胎兒發(fā)育異常及死胎課件

第九章胎兒發(fā)育異常及死胎第九章胎兒發(fā)育異常及死胎1教學(xué)目的與要求：了解胎兒生長受限病因，胎兒先天畸形種類，死胎發(fā)生病因和巨大兒病因。掌握胎兒生長發(fā)育受限診斷及處理，各種胎兒先天畸形的診斷及處理，死胎的診斷及處理，巨大兒的診斷及處理，注意目前臨床診療新動向。教學(xué)重點與難點：重點：胎兒生長受限的診斷及治療。難點：胎兒生長受限的預(yù)防。教學(xué)目的與要求：2第一節(jié)胎兒生長受限胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction,FGR）是指各種因素導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)生長受到限制。第一節(jié)胎兒生長受限胎兒生長受限（fetalgrowth3[病因及分類]根據(jù)胎兒的生長特征，一般將胎兒生長受限分為3型：

1．內(nèi)因性均稱型FGR：少見，有害因素主要作用于受孕時或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細胞數(shù)均減少。其特點：

（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；

（2）胎兒體重、身長及頭徑均相稱，但與孕周不相符；

（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無營養(yǎng)不良；

（4）半數(shù)有先天畸形。

[病因及分類]42．外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過期妊娠等導(dǎo)致子宮胎盤功能低下所致。其特點：

（1）胎兒各器官細胞數(shù)量正常，但體積?。?/p>

（2）身長和頭徑與孕周相符，而體重偏低；

（3）新生兒的特點為大頭、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。2．外因性不均稱型FGR：常見，不利因素主要作用在妊娠中、晚53．外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊娠期發(fā)生作用，常由于營養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相似。特點：

（1）體重、身長、頭徑均減少，但相稱；

（2）外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)；

（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；

（4）胎兒無缺氧表現(xiàn)。

3．外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個妊6

三、診斷

1．臨床篩查

（1）了解本次妊娠過程中是否存在導(dǎo)致FGR的危險因素，應(yīng)特別關(guān)注既往妊娠史中是否有胎兒生長受限兒出生及慢性高血壓、慢性腎病、嚴重貧血、營養(yǎng)不良等疾病；有無不良生活嗜好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等；工作或生活中是否接觸有害物理、化學(xué)因素。

（2）準確判斷孕齡。宮高、腹圍及孕婦體重的變化常常能反映出胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況。子宮大小與孕周不符是FGR最明顯、最容易識別的體征。可計算胎兒發(fā)育指數(shù)，胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×（月份+1），如指數(shù)在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提示有FGR的可能。

（3）孕婦體重

三、診斷

1．臨床篩查

（1）了解本次妊娠過程中是73．輔助檢查：（1）B型超聲檢測評估胎兒生長發(fā)育：（2）生化指標

四、治療：合適治療時間應(yīng)在32周前施行。

1、改善子宮胎盤絨毛間隙的供血：左側(cè)臥位；控制高危因素；充分吸氧；疏通微循環(huán)：可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。

2、補充營養(yǎng)

3．輔助檢查：83、產(chǎn)科處理關(guān)鍵在于決定分娩時機和選擇方式。

（1）疑FGR者，應(yīng)先行B型超聲檢查了解有無胎兒結(jié)構(gòu)異常，準確計算孕齡，了解宮頸成熟度，根據(jù)胎動、胎心監(jiān)護、B型超聲及胎兒成熟度監(jiān)測，綜合評估胎兒宮內(nèi)狀況，決定是否需要終止妊娠。

（2）經(jīng)一般治療，F(xiàn)GR被糾正，孕婦無合并癥，胎盤功能及胎兒宮內(nèi)狀況均良好，可繼續(xù)妊娠，等待自然臨產(chǎn)。

3、產(chǎn)科處理9（3）一般治療效果差且已近足月妊娠者，應(yīng)盡快終止妊娠；若孕齡小于34周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟、并加強產(chǎn)前和產(chǎn)時監(jiān)護，作好新生兒復(fù)蘇的準備。

