急性卒中溶栓治療

急性卒中溶栓治療卒中治療策略卒中單元急性期阿司匹林血管再通——靜脈溶栓急性卒中隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)進(jìn)展世界公認(rèn)并推薦的臨床研究成果：年：卒中單元（分析）年：小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓（）年：卒中領(lǐng)域最大規(guī)模的多中心試驗(yàn)（英國(guó)）和（中國(guó)）發(fā)表結(jié)果：證明了對(duì)急性腦梗死阿司匹林有效，肝素?zé)o效。年：惡性梗死外科減壓術(shù)（分析）年：小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓（）急性缺血性腦卒中治療最重要的策略時(shí)間就是大腦盡快進(jìn)行血管重建神經(jīng)保護(hù)劑譚燕等中華神經(jīng)科雜志；：：時(shí)間窗，半暗帶腦缺血的病理生理學(xué)：

中心缺血區(qū)與缺血半暗帶壞死區(qū)域核心半暗帶起病后小時(shí)半暗帶與缺血時(shí)間的關(guān)系低灌注區(qū)起病后小時(shí)重新開(kāi)通閉塞的血管是治療關(guān)鍵前標(biāo)準(zhǔn)灌注時(shí)代：鏈激酶、尿激酶，缺乏有力證據(jù)，未能確立時(shí)間窗；標(biāo)準(zhǔn)灌注時(shí)代：年，美國(guó)試驗(yàn)，確立了溶栓時(shí)間窗，并使靜脈溶栓成為臨床常規(guī)；后標(biāo)準(zhǔn)灌注時(shí)代：從治療時(shí)間窗（）到生理窗(),非藥物血管再通：氣泡溶栓、機(jī)械取栓、血管支架中國(guó)卒中雜志；（）：主編手記溶栓研究分析治療獲益所得例數(shù)（）治療無(wú)益所得例數(shù)（）每治療例病人的獲益和無(wú)益人數(shù)人人人人<人人人人證實(shí)<靜脈溶栓的益處，提示靜脈溶栓的潛在益處。溶栓治療途徑及藥物靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓靜脈﹢動(dòng)脈溶栓藥物：，尿激酶靜脈溶栓治療的適應(yīng)征年齡：歲發(fā)病在以內(nèi)（）或以內(nèi)（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)小時(shí)，且比較嚴(yán)重（？）目前美國(guó)、歐洲指南都沒(méi)有規(guī)定的分界值（？）分析數(shù)據(jù)后認(rèn)為：評(píng)分小于分和大于分都不能夠獲益（）。排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死（？）影像學(xué)改變(低密度范圍大于大腦半球（）)。患者或家屬簽署知情同意書(shū)。美國(guó)指南溶栓沒(méi)有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦≧的重癥患者給予溶栓。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓禁忌癥與出血相關(guān)病史：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑；近個(gè)月有頭顱外傷史；近周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史；近周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近周內(nèi)在有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。近個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔梗史未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且>；小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（>正常范圍）。血小板計(jì)數(shù)低于×，血糖<（）。血壓：收縮壓>，或舒張壓>。妊娠。不合作。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理盡可能將患者收入或進(jìn)行監(jiān)護(hù)。定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估：第小時(shí)內(nèi)分鐘次，此后每小時(shí)次，直至小時(shí)。如出現(xiàn)頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并進(jìn)行腦檢查。定期監(jiān)測(cè)血壓，最初小時(shí)內(nèi)分鐘次，隨后小時(shí)內(nèi)分鐘次，以后每小時(shí)次，直至小時(shí)。如收縮壓≥或舒張壓≥，應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物。鼻飼、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置。給予抗血小板或抗凝藥前應(yīng)復(fù)查頭顱。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南靜脈溶栓推薦意見(jiàn)急性缺血性腦卒中發(fā)病內(nèi)（、）和（、），應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快給予靜脈溶栓治療。