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外科補(bǔ)液13課件1外科病人的體液失調(diào)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院外科鐘德玝外科病人的體液失調(diào)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院外科2體液(1)體液主要成份:水和電解質(zhì)成人體液:男占體重60±15%,女50±15%其中:細(xì)胞內(nèi)液男:40%,女:35%細(xì)胞外液20%,20%其中:組織間液15%,血漿5%體液(1)體液主要成份:水和電解質(zhì)3體液(2)組織間液:功能性和無功能性細(xì)胞外液。功能性細(xì)胞外液在維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡起重要作用。體液(2)組織間液:功能性和無功4無功能細(xì)胞外液如:腦脊液、關(guān)節(jié)液、胃腸液,一般情況對(duì)維持水、鹽平衡作用小,占體重1~2%,占組織間液10%。無功能性細(xì)胞外液有時(shí)導(dǎo)致水、鹽代謝嚴(yán)重失衡,如胃腸液的大量丟失。無功能細(xì)胞外液如:腦脊液、關(guān)節(jié)液、胃腸液,一般情況對(duì)維持水、5正常人水份日常交換量(1)攝入:三個(gè)來源飲水:1000~1500ml食物中含水700ml代謝產(chǎn)生水300ml合計(jì):2000~2500ml正常人水份日常交換量(1)攝入:三個(gè)來源6正常人水份日常交換量(2)排出:四條去路尿:1000~1500ml皮膚:500ml呼吸:300ml糞:200ml合計(jì):2000~2500ml正常人水份日常交換量(2)排出:四條去路7體液的主要電解質(zhì)細(xì)胞外液:Na+、Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液:K+、Mg2+、HPO42-和蛋白質(zhì)正常血漿滲透壓:290~310mmol/L體液的主要電解質(zhì)細(xì)胞外液:Na+、Cl-、HCO3-和蛋8細(xì)胞內(nèi)高K+低Na+,細(xì)胞外高Na+低K+,依賴細(xì)胞膜Na+—K+ATP酶。ATP→ADP,釋出能量使Na+不斷滲出細(xì)胞外,K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差,依賴離子滲透和水的自由進(jìn)出(由低滲→高滲)。細(xì)胞內(nèi)高K+低Na+,細(xì)胞外高Na+低K+,依賴細(xì)胞膜Na9體液平衡及滲透壓調(diào)節(jié)(1)由神經(jīng)—內(nèi)分泌分流調(diào)節(jié),腎—主要調(diào)節(jié)器官。下丘腦—垂體后葉—ADH→水調(diào)節(jié)→尿量變化—維持正常滲透壓。腎素—醛固酮→Na+調(diào)節(jié)→尿Na+變化→維持血容量。體液平衡及滲透壓調(diào)節(jié)(1)由神經(jīng)—內(nèi)分泌分流調(diào)節(jié),腎—主要調(diào)10體液平衡及滲透壓調(diào)節(jié)(2)一般先通過下丘腦—垂體后葉—ADH,調(diào)節(jié)滲透壓,然后再通過腎素—醛固酮來恢復(fù)維持血容量。當(dāng)血容量銳減時(shí),機(jī)體以犧牲滲透壓為代價(jià),優(yōu)先保持血容量。體液平衡及滲透壓調(diào)節(jié)(2)一般先通過下丘腦—垂體后葉—ADH11體液代謝失調(diào)(2)
