2016年臨床路徑工作管理實(shí)施方案

臨床路徑管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范我院臨床路徑管理，結(jié)合我院臨床路徑試點(diǎn)管理工作經(jīng)驗(yàn)和各科室的實(shí)際情況，現(xiàn)對我院臨床路徑管理方案進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整方案如下：一、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組，各病區(qū)成立臨床路徑實(shí)施小組，制訂并完善相關(guān)工作職責(zé)。（一）臨床路徑管理委員會人員名單及職責(zé)主任：副主任：成員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由同志擔(dān)任辦公室主任，任秘書并負(fù)責(zé)臨床路徑管理委員會日常工作。臨床路徑管理委員會人員職責(zé)：建立臨床路徑管理模式，制定臨床路徑有關(guān)制度、規(guī)定；指導(dǎo)臨床路徑診療方案的確定和專業(yè)、病種的選擇，檢查并批準(zhǔn)臨床路徑的實(shí)施；協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題；定期召開會議，研究、解決實(shí)施過程中遇到的困難；審核臨床路徑文本；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進(jìn)措施。（二）臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員名單及職責(zé)主任：副主任：成員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，由同志擔(dān)任辦公室主任，任秘書并負(fù)責(zé)臨床路徑指導(dǎo)評價小組日常工作。臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員職責(zé)：對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑的評價指標(biāo)和評價程序；對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施（三）各病區(qū)成立臨床路徑實(shí)施小組，實(shí)施小組由臨床科室主任任組長，本病區(qū)醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