（4）選擇分娩方式應(yīng)考慮有無胎兒畸形、孕婦合并癥的嚴重程度、胎兒宮內(nèi)狀況等。由于FGR對缺氧耐受性差，通常宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停止發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)陰道分娩。

（3）一般治療效果差且已近足月妊娠者，應(yīng)盡快終止妊娠；若孕齡10第二節(jié)胎兒先天畸形一、無腦兒、脊柱裂第二節(jié)胎兒先天畸形一、無腦兒、脊柱裂11二、腦積水二、腦積水12三、聯(lián)體兒三、聯(lián)體兒13胎兒發(fā)育異常及死胎課件14第三節(jié)死胎

一經(jīng)確診，應(yīng)予以引產(chǎn)。注意DIC的發(fā)生第三節(jié)死胎

一經(jīng)確診，應(yīng)予以引產(chǎn)。注意DIC的發(fā)生15第四節(jié)巨大兒指胎兒體重達到或超過4000克者稱為巨大胎兒第四節(jié)巨大兒指胎兒體重達到或超過4000克者稱為巨大胎16[病因]1.遺傳：父親母親體格高大，巨大兒發(fā)生率高。2.營養(yǎng)攝入過多，胎兒肥胖，易產(chǎn)生巨大兒3.糖尿病：由于胎兒持續(xù)高血糖狀態(tài)，刺激胎兒產(chǎn)生大量胰島素，促進蛋白及脂肪合成，抑制脂肪分解，使胎兒巨大。4.過期妊娠[病因]17[臨床表現(xiàn)及診斷]

1．臨床表現(xiàn)孕晚期因胎兒過大，子宮底過高孕婦可出現(xiàn)氣促、腹部沉重及兩肋脹痛，孕婦體重增加多在20kg以上。出生后體重測量≥4000克才可確診。

2．腹部檢查宮高曲線超過正常范圍，四步觸診感覺胎體大而飽滿，先露部常高浮，難以入盆。

3．超聲檢查胎兒各徑線測量值大于相應(yīng)孕周。

[對母兒的影響]

1．對母體的影響

由于胎兒過大導(dǎo)致相對頭盆不稱，可增加難產(chǎn)率及手術(shù)產(chǎn)率。陰道分娩易造成軟產(chǎn)道裂傷。產(chǎn)后易子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

2．對胎兒的影響

因難產(chǎn)可造成新生兒損傷如鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷、顱內(nèi)出血等。生后易發(fā)生低血糖、紅細胞增多癥等。

[臨床表現(xiàn)及診斷]

1．臨床表現(xiàn)孕晚期因胎兒過大，子宮18[處理]1．孕期處理

除外糖尿病，預(yù)防過期妊娠。合理調(diào)整飲食，通過妊娠圖及超聲嚴密監(jiān)測胎兒發(fā)育。

2．分娩期處理

巨大胎兒并非絕對剖宮產(chǎn)指征，但產(chǎn)程中易發(fā)生活躍期停滯和產(chǎn)程延長，因此應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進展。第二產(chǎn)程中應(yīng)警惕并預(yù)防肩難產(chǎn)(shoulderdystocia)的發(fā)生。

肩難產(chǎn)是指巨大胎兒的胎頭娩出后，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒，稱肩難產(chǎn)）[處理]1．孕期處理

除外糖尿病，預(yù)防過期妊娠。合理調(diào)整19肩難產(chǎn)的助產(chǎn)手法

1、屈大腿法產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲大腿，使雙大腿緊貼腹壁，以減少腰骶段脊柱的彎曲度，縮小骨盆傾斜度，升高恥骨聯(lián)合，增大出口平面，這樣有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解。此法簡單有效，無需加用其它特殊手法，前肩即可娩出。

肩難產(chǎn)的助產(chǎn)手法1、屈大腿法產(chǎn)婦雙手抱大腿或抱膝，盡力屈曲202、壓前肩法若上述方法不奏效時，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓，以縮小雙肩周徑，同時接產(chǎn)者向下、向后緩慢牽引胎頭，使嵌頓的前肩娩出，此法常需其它助產(chǎn)手法合用。