溶栓的使用方法：（最大量）靜脈滴注，維持個(gè)小時(shí)，其中在分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（、）。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南溶栓病例患者，男，歲，農(nóng)民就診時(shí)間：主因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力小時(shí)”入院中午到沙發(fā)上休息（目擊者提供），左右被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，活動(dòng)不能，口角歪斜，言語(yǔ)困難，尚能理解他人語(yǔ)言。無(wú)飲水嗆咳、吞咽困難，無(wú)頭痛嘔吐，無(wú)抽搐。于被送至我院急診，行血生化、血凝、血常規(guī)、頭顱、心電圖等檢查后，（發(fā)病后小時(shí)）收住入院既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，無(wú)關(guān)節(jié)疼痛病史個(gè)人史：無(wú)嗜煙史，嗜酒余年，兩白酒日家族史：陰性體格檢查，心率次分，律齊，心前區(qū)及頸部血管區(qū)未聞及雜音神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，雙眼球向左側(cè)凝視，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右上肢肌力級(jí)，右下肢肌力級(jí)，肌張力降低，右側(cè)膝腱反射減低（），病理征（），感覺(jué)、共濟(jì)檢查不配合評(píng)分：分急診檢查入院時(shí)心電圖、血生化（肝腎功能、血糖、電解質(zhì)）、血常規(guī)、血凝基本正常頭顱：無(wú)出血及明顯低密度灶入院診斷：急性腦梗死分型：部分前循環(huán)梗塞（）急診處理靜脈溶栓與家屬充分溝通、知情同意控制血壓：烏拉地爾持續(xù)靜脈泵入，血壓維持在溶栓治療：（發(fā)病小時(shí)）開(kāi)始溶栓，（阿替普酶），總量：（）溶栓完畢轉(zhuǎn)歸溶栓后小時(shí)，言語(yǔ)障礙、面舌癱、肢體無(wú)力完全恢復(fù)，評(píng)分分，有輕度的興奮約溶栓后小時(shí)，患者再次出現(xiàn)言語(yǔ)不清，神志淡漠，口角歪斜，右側(cè)肢體肌力下降至級(jí),持續(xù)約半小時(shí)（附頭顱），之后右側(cè)肌力恢復(fù)至級(jí)，但仍有輕微言語(yǔ)不流暢，口角歪斜。上述情況反復(fù)發(fā)作，小時(shí)內(nèi)共發(fā)作次（后次僅右上肢肌力下降，級(jí)）。小時(shí)復(fù)查頭顱，小時(shí)后病情逐漸平穩(wěn)，小時(shí)出現(xiàn)譫妄。遺留輕度面癱，右側(cè)肢體肌力級(jí)，可持物，能獨(dú)立行走，于月日出院

周內(nèi)檢查頸部血管超聲、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)明顯異常。頭頸部附后。血脂：，：急性卒中的血壓管理、腦卒中后血壓多有升高或波動(dòng)腦卒中后血壓短時(shí)升高，持續(xù)不同時(shí)間后血壓可有不同程度的下降。腦卒中后以上患者在內(nèi)血壓增高≥，而在天后血壓自行下降趨穩(wěn)定。血壓回落與卒中類型的關(guān)系，據(jù)報(bào)導(dǎo)天血壓降低到最低值，腦梗死和腦出血?jiǎng)t天。

、卒中后血壓變動(dòng)的機(jī)制卒中后血壓升高的病例中約半數(shù)有高血壓病史，常伴有其它器官的高血壓性損害，如眼底動(dòng)脈硬化、左心室肥大、腎功能衰竭等。非高血壓病患者卒中后出現(xiàn)的血壓升高，部分是由于顱內(nèi)壓增高引起的代償性血壓升高，及反應(yīng)。急性卒中的血壓管理急性卒中的血壓管理、卒中后血壓變動(dòng)的機(jī)制部分是由于各種刺激導(dǎo)致的短暫性、反應(yīng)性升高，如焦慮、緊張、“白大衣效應(yīng)”、缺氧、持續(xù)疼痛、睡眠障礙、使用激素或非固醇類抗炎藥等。卒中如果損害自主神經(jīng)中樞，尤其是累及間腦，可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，血壓劇烈波動(dòng)。急性卒中的血壓管理、卒中后的血壓調(diào)控腦卒中急性期的血壓水平對(duì)患者的病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后有一定的影響，血壓調(diào)控不當(dāng)，容易加重病情甚至導(dǎo)致死亡。有人發(fā)現(xiàn)腦卒中的死亡率與入院時(shí)的血壓水平呈“型”關(guān)系，收縮壓在期間死亡率最低，低于和高于死亡率都較高。急性卒中的血壓管理、卒中后的血壓調(diào)控處理血壓是腦卒中急性期一個(gè)敏感而關(guān)鍵的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)根據(jù)血壓變化的起因采取相應(yīng)的治療措施，以保證卒中發(fā)作后良好的腦灌注。缺血性腦血管病發(fā)生低血壓者相對(duì)少見(jiàn)，若發(fā)現(xiàn)，應(yīng)查明原因并給相應(yīng)處理，在未查明病因前，應(yīng)使患者保持頭低位平臥、吸氧、補(bǔ)液，必要時(shí)輸血和給予升壓藥，使血壓達(dá)到一定水平；病因明確后，按病因治療。急性腦卒中的血壓管理、卒中后的血壓調(diào)控常見(jiàn)病因?yàn)榛颊哌M(jìn)食少、輸液不夠、應(yīng)用脫水降顱壓藥后尿量排出增多引起的血容量減少所致。