4.參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，4.參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（四）實(shí)施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有主治醫(yī)師或以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床路徑的實(shí)施（一）參照衛(wèi)生部臨床路徑表單實(shí)施路徑管理。在臨床路徑的實(shí)施過程中，對臨床路徑中的內(nèi)容和表格的框架，如治療、檢驗(yàn)、飲食、活動、護(hù)理、健康、教育、出院計(jì)劃和變異記錄等方面進(jìn)行適用性的評估。（二）對全院各病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)宣傳。對各專業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)、護(hù)和其他各科室人員明確各自的角色和職責(zé)。此外，還要向社會、病人和家屬宣傳所開展的服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式，宣傳臨床路徑實(shí)施的意義和進(jìn)展情況。在院內(nèi)顯著位置的公示欄等進(jìn)行公示。（三） 臨床路徑的實(shí)施及完善。我院經(jīng)反復(fù)討論，在原有病種的基礎(chǔ)上進(jìn)行了適時的調(diào)整，確定了21個專業(yè)62個病種作為我院臨床路徑管理實(shí)施病種，并有12個專業(yè)18個病種使用臨床路徑軟件，納入信息化管理。各病區(qū)應(yīng)按照衛(wèi)生部臨床路徑開展各項(xiàng)診療工作，對入徑患者應(yīng)履行告知義務(wù)，并在病程及醫(yī)患溝通中詳細(xì)記錄，病案首頁中是否進(jìn)入臨床路徑欄要完整填寫，出院時做好患者及臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查，并在臨床路徑實(shí)施病案登記本中進(jìn)行登記，同時臨床路徑表單（軟件管理除外）及醫(yī)患溝通記錄均應(yīng)放入所屬病歷中。通過實(shí)施可對臨床路徑進(jìn)行檢驗(yàn)，找出存在的問題，加以修改，逐步制定出相對完善、合理、切實(shí)可行的臨床路徑。（四） 嚴(yán)格遵守路徑標(biāo)準(zhǔn)。對于符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例，其入組率不得低于50%，入組后完成率不得低于70%。同時加強(qiáng)對變異病例的管理，臨床路徑實(shí)施小組定期對變異原因進(jìn)行分析、評估，針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié)，分析變異原因，及時發(fā)現(xiàn)和改進(jìn)問題，逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進(jìn)體系，力爭臨床路徑實(shí)施的變異率w15%。（五）實(shí)施結(jié)果的評估與評價。臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)以及提高服務(wù)品質(zhì)，是病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對臨床路徑進(jìn)行結(jié)果評估和評價時，應(yīng)包括以下項(xiàng)目：住院天數(shù)；2.醫(yī)療費(fèi)用：病人的平均住院費(fèi)用；3.照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；4.病人/家屬的滿意度；工作人員的滿意度；6.平均住院日；7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；8.病人再住院率六）追蹤與評價。除了臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測和評價外，臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會的發(fā)展不斷發(fā)展，因此對某一病種與其臨床路徑也需要進(jìn)行不斷地追蹤與評價。1. 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)， 并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。臨床路徑實(shí)施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、 患者退出臨床路徑的記錄等。3. 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容： 預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、 住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（七）納入信息化管理的12個專業(yè)18個病種的試點(diǎn)病區(qū)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按臨床路徑軟件要求進(jìn)行管理，醫(yī)務(wù)科對各試點(diǎn)病區(qū)實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)試點(diǎn)病區(qū)（八）實(shí)施臨床路徑的配套規(guī)定規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案》執(zhí)行，改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況?？刂圃簝?nèi)感染。認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染。加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理，實(shí)行危重病人日報制、重大手術(shù)審批制。使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平。調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。三、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段（2016年9月-2016年10月）征集科室意見，制定臨床路徑2016年實(shí)施方案，對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床路徑進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)工作。各病區(qū)按衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑的相關(guān)通知要求適時調(diào)整病區(qū)臨床路徑實(shí)施小組，設(shè)立個案管理員，明確工作重點(diǎn)、組織分工、細(xì)化職責(zé)，落實(shí)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。篩選確定實(shí)施的臨床路徑病種，制定并完善臨床路徑實(shí)施考核方案，臨床路徑各項(xiàng)表單（臨床路徑表單、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表、臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表）。篩計(jì)劃納入信息化管理的27個病種，做好臨床路徑軟件的調(diào)試及試點(diǎn)病區(qū)相關(guān)人員的培訓(xùn)工作（二）組織實(shí)施階段（2016年10月—2017年9月）1.由病區(qū)組織實(shí)施本病區(qū)規(guī)定推行病種的臨床路徑。2.各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員作好臨床路徑實(shí)施的各項(xiàng)記錄。各病區(qū)實(shí)施小組對臨床路徑變異情況進(jìn)行討論。各病區(qū)實(shí)施小組對患者退出臨床路徑進(jìn)行記錄和分析。各病區(qū)實(shí)施小組做好患者滿意度調(diào)查及臨床路徑管理的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查。各臨床路徑軟件病區(qū)及時向信息科反映軟件使用中遇到 的問題，及時處理和總結(jié)。臨床路徑管理委員會辦公室不定期對各病區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)檢 查，并將檢查情況納入綜合目標(biāo)考核。（三）總結(jié)、評價階段（2017年9月-2017年10月）醫(yī)院臨床路徑管理委員會組織臨床路徑指導(dǎo)評價小組成員對醫(yī)院對各病區(qū)臨床路徑工作開展情況進(jìn)行總結(jié)。組織召開臨床路徑試行工作經(jīng)驗(yàn)交流會，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。按照醫(yī)院制定的臨床路徑管理考核細(xì)則，將各科室臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行檢查、考核和評價工作，并將臨床路徑考核方案納入醫(yī)院的綜合目標(biāo)考核中，實(shí)行獎懲制，年終評選單病種質(zhì)量管理工作先進(jìn)集體。四、工作要求（一） 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各科室要充分認(rèn)識實(shí)施臨床路徑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求，是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療成本，切實(shí)減輕病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實(shí)加強(qiáng)此項(xiàng)工作的領(lǐng)導(dǎo)，創(chuàng)造必要的條件，給予人力、物力、財力上的支持，積極推進(jìn)試行工作。2016年底達(dá)到30-40%的出院患者按照臨床路徑管理，至2017年底，該比例要達(dá)到50%。（二）積極穩(wěn)妥，務(wù)求實(shí)效。各病區(qū)在臨床路徑實(shí)施過程中，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并將有關(guān)情況及時上報醫(yī)院臨床路徑管理委員會。同時，要將此項(xiàng)工作與“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃”活動相結(jié)合，堅(jiān)持人性化服務(wù)，圍繞著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)和完善服務(wù)流程，構(gòu)建適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)形勢和醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系。（三）強(qiáng)化管理，持續(xù)改進(jìn)。病種臨床路徑管理實(shí)行“檢查、指導(dǎo)、評價”制度。醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每季度將組織相關(guān)人員對試行工作總結(jié)和評價。及時下發(fā)簡報到各科室。（四） 嚴(yán)格考核，確保質(zhì)量。保障患者安全是順利實(shí)施臨床路徑工作的前提，醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組采取有效措施并組織相關(guān)人員對臨床路徑的治療效果動態(tài)監(jiān)測，對開展臨床路徑進(jìn)行評價，對不按要求開展臨床路徑工作的，實(shí)行相關(guān)人員責(zé)任追究制。五、我院本次組織實(shí)施臨床路徑病種各病區(qū)應(yīng)按照通知要求開展各項(xiàng)工作，并做好相關(guān)登記。醫(yī)院臨床路徑管理委員會將根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的相關(guān)文件要求及時的對本方案進(jìn)行修訂