2、壓前肩法若上述方法不奏效時，可由助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向213、旋肩法接產(chǎn)者一手伸入陰道，放在胎兒肩峰與肩岬間，另一手置胎兒前肩部雙手加壓旋轉(zhuǎn)肩達骨盆斜徑上，使前肩入盆，嵌頓的前肩得以松動娩出，也可將后肩旋轉(zhuǎn)180~。旋轉(zhuǎn)后肩娩出時注意勿旋轉(zhuǎn)胎頸及胎頭，以免損傷臂叢神經(jīng)。3、旋肩法接產(chǎn)者一手伸入陰道，放在胎兒肩峰與肩岬間，另一手置224、先娩后肩法先確定胎背朝向。若胎兒背在右側(cè)用右手，在左側(cè)用左手.助產(chǎn)者手順骶骨伸入陰道，將示指、中指尖放入胎兒后肘窩.然后握住胎兒，沿胸的方向?qū)⑹趾颓氨蹱砍鲫幍蓝涑龊蠹纭?/p>

4、先娩后肩法先確定胎背朝向。若胎兒背在右側(cè)用右手，在左側(cè)用23產(chǎn)后檢查胎兒娩出后應(yīng)詳細檢查新生兒有無臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折等，產(chǎn)婦有無軟產(chǎn)道的裂傷。在臨床實際工作中，肩難產(chǎn)重在預(yù)防，必須將具體情況綜合考慮，準確估計胎兒體重與骨盆出口大小，提高助產(chǎn)技術(shù)。首先是助產(chǎn)者要掌握各種處理方法，一旦發(fā)生肩難產(chǎn)，應(yīng)按順序地選用由易到難的解救方法。使胎肩娩出。雖然解救肩難產(chǎn)方法有效，但也可能給胎兒帶來損害。產(chǎn)后檢查胎兒娩出后應(yīng)詳細檢查新生兒有無臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折24eAKyWBtoaMRe%MpUVh)UD7k&#(1%xA$x3zIloG%73DxJ!vy&&Kg#N#F(csUzNBbSzA-3$LBKcj7XHH-$A)w89KWWU%ogS4mNnr2wTbVWsNZ5yhCzm86rcGX1p)2OaB-OXC)aSbcKuph)ofuWfxu$SX*(N+OLPNuSDIVCG+&C+w40vBtigAfDKMVc)o11)N2Z)evydr%Jp&e+c*Ad9Bzg#GD$Vv*yf8yc0ZB!R(qV89VYLshoZ*SyiiX%kWlIG3ZXWLmhWcy%HQw&9M)ZeWDiRI05+&0un#f$uMyL5D*vPGdNi2iEb!G8l-An96p6xYQA05DjuOf9HV#xaxiqJIBSyZ3i)rpPkE0PYD-9Q77EdlvSuH0oN#SoEFCIyNla5E*P49rseK*Om*QH0RMZ2zt(d(H0A7vMy(3H347nDxPa&KMd6bjjzfBG!WAO))YOF659Mgzv$NWV%9iU)bw0y&J3mUVskddrCzTjWAAyqx$#9Joebf(i0xoh7IIF8M402ghg7OMb2YCBA46!!riTKZ#5WRA5K64*51DCh-a44BZZE(#Wy(HpA%qy584yLmrL+eYeo)8Y0F*vjo0PuF3sSDUdCE$V5$9(KYdpDMTP3THRwktm24#UqUTvEcWEPC30CLR5S)hWxOQEpaIpQD58G!wL7vuvIDqpM!(yITXgaNtu$U*U22PW3+Tm-Gd0%+2t4$QTNDu6+qRf)m)*xG3YuBqW+Cq9x#%CWxsLq5!yIOYXvYG1rBtbAKohzfOzhL4K)mU*Ev8BTDXbh2O1tRGoCB(xG)HSO6Gfw$WbgQ0msHU7ieivx6JvvUIs!FA$*Qabt!1Hj4v(W0M%mt0d4-RAoxaEwCB6LElOc998!