其他原因有并發(fā)肺部感染引起的感染性休克，并發(fā)心肌梗死引起的心源性休克，及并發(fā)急性應(yīng)激性潰瘍、消化道出血引起的休克。針對(duì)上述不同病因給予相應(yīng)處理急性腦卒中的血壓管理、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)：（）病人因疼痛不適、躁動(dòng)不安引起的反應(yīng)性增高，消除這種血壓增高可通過(guò)鎮(zhèn)靜、止痛等方法。急性腦卒中的血壓管理、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)：（）腦水腫、顱內(nèi)壓增高引起的血管加壓反射；因?yàn)樵陲B壓增高影響下，腦血流量減少，為了增加腦血流量，機(jī)體通過(guò)血管加壓反應(yīng)，提高動(dòng)脈壓，使腦灌注壓升高，從而提高腦血流量，改善顱壓增高引起的腦缺氧。對(duì)于這種原因引起的血壓增高，只能通過(guò)消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓來(lái)達(dá)到降低血壓的目的。急性腦卒中的血壓管理、缺血性腦血管病患者的血壓增高多與下列因素有關(guān)：（）原來(lái)有高血壓病，對(duì)于這類病人出現(xiàn)的高血壓，其治療要注意以下問(wèn)題：急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問(wèn)題：正常情況下，當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)[平均動(dòng)脈壓()]波動(dòng)時(shí)，腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，稱為效應(yīng)。當(dāng)血壓升高時(shí)、腦小動(dòng)脈收縮以維持腦血流量恒定，若血壓升高[平均動(dòng)脈壓為()]達(dá)到血管收縮最大限度時(shí)，這個(gè)血壓臨界值稱為自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限，血壓超過(guò)此值、腦血流量增加。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問(wèn)題：當(dāng)血壓下降[平均動(dòng)脈壓()]，血管擴(kuò)張已達(dá)到最大限度時(shí)，這個(gè)血壓臨界值稱為自動(dòng)調(diào)節(jié)的下限，血壓低于此值，腦血流量減少。慢性高血壓患者，由于血管壁硬化，血管舒縮功能差，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上下限均高于正常，故較能耐受高血壓，而不能耐受低血壓，當(dāng)血壓比平均降低時(shí)，就可影響自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，使腦血流量減少。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問(wèn)題：若血壓急劇升高超過(guò)一定限度，腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，可引起腦水腫。對(duì)原來(lái)有慢性高血壓的患者調(diào)控血壓尤為重要，一般主張使血壓維持在病前原有的稍高水平、或患者年齡應(yīng)有的稍高水平，保持在()的水平，如血壓顯著升高，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物，使升高的血壓緩慢下降。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問(wèn)題：病初若血壓升高，可使平均血壓降為宜，急劇降血壓可導(dǎo)致腦血流、灌注量銳減，加重腦梗死。為了維持血壓的穩(wěn)定，目前抗高血壓治療多采用長(zhǎng)效藥物。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問(wèn)題：有關(guān)腦卒中急性期的血壓調(diào)控，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多主張應(yīng)遵循慎重、適度的原則。卒中急性期的血壓增高，對(duì)于大部分患者無(wú)須急于進(jìn)行降血壓治療，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，分清血壓是持續(xù)性增高還是暫時(shí)性改變。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問(wèn)題：由各種刺激引發(fā)的短暫反應(yīng)性高血壓，應(yīng)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，解除患者的緊張情緒。對(duì)顱內(nèi)高壓引起的反應(yīng)，須積極脫水降低顱內(nèi)壓。原有高血壓病的患者，如血壓在（）以下，可不必干預(yù)，超過(guò)這一范圍，則需采用抗高血壓藥物治療。急性腦卒中的血壓管理、要注意以下問(wèn)題：表表示目前對(duì)溶栓治療和非溶栓治療入選對(duì)象的推薦處理。表血壓的處理（摘自指南）溶栓治療的入選對(duì)象治療前收縮壓＞或舒張壓＞拉貝洛爾治療后舒張壓＞收縮壓＞或舒張壓或平均壓＞.收縮壓或舒張壓硝普鈉μ(·)拉貝洛爾或靜脈滴注拉貝洛爾，可反復(fù)和加倍至最大劑量非溶栓治療的入選對(duì)象舒張壓＞收縮