病歷書寫制度

病歷書寫制度一、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得涂改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名和藥名等除外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門（急）診病歷書寫的基本要求：要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號處填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或考慮診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽名。間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病人。一般都應(yīng)與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷的時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。請求其他科（專業(yè)）會診，應(yīng)將請求會診目的及本科（專業(yè)）初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病人應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。四、住院病歷書寫的基本要求：住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽名。病人入院后，必須于8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。由住院醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查并做必要的補(bǔ)充修改，簽名以示負(fù)責(zé)。凡施行特殊處理時(shí)必須告知病人并簽字確認(rèn)，要記錄施行方法、操作過程和時(shí)間。一般的病程記錄要及時(shí)記載，重危病人和驟然惡化病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄上級醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行檢查，提出修改意見并簽字。疑難病癥科內(nèi)或全院性會診及討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請其他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診單并簽名，主管醫(yī)生應(yīng)組織實(shí)施會診意見，并將實(shí)施情況記載于病歷上。手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄等均應(yīng)按時(shí)、規(guī)范記錄。凡交接病人均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師應(yīng)審核簽字。轉(zhuǎn)院記錄由科主任審核簽字。各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種知情同意書，外院的病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院記錄或死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，建立隨診檔案，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由搶救醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽字。凡做病理解