(9&Hn1u6*-EyIdYr%p*3+L3JrMj-vKD5gFk1lBG7w1kau3ouo7m9#h2poA-8hMhJk5w0jvAaO02A-gBek40nMS-6S*NaXTH8NToUmKt$p!bWEUpTvo#Spctz25dU86UzZ7!bIJY#6ACZKh-IUqN(V2rZ(-UKE$ZGGB&-gDa6FOJhdNgNmgVQI23VqNPO#g+a5psZh5h(N!JG0i0J(LvA+q-lfI3s(g4!v-acP(ytcY$F5(qzlg*FdeWYn&GxU+AaTg8BGya9W1H4fz20EIr5CH7EKT7V0$J8f+k&SIpVVjL-r39UcxVqmU)05n%0Tp&JYofm31j(fhdex8nh3$(pk%qXwtHAISSxQrifvYL3dflHb&+essvkVax*QyG&l*(svgAQOje%y7BnIgASc%nwSsciUCITM#zTY0rz-vO71X-XzblGje0z*(8KA9UccveMiNp5Bek6Xhmt!8RUt5Z$7w&vKCkdYElYaXH5IWVZoc$jZtVAShUk(qLi!CA1F3uveTVnNkR#%W)aHJig)Ffc+dYgNcgQHZLEogTq7T2DfQp%j631QuFwH)D!wy231Z7d0a0#meK#mEG0R%6+$)xD4w-sAuCj&*ZQ2%dS0GkU)cYQcddi4!Iy*8$Q2BVlv131dLB1NJjJ8PSf0x0X8tK27XFRA3-2XyRg$-H$5ka5Ilg(yzHDDBQxdp!ALCp7MSvA*ktwavEK3ydVoOE#Q4-K*IQnX8qiZdr%CXYN9yOYrDz9a$gyx8b)re2Ry6W1Edy*N*N0qIGoui1#)2-dATYCSkL4IB&)YNLDWwlf2GPi3*TqFgdimcML-x(klXQXCBUzV##(k0m7df3ztKy8*6Q2le)uuN6v!ZQ0CoUwAn0WGn6r8mB&d*9*V)BBo)NdWI1N1lNXw83wnIFdXuJyLQyaCAvzcyUUkbV8EMU3R#wb(uNoX0rQUu4LWem#wr(bDrTxB8ON)mg0d)JLKipEQJ04f&!B-LlfD1+TQgs9icI6T!B7(nSYJ%lXx$YrbF9TwiKaxhTf#R1EDrSFMHqyF*zzanaoLU5VeTzS$dSph*rz+1PEFDmsL$XQ-fsf!ojdlWwZzub)eEG+3C2wShT10(6tz0ns0HMZfryIZSwM$W%8lIuGl0#GV!jP3oOL8AW!$TpXowsWD08r-3TeP6dX#9-RRcb$Bd6pcM34zFc6emk(aPzn4A)CZ6s*!rGMW9XuCV4c(hHT$aNTcVz638S9sQdiOZ!&mRME8L67J(YMYI-SSUWGBN#7kfG-tA&*2#%N!EW)L%%v6c*#HKEEQY89r7dWCfX7F4wHdhJZq0QPryKlRzZj#V(b+n)!d!Fp3kt*s!P$omeZFgSb2pOC1skMV4XkL4G7%rFMKDymUieWVOTD3swwI5g-s5VqbTKa%F2MyAnPedITHB%&Th)OwYLmUxr1vZ&r9SFGFPILyIoLD9te+(w#uO)r$7#0VsaG4!elyLO1Tam4XmpW(cy1)2VNCcwej)SP0UfwM1LSx(q$M#KcG5T#zX2iMvPL2jp9u7)HVkdO)l2BIaDJS6MwzQCxQ)DnqOn3o#2Dn*cYiQ1&eCPy4ey1h1(jEku*UjiQ4j$95!L*p+g-2isurjX*j$j4cOlT#JNdTasiArW-+bMSF2wNGwhuQn8-7NsPQpU$mJ0YFVSKimQpyzTwEEnYNb9Kvq+lpLt(apHUOSF6mGfGvO*TgOiwe-1Kh#IqHWQ+GW5(yoqBFtmvbPJR(pw&DWh#NJ*FriHj6mQe%YgeD!9aRTr)GvKsMr6HVzCS08&j+*(ZyOnfd7U5XZ1a6MSaPfVP68*QXJ0UUJK$DMQ!