危重患者生命體征及各臟器功能監(jiān)測000

呼吸系統(tǒng)(hūxīxìtǒnɡ)器官功能觀察與支持第二頁，共五十七頁。外呼吸(hūxī)環(huán)節(jié)肺毛細(xì)血管內(nèi)的血液與外界進(jìn)行氣體交換的過程1.

通氣：肺泡(fèipào)與外界進(jìn)行氣體交換的過程

常見缺氧原因：吸入氣氧分壓降低、通氣障礙2.彌散：氧經(jīng)過肺呼吸膜進(jìn)入肺毛細(xì)血管的血液內(nèi)

常見缺氧原因：彌散距離加大、面積減少、氧分

壓差減小3.換氣：肺泡與血流間發(fā)生的氣體交換過程

常見缺氧原因：通氣—血流比例失調(diào)第三頁，共五十七頁。呼吸(hūxī)形態(tài)觀察呼吸運(yùn)動1.胸式呼吸與腹式呼吸：

胸式呼吸增強(qiáng)：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期等。腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、胸部手術(shù)等。

胸式呼吸與腹式呼吸的協(xié)調(diào)性。2.呼吸困難：吸氣(xīqì)性呼吸困難：上呼吸道阻塞，如氣管腫瘤、異物等。

呼氣性呼吸困難：下呼吸道阻塞，如支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等?；旌闲院粑щy：伴有呼吸頻率增快、深度變淺、呼吸音異常。主要因肺或胸膜病變使呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。如重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)病變、大量胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜增厚等。第四頁，共五十七頁。呼吸形態(tài)(xíngtài)觀察呼吸頻率1.呼吸過速：

呼吸頻率超過20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰等。體溫升高1℃，呼吸約增加4次/分。

2.呼吸過緩：

呼吸頻率低于12次/分。見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高等。3.呼吸深度的變化：呼吸淺快，見于呼吸肌麻痹、腸脹氣、腹水、肥胖、嚴(yán)重的肺部疾病等。呼吸深快，見于劇烈運(yùn)動、情緒激動、過度緊張(jǐnzhāng)等?？蓪?dǎo)致過度通氣。呼吸深慢，見于嚴(yán)重代謝性酸中毒（糖尿病、尿毒癥）。第五頁，共五十七頁。呼吸(hūxī)形態(tài)觀察呼吸節(jié)律1.潮式呼吸（陳-施呼吸Cheyne-Stokes）：

淺慢--深快--淺慢--暫停，周期性呼吸，暫停期可達(dá)5~30秒。見于藥物引起的呼吸抑制、充血性心力衰竭、大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）；老年人深睡時可出現(xiàn)，為腦動脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。2.間停呼吸（比奧呼吸Biots）：

周而復(fù)始的間停呼吸。見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多在臨終前發(fā)生。3.抑制呼吸：

胸部劇烈疼痛，吸氣突然中斷。見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)、肋骨骨折、胸部嚴(yán)重外傷等。

4.嘆氣樣呼吸：

正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，伴嘆息聲。多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張、抑郁癥等第六頁，共五十七頁。常見呼吸(hūxī)類型及其特點(diǎn)第七頁，共五十七頁。呼吸(hūxī)音1判斷人工氣道位置人工氣道建立后，應(yīng)立即采用聽診的方式明確人工氣道是否在氣管內(nèi)。如果人工氣道誤插入食管(shíguǎn)內(nèi)，表現(xiàn)為肺部聽診時呼吸音不清或減弱，同時由于氣體進(jìn)入消化道，導(dǎo)致腹部膨隆。通過了解兩側(cè)肺呼吸音是否對稱，來判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺。即使是在應(yīng)用呼吸機(jī)治療的過程中，也應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，以了解或判斷人工氣道的位置。第八頁，共五十七頁。呼吸(hūxī)音2判斷氣道通暢與否

發(fā)生氣道阻塞等異常情況時，可有呼吸音的變化。氣道濕化不夠或吸引不及時，分泌物結(jié)痂或聚積，也可使氣道不通暢。肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況。3了解肺部病變程度

肺不張和氣胸是機(jī)械通氣病人經(jīng)常出現(xiàn)的并發(fā)癥，兩者均表現(xiàn)為患側(cè)肺呼吸音減弱或消失。呼吸道有分泌物，聽診會發(fā)現(xiàn)干、濕性羅音。分泌物粘稠時，以干性羅音為主，分泌物稀薄時以濕性羅音為主。羅音越粗大，提示分泌物所在的肺單位越高，如較大(jiàodà)的支氣管；反之，則可能在較低的肺單位，如細(xì)小支氣管或肺泡。以哮鳴音為主時，多意味著氣道狹窄，如分泌物阻塞或支氣管痙攣等。第九頁，共五十七頁。呼吸(hūxī)音4協(xié)助肺部病變(bìngbiàn)的鑒別診斷對呼吸音和異常呼吸音的觀察，也有助于肺部病變的鑒別診斷。如急性肺水腫引起的肺部羅音，出現(xiàn)快，消散也快。尤其是心源性肺水腫；反之，肺部炎癥引起的呼吸音變化，就不可能消散很快。這些對判斷呼吸機(jī)療效、選擇通氣的模式、設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)，均有相當(dāng)?shù)呐R床價值。

