

肺循環(huán)壓

肺淤血

適用：高阻低排；主閉、二閉等禁用：低血壓；流出道梗阻制劑：肼苯達(dá)嗪PO

酚妥拉明VD鈣拮抗劑，ACEI類病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、休息2）擴(kuò)小動脈31病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、休息2、限鹽3、利尿劑4、擴(kuò)血管藥

3）擴(kuò)動脈和靜脈藥前負(fù)荷

呼吸困難

后負(fù)荷

CO

適用：肺淤血、高阻低排；禁用：低血壓；流出道梗阻制劑：硝普鈉、哌唑嗪血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、休息3）擴(kuò)動脈和靜脈藥32病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:正性肌力作用：

抑制細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶

細(xì)胞內(nèi)Na+、K+

Na+與Ca2+進(jìn)行交換

細(xì)胞內(nèi)Ca2+

心肌收縮力

細(xì)胞內(nèi)K+，成為洋地黃中毒的重要原因病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:33病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:正性肌力作用：電生理作用

抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，對房室交界區(qū)抑制最明顯。大劑量可提高心房、交界區(qū)及心室自律性。病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:34病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:正性肌力作用：電生理作用迷走神經(jīng)興奮作用病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用:35病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用（2）應(yīng)用適應(yīng)癥:心衰；陣發(fā)性室上速；房顫、房撲。禁忌癥：洋地黃中毒；預(yù)激伴房顫；肥厚性梗阻性心肌??；單純二尖瓣狹窄心室率不快；室速；AMI病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用36洋地黃制劑和劑量種類途徑作用時(shí)間維持量

起效高峰持續(xù)消散(每日)地高辛PO1～2h4～12h1～2d3～6d0.125～0.25mg

西地蘭IV10’0.5～2h1～2d3～6d0.2～0.4mg

毒甙KIV5’1h1～2d2～3d0.25～0.5mg洋地黃制劑和劑量種類途徑作用時(shí)間37病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用（2）應(yīng)用（3）洋地黃中毒中毒的相關(guān)因素：表現(xiàn)：心律失常、胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)癥狀診斷：地高辛濃度>2.0ng/ml病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用38病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用（2）應(yīng)用（3）洋地黃中毒治療:停藥；快速心律失常:

補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂；苯妥英鈉等病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用39病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用（2）應(yīng)用（3）洋地黃中毒

治療:停藥；快速心律失常:緩慢心律失常：

阿托品、異丙、起搏器特異地高辛抗體病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類（1）作用40病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、洋地黃類2、擬交感胺類制劑多巴胺：2

g/kg.min心肌收縮力，腎動脈、腸系膜動脈擴(kuò)張。5-10g/kg.min血壓增高，心率加快多巴酚丁胺：2

g/kg.min10

g/kg.min病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類多巴胺：41病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素

1、洋地黃類2、擬交感胺類制劑3、磷酸二酯酶抑制劑1、作用：抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP降解受阻

cAMP細(xì)胞膜上蛋白激酶活性

促進(jìn)Ca2+通道膜蛋白磷酸化

Ca2+

通道激活

Ca2+

內(nèi)流

心肌收縮力

病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類1、作用：42病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素

1、洋地黃類2、擬交感胺類制劑3、磷酸二酯酶抑制劑1、作用：2、適應(yīng)癥：頑固心衰洋地黃禁忌或無效病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類1、作用：43病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素

1、洋地黃類2、擬交感胺類制劑3、磷酸二酯酶抑制劑1、作用：2、適應(yīng)癥：頑固心衰3、制劑：氨力農(nóng)VD5-10

g/kg.min米力農(nóng)VD0.5

g/kg.min病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類1、作用：44病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素

1、洋地黃類2、擬交感胺類制劑3、磷酸二酯酶抑制劑1、作用：2、適應(yīng)癥：頑固心衰3、制劑：4、缺點(diǎn)：副作用多；死亡率病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、洋地黃類1、作用：45病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抗腎素-血管緊張素-醛固酮軸藥物擴(kuò)血管，減輕心臟前后負(fù)荷抑制神經(jīng)激素(RAS,交感,ET)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)改善大動脈硬度和壓力反射敏感性改善內(nèi)皮功能增加肌肉氧的攝取病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑46病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抗腎素-血管緊張素-醛固酮軸藥物臨床地位癥狀↓,運(yùn)動耐力↑死亡率↓,生存時(shí)間↑延緩CHF嚴(yán)重程度的進(jìn)展,減少住院率預(yù)防心梗后CHF發(fā)生病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑47病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抗腎素-血管緊張素-醛固酮軸藥物卡托普利(開搏通)6.25～25mg2～3/d依那普利10mg2/d西拉普利(抑平舒)2.5mg/d苯那普利(洛汀新)2.5～10mg/d培哚普利(雅施達(dá))2～4mg/d福幸普利(蒙諾)5～10mg/d雷米普利(瑞泰)2.5mg/d病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑48病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抗腎素-血管緊張素-醛固酮軸藥物應(yīng)用：首劑宜小，以免引起低血壓可引起刺激性干咳腎功能不全者慎用高血鉀病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑49病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抗腎素-血管緊張素-醛固酮軸藥物2、血管緊張素II受體拮抗劑作用與ACEI相似咳嗽副作用較少氯沙坦(可素亞)50mg/d頡沙坦(代文)80mg/d病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑50病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)抗腎素-血管緊張素-醛固酮軸藥物2、血管緊張素II受體拮抗劑3、醛固酮拮抗劑---安體舒通病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑51病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素患者應(yīng)無?受體阻滯劑的禁忌征劑量宜小,增量要慢,可在6-8周達(dá)到需要的用量務(wù)必與地高辛,利尿劑合用嚴(yán)密觀察癥狀,體征,血壓和心率的變化抗腎素-血管緊張素-醛固酮軸藥物2.

-受體阻滯劑病因治療減輕心臟增加心肌抗神經(jīng)激素患者應(yīng)無?受體阻滯劑的禁52病因治療減輕心臟負(fù)荷增加心肌收縮力抗神經(jīng)激素難治性心衰的處理(一)找原因:診斷?誘因?休息/飲食?心衰藥?發(fā)