按水、鈉丟失比例分成:高滲性缺水(Hypertonicdehydration)低滲性缺水(Hypotonicdehydration)等滲性缺水(Isotonicdehydration)水中毒(Waterintoxication)體液代謝失調(diào)(2)按水、鈉丟失比例分成:12高滲性缺水病因缺水>缺鈉,血鈉>150mmol/L水?dāng)z入不夠:食道Ca,重危病人,胃腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持。水喪失過多:高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法,糖尿病。高滲性缺水病因缺水>缺鈉,血鈉>150mmol/L13高滲性缺水體液變化高滲性缺水體液變化14高滲性缺水病理(1)細(xì)胞外液缺水→高滲→細(xì)胞外液高Na+→細(xì)胞內(nèi)脫水。細(xì)胞內(nèi)脫水:
腺體分泌↓→汗少、唾液少;下丘腦口渴中樞↑→口渴;皮膚粘膜干燥→散熱下降→發(fā)熱;腦細(xì)胞功能障礙→N.S癥狀(狂燥)。高滲性缺水病理(1)細(xì)胞外液缺水→高滲→細(xì)胞外液高Na+→15高滲性缺水病理(2)細(xì)胞外液缺水→高滲→下丘腦滲透壓受器↑→ADH↑→腎重吸收水↑細(xì)胞外缺水→血容量↓→腎素—醛固酮↑→水、鈉重吸收↑二者共同作用→尿少,尿比重>1.030,氮質(zhì)血癥,代謝性酸中毒。晚期血容量↓↓→BP↓→休克。高滲性缺水病理(2)細(xì)胞外液缺水→高滲→下丘腦滲透壓受器↑→16高滲性缺水病理(3)
主要特點(diǎn):細(xì)胞內(nèi)缺水為主血容量之改變?cè)谕砥诟邼B性缺水病理(3)主要特點(diǎn):17高滲性缺水臨床表現(xiàn)按癥狀和體征分三度輕度:口渴,2~4%(3%)中度:口渴↑↑,唇舌干燥,皮膚彈性差,眼窩凹陷,尿少,尿比重↑,氮質(zhì)血癥,代謝性酸中毒,4~6%(6%)重度:+精神神經(jīng)癥狀(亢進(jìn))+BP↓,
>6%(9%)高滲性缺水臨床表現(xiàn)按癥狀和體征分三度18高滲性缺水診斷病史臨床表現(xiàn)尿比重>1.030血Na+>150mmol/L血液濃縮,RBC↑,Hb↑高滲性缺水診斷病史19高滲性缺水治療補(bǔ)水和低滲液,5%GS或0.45%NaCl臨床分度法:輕、中、重,按3%、6%、9%計(jì)算,首日先補(bǔ)1/2公式法:
補(bǔ)水量(ml)=血鈉升高值(mmol/L)×體重(Kg)×4還應(yīng)補(bǔ)給正常生理量2000~2500ml高滲性缺水治療補(bǔ)水和低滲液,5%GS或0.45%NaCl20男,50Kg,中度缺水(口渴、唇干、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少),試訂第一天補(bǔ)液量。
50Kg×6%=3000ml,先補(bǔ)
1/2,1500ml。
1500ml+2000~2500ml=3500~4000ml。男,50Kg,中度缺水(口渴、唇干、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿21低滲性缺水病因缺水<缺鈉,血鈉<135mmol/L。胃腸消化液持續(xù)性喪失:嘔吐,胃腸減壓,慢性腸梗阻。大創(chuàng)面的慢性滲液。應(yīng)用排鈉性利尿劑,未補(bǔ)鈉。輸液時(shí)只補(bǔ)水未補(bǔ)鈉。低滲性缺水病因缺水<缺鈉,血鈉<135mmol/L。22低滲性缺水的體液變化
低滲性缺水的體液變化
23低滲性缺水病理(1)細(xì)胞外缺鈉→低滲→滲透壓感受器↓→ADH↓→腎重吸收水↓→尿量↑→使?jié)B透壓↑→細(xì)胞外液↓↓→細(xì)胞間液進(jìn)入血,部分補(bǔ)償容量。機(jī)體犧牲滲透壓,維持血容量→腎素—醛固酮↑→腎保Na+、水。低滲性缺水病理(1)細(xì)胞外缺鈉→低滲→滲透壓感受器↓→ADH24低滲性缺水病理(2)血容量下降→垂體后葉↑→ADH↑→腎重吸收水↑。二者作用→尿少。血容量↓↓→BP↓→休克。重點(diǎn):細(xì)胞外脫水為主,表現(xiàn)為血容量不足。低滲性缺水病理(2)血容量下降→垂體后葉↑→ADH↑→腎重25低滲性缺水臨床表現(xiàn)按血鈉水平分三度:輕度:血鈉130~135,頭暈、乏力、手足麻木、尿Na+↓,缺NaCl0.5g/Kg。中度:血鈉120~130,+P↑、BP↓,直立性暈倒,尿少,缺NaCl0.5~0.75g/Kg。(0.7g/Kg)重度:血鈉<120,+精神神經(jīng)癥狀(抑郁)缺NaCl0.75~1.25g/Kg(1.0g/Kg)低滲性缺水臨床表現(xiàn)按血鈉水平分三度:26低滲性缺水診斷病史臨床表現(xiàn)血鈉<135mmol/L,尿比重<1.010血濃縮低滲性缺水診斷病史27低滲性缺水治療等滲鹽水(輕、中度)