第十頁，共五十七頁。動脈血?dú)獗O(jiān)測(jiāncè)動脈血?dú)夥治鍪潜O(jiān)測機(jī)械(jīxiè)通氣效果的重要指標(biāo)，通過血?dú)夥治隹梢裕捍_定(quèdìng)應(yīng)用呼吸機(jī)治療的指征判斷血液氧合狀態(tài)，指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)節(jié)為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據(jù)確定脫離呼吸機(jī)治療的指征第十一頁，共五十七頁。動脈血標(biāo)本(biāoběn)采集方法第十二頁，共五十七頁。動脈血標(biāo)本(biāoběn)監(jiān)測方法血?dú)?xuèqì)分析儀-GEM3000第十三頁，共五十七頁。第十四頁，共五十七頁。血?dú)?xuèqì)分析PH：7.35～7.45PaO2：

80-100mmHg

PaCO2：35～45mmHg

BE:±3mmol/L乳酸(rǔsuān)：0.5-2.2mmol/L碳酸氫根：22-27mmol/L第十五頁，共五十七頁。呼吸功能其他項(xiàng)目(xiàngmù)觀察SpO2呼吸音口唇、指（趾）端色澤(sèzé)胸廓活動氣管位置捻發(fā)音血?dú)夥治龊粑到y(tǒng)常見并發(fā)癥：

肺炎、肺水腫、ARDS、氣胸、胸腔積液、氣道痙攣、肺栓塞等。第十六頁，共五十七頁。呼吸系統(tǒng)護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)全麻術(shù)后患者，妥善固定氣管插管（膠布、寸帶固定），并用記號(jìhɑo)筆在插管外露處做記號(jìhɑo)，每班交接插管長度，嚴(yán)防脫出或進(jìn)深。嘔吐的患者，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。氣管切開的患者，記錄并交接凡士林油紗數(shù)量及取出時間。妥善固定，防止脫出。保持呼吸道通暢，做好吸痰護(hù)理。鼓勵患者咳嗽、咳痰，給予扣背、霧化吸入。使用呼吸機(jī)的者，做好人工氣道管理，避免VAP的發(fā)生。符合拔管指征時及時提醒醫(yī)生拔管。第十七頁，共五十七頁。循環(huán)系統(tǒng)器官功能(gōngnéng)觀察與支持第十八頁，共五十七頁。觀察與監(jiān)測(jiāncè)項(xiàng)目脈搏心電圖監(jiān)測(jiāncè)

（略）動脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測末稍循環(huán)監(jiān)測第十九頁，共五十七頁。脈搏(màibó)（pulse）脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等。頻率異常：速脈、緩脈節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈、絲脈緊張度的異常：動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)時管壁可變硬失去彈性。

第二十頁，共五十七頁。心功能分級(fēnjí)目前主要采用美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為四級：I級:患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時(píngshí)一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級:心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但一般體力活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級:心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。IV級:心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。第二十一頁，共五十七頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)發(fā)生的原因

低氧血癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂(wěnluàn)體溫過高或過低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全第二十二頁，共五十七頁。動脈(dòngmài)壓監(jiān)測動脈(dòngmài)壓反映心排量及外周血管阻力影響因素：有效循環(huán)血容量、血管壁彈性、血液粘滯度、組織器官灌注、心臟氧供氧耗、微循環(huán)

保證重要器官灌注，平均動脈壓（MAP）不低于65mmHg第二十三頁，共五十七頁。動脈(dòngmài)壓監(jiān)測無創(chuàng)血壓監(jiān)測：易重復(fù)、簡單、易掌握、適用范圍廣；但常因袖帶使用不當(dāng)、肥胖、校對不及時(jíshí)等引起誤差。有創(chuàng)血壓監(jiān)測：能反映整個心動周期的血壓變化、測量結(jié)果更可靠；但并發(fā)癥較多。第二十四頁，共五十七頁。有創(chuàng)動脈(dòngmài)壓監(jiān)測適應(yīng)癥