和完善臨床路徑推行專業(yè)及病種目錄病區(qū)專業(yè)病種名稱內(nèi)一病區(qū)消化專業(yè)上消化道出血輕癥急性胰腺炎*反流食管炎肝硬化并發(fā)肝性腦病內(nèi)分泌專業(yè)2型糖尿病內(nèi)二病區(qū)心血管內(nèi)科急性ST段抬高心肌梗死

專業(yè)病竇綜合征陣發(fā)性室上性心動過速介入治療腎病內(nèi)科專業(yè)急性腎盂腎炎內(nèi)三病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)短暫性腦缺血發(fā)作★癲癇★腦出血頸動脈狹窄內(nèi)四病區(qū)呼吸內(nèi)科專業(yè)社區(qū)獲得性肺炎*慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張結(jié)核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病內(nèi)五病區(qū)腫瘤專業(yè)結(jié)腸癌化療兒科病區(qū)兒科專業(yè)毛細(xì)支氣管炎支氣管肺炎★過敏性紫瘢輪狀病毒腸炎熱性驚厥外一病區(qū)普外科專業(yè)大隱靜脈曲張★腹股溝疝八結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)腸癌外科治療外二病區(qū)腦外科專業(yè)慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫

顱內(nèi)動脈瘤高血壓出血的外科治療外三病區(qū)骨科專業(yè)股骨干骨折★股骨頸骨折★鎖骨骨折髕骨骨折內(nèi)固定物取出外四病區(qū)泌尿外科專業(yè)良性前列腺增生癥★輸尿管結(jié)石★睪丸鞘膜積液胸外科專業(yè)食管癌★支氣管肺癌自發(fā)性氣胸婦產(chǎn)病區(qū)婦科專業(yè)子宮平滑肌瘤★子宮腺肌病★卵巢良性腫瘤輸卵管妊娠產(chǎn)科專業(yè)自然臨產(chǎn)陰道分娩計(jì)劃性剖宮產(chǎn)皮膚科皮膚病專業(yè)帶狀皰疹A(yù)蕁麻疹★尋常型銀屑病眼耳鼻喉口腔皮膚病區(qū)眼科專業(yè)老年性白內(nèi)障★耳鼻喉專業(yè)聲帶息肉*慢性鼻-鼻竇炎

突發(fā)性耳聾慢性扁桃體炎口腔專業(yè)腮腺多形性腺瘤中一病區(qū)中醫(yī)骨科專業(yè)單純性胸腰椎骨折腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療中二病區(qū)中醫(yī)肛腸專業(yè)肛癰備注：共21個專業(yè)62個病種，★為納入信息化管理的18個病種一、實(shí)施流程1.作，臨床路徑實(shí)施流程及流程圖一、實(shí)施流程1.作，經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工與上級醫(yī)師對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，對入徑患者履行告知義務(wù)，并在病程及醫(yī)患溝通中記錄，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)手工表單或臨床路徑信息系統(tǒng)中臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；相關(guān)護(hù)理組在為患者及家屬作入院介紹時， 向他們介紹其住院期間的診療計(jì)劃以及需要給予配合的內(nèi)容；4. 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化， 對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并在臨床路徑信息系統(tǒng)中做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。?進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件 ：診斷明確、沒有嚴(yán)重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時間完成診療項(xiàng)目的患者。?出現(xiàn)以下情況時，患者應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑 ：（1）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實(shí)施治療的；（2）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（3）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（4）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成 臨床路徑的。二、變異的管理：是臨床路徑管理的重點(diǎn)變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