0.9%NaCl,5%GNS。重度:5%NaCl200~300ml。臨床分度法:輕、中、重,0.5,0.7,1.0g/Kg。公式法:補(bǔ)鈉量(mmol)=血鈉下降值(mmol/L)×體重(Kg)×0.6(女:0.5)。首日先補(bǔ)1/2,加補(bǔ)生理量2000~2500ml。注意糾酸,補(bǔ)鉀。
低滲性缺水治療等滲鹽水(輕、中度)0.9%NaCl,5%G28
男,50Kg。血鈉132mmol/L,首日應(yīng)補(bǔ)0.9%NaCl多少。
50×0.5=25g,先補(bǔ)1/2,12.5g+4.5g=17g=1800ml
0.9%NaCl。男,50Kg。血鈉132mmol/L,首日應(yīng)補(bǔ)029等滲性缺水病因缺水=缺鈉,血鈉正?;蚵缘?。消化液急性喪失:腸外瘺,大量嘔吐。體液?jiǎn)适г诟腥驹詈蛙浗M織內(nèi):腸梗阻,腹膜炎,燒傷。外科最常見。等滲性缺水病因缺水=缺鈉,血鈉正?;蚵缘汀?0等滲性缺水病理和臨床表現(xiàn)高滲+低滲<5%無血容量不足表現(xiàn)>5%
休克。等滲性缺水病理和臨床表現(xiàn)高滲+低滲31等滲性缺水診斷病史臨床表現(xiàn)高滲+低滲血Na+正?;蚱停虮戎卣;蚱哐簼饪s等滲性缺水診斷病史32等滲性缺水治療(1)平衡鹽溶液或等滲鹽水平衡鹽溶液:乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液和NaHCO3+0.9%NaCl,1.25%
NaHCO3:0.9%NaCl=1:2,符合生理。等滲性缺水治療(1)平衡鹽溶液或等滲鹽水33臨床分度法:高滲+低滲。
按高滲計(jì)算補(bǔ)液總量,按低鈉計(jì)算補(bǔ)鈉量,
首日先補(bǔ)1/2,加補(bǔ)生理量
臨床表現(xiàn)法:<5%,補(bǔ)1500~2000ml。>5%,補(bǔ)3000ml。加補(bǔ)日生理量。臨床分度法:高滲+低滲。34注意:補(bǔ)等滲鹽水—高氯血癥。有休克,先糾正休克,先補(bǔ)血容量,糾正酸中毒常缺鉀,糾正缺水后→血K+↓↓,應(yīng)補(bǔ)鉀。注意:補(bǔ)等滲鹽水—高氯血癥。35缺水總結(jié)決定缺水有無確定缺水類型確定補(bǔ)液性質(zhì)計(jì)算補(bǔ)液量缺水總結(jié)決定缺水有無36體內(nèi)鉀的異常98%在細(xì)胞內(nèi)。正常血鉀濃度3.5~5.5mmol/L。鉀有許多重要的生理功能:①參與維持心臟正常代謝;②維持細(xì)胞內(nèi)滲透壓和酸鹼平衡;③維持神經(jīng)肌肉的興奮性;④維持心臟正常功能。體內(nèi)鉀的異常98%在細(xì)胞內(nèi)。37低鉀血癥(Hypokalemia)病因攝入不足:①禁食、少食;②補(bǔ)液未補(bǔ)鉀。喪失過多:①嘔吐、胃腸外瘺、胃腸減壓。②長(zhǎng)期口服利尿劑。③長(zhǎng)期服用鹽皮質(zhì)激素。④急性腎功能衰竭多尿期。
體內(nèi)分布異常:①大量輸注GS+胰島素。②鹼中毒,H+—K+交換。低鉀血癥(Hypokalemia)病因攝入不足:①禁食、少食38低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓心肌興奮性↑,傳導(dǎo)異常及節(jié)律異常ECG:“T”波低、平、倒。“U”波出現(xiàn)。低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激性↓39低鉀血癥ECG高鉀血癥ECG
低鉀血癥ECG高鉀血癥ECG
40低鉀血癥診斷臨床表現(xiàn)血鉀<3.5mmol/LECG,輔助診斷低鉀血癥診斷臨床表現(xiàn)41低鉀血癥治療積極治療原發(fā)病,補(bǔ)鉀。盡量口服,進(jìn)富鉀食物或枸櫞酸鉀溶液。采用10%,15%KCl,高滲液,應(yīng)稀釋后輸入。
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