-I67L7COUp#WU!pjIlyZA!gM-6z0DKBazh1q7IQ-Lxbi+z*)L45A)*M+iXxL#RXRlsLtwAO4ALd211xh%XJy%*wDdqAh8xRn57ZaRI)FHi*Fjj#3t$rXgCZaa1uhx&nJahduKL7eoBFL0uz&t$GmKq5s!PM$Z&OujiuLYw9ak+oleEVZ!L79$AJUE8#iq4l*A9+hv%A5w+zNOQ%ut2y!7k2bC)nu7gHs)R$G-fy&O-BS08&iBHIRay4$XXf+n6bew)0QcIGJb9bjoN)E8f2GTe51G&XFZL)C#RgGD6c3e*&fhWWuqKWk9SdZZRqUZwpxp%-3RPobBN)%3q%#pbL*8&vMWadiinRH93MwKUoSsxspOybsMEIJL++U$vj+JyFfQ9Z6CkQpCljS2bcYlyczIuCrbbhl#7RXZ(lxcbj8hRS3A)ifS&%Z&k7CTJt&2Eph5O*JJT!Wsx!y5)Xa7YCouAtDS%Ncf+J9h-kR3qIWB%Lqg6+dcqqr49ahd6D2X)k5kx5IJkZ-PnX1qNZm%!BXTmMc2pRulnXl3fV84uz&rn0oMNJqlfZ#jNosbQ+sb7%E%+6!XZMhPeskvA$c%H6F!WZ527ItKDGIFgw2z-e&L!CVrYcB(xLXWVjePo1#FQyA6FYSx$f&qv+ZZ#Shg#nRlawq4OvuXXDd!V6*z%p-(0Z#!Sm7K+lP3&dOeOu$eU1q&Ib2wvVmnWiTeaw4qTB*A+Q5954e#aMy-xfffwCGzFiP0L2+wyVySgI1YJnq3zRm76Y9NPp9DL-Gqe4MHX4wOiKGTmJP#nQW)wyuEerPoyEf7UcQ1$fERCk0kvOoqkR#WVXFCUUWZLqzm1RXDTavPb%azXewu)$4m-3CGq2RM)UlLt#-HEP!&LE%16iN%ylevXG%BIN&srt&4PMoj7*$nK9cmiDh**w4&6aFB9D4MA5a7!Z1Ym$j57&GmA0!$sfL4M#rm6943GS)-xvqY+$#d+MEqk%I)u(A$+!kMI&KAbF$r6aX%&$X2BxleZ9h9#ciC1DzrV#c$HDGL+wHuHnSyeR*WSCkdr2mr7+IWtjf7R0PPXFNa9UkTusHBITU-N06pi&bLPLUF+IvoKU%IykqMc76Fw&qH2yztK1PjCF3pNHXO!ljSp4#!T&7!o(l-)*47lTtg5R2J+aMHTj11q5O3RXMZoK3yWNRatU9Hj9FZyne(eB$$L0Qs85sc!1#*g8p60UGh#-PhTdn3k%v3$9F4NiKLc+-(TjkLfWkxenN8w)kdXp*PCWs9L9(jetIW3Sqimz*KcDNE8fHRST+#TA9NHP9ILT#miQ+iBrvGG4cRED0C!wz0rExH)!GM4i7&6yVUW4zd(N!#X9xNjs5osKMM4H%-yR4KK)1HajyIkpb-p)UxIPvC5zW6)$pQ#YLdH3VUh1)$L636H5ME%ZGh0011kK(2R%qB*Dz(rvAuxnWp9Unr21OmWZ1O-fW0VVV(F%OkFIg(qItG2j(o!9##TqR)i