各類危重病人，復(fù)雜大手術(shù)體外循環(huán)控制性低溫和控制性降壓嚴(yán)重低血壓、休克反復(fù)(fǎnfù)監(jiān)測動脈血?dú)庋芑钚运幬飸?yīng)用心肺腦復(fù)蘇第二十五頁，共五十七頁。無創(chuàng)VS有創(chuàng)正常血壓(xuèyā)者無創(chuàng)收縮壓等于或略低于有創(chuàng)收縮壓高血壓者無創(chuàng)收縮壓低于有創(chuàng)收縮壓低血壓者無創(chuàng)收縮壓高于有創(chuàng)收縮壓對于舒張壓及平均壓，無創(chuàng)數(shù)值均高于有創(chuàng)數(shù)值第二十六頁，共五十七頁。有創(chuàng)血壓置管途徑：橈動脈（首選）肱動脈股動脈足背動脈尺動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測方法：準(zhǔn)備測壓裝置(zhuāngzhì)，連接淡肝素鹽水沖洗，測試通暢備用穿刺，連接測壓裝置調(diào)試零點(diǎn)，并測壓第二十七頁，共五十七頁。有創(chuàng)壓監(jiān)測(jiāncè)的護(hù)理各項(xiàng)操作嚴(yán)格無菌，敷貼48h或有污染及時更換，連接好的換能器及沖管的生理鹽水用無菌巾包裹，防止污染。換能器每96小時更換。定時（30-60min）生理鹽水2ml沖洗測壓管，防止凝血，保證測壓管通暢。嚴(yán)格控制肝素液入量，避免導(dǎo)致出血。若管道不通暢，疑有血塊堵塞，不可用力推注，如不能疏通，應(yīng)立即拔除測壓管，必要時重新置管。測壓前或體位改變時，應(yīng)校對零點(diǎn)。從測壓管抽取(chōuqǔ)血標(biāo)本時，先將管道內(nèi)液體抽出后再抽血，避免血液稀釋影響檢測效果。操作過程中嚴(yán)防空氣進(jìn)入血管形成空氣栓塞，各接頭銜接一定要緊密，避免脫開出血。觀察穿刺部位、穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端皮膚的溫度和顏色，如因動脈血運(yùn)影響出現(xiàn)異常，應(yīng)及時拔出測壓管并處理。循環(huán)穩(wěn)定后應(yīng)盡早拔出測壓管；拔管后穿刺部位應(yīng)局部壓迫5-10分鐘，如為動脈切開應(yīng)延長壓迫時間；短期內(nèi)觀察局部再次出血情況。第二十八頁，共五十七頁。中心靜脈(jìngmài)壓（CVP）測定中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映(fǎnyìng)右心前負(fù)荷的指標(biāo)。正常值5-12cmH2O或8-12mmHg。適應(yīng)癥：嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人,需定期監(jiān)測中心靜脈壓者可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的復(fù)雜大手術(shù)需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物及高濃度補(bǔ)鉀者需長期靜脈營養(yǎng)或長期輸液者大量快速輸血者第二十九頁，共五十七頁。CVP測壓途徑：右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈CVP測壓方法：標(biāo)尺測量(cèliáng)（cmH2O）連接換能器測量（mmHg）第三十頁，共五十七頁。中心(zhōngxīn)靜脈壓升高補(bǔ)液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓機(jī)械通氣和呼氣未正壓（PEEP）中心靜脈降低血容量不足血管擴(kuò)張血管舒縮功能失常第三十一頁，共五十七頁。CVP與BP的關(guān)系(guānxì)CVP↓BP↓提示血容量不足——及時補(bǔ)充血容量。CVP正常BP↓提示血容量不足或心排血量低——應(yīng)用強(qiáng)心或升壓藥,適量(shìliàng)輸血輸液。CVP↑BP正常提示容量負(fù)荷過重或右心衰竭——強(qiáng)心利尿。CVP↑BP↑提示周圍血管阻力增加，循環(huán)血量增多——應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，控制輸血輸液。CVP進(jìn)行性升高BP↓提示急性心包填塞或嚴(yán)重心力衰竭——強(qiáng)心利尿，開胸探查。第三十二頁，共五十七頁。CVP護(hù)理(hùlǐ)要點(diǎn)嚴(yán)格無菌操作(cāozuò)，敷貼每48小時更換，如有污染及時更換；深靜脈置管及換能器用無菌巾包裹，避免污染。根據(jù)醫(yī)囑或病情監(jiān)測CVP，并做好記錄；若患者發(fā)生咳嗽、躁動、抽搐等情況時，應(yīng)在患者安靜10-15分鐘后再測量，避免測量結(jié)果不準(zhǔn)確。測壓通路不能用來輸注血管活性藥物，如升壓藥、血管擴(kuò)張藥等，避免藥物輸注中斷或過快導(dǎo)致病情變化。若采用標(biāo)尺測量，應(yīng)固定心臟水平的位置；若連接換能器測量，每次測量前應(yīng)調(diào)試零點(diǎn)（平臥位）。第三十三頁，共五十七頁。微循環(huán)觀察(guānchá)

各器官灌注情況評估(pínɡɡū)（腦、心、肺、胃腸、腎、肝）中心體溫與體表溫度皮膚濕度、顏色、彈性、毛細(xì)血管充盈時間（CRT）乳酸監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO2）胃黏膜內(nèi)PH(PHi)和胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）

舌下粘膜毛細(xì)血管血運(yùn)觀察（正交偏振光譜成像技術(shù)）第三十四頁，共五十七頁。毛細(xì)血管(máoxìxuèɡuǎn)充盈試驗(yàn)CRT在溫暖的環(huán)境中，CRT正常<2秒皮膚花紋，蒼白(cāngbái)，CRT延長和周圍性青紫提示皮膚灌注不良第三十五頁，共五十七頁。體溫(tǐwēn)管理-體溫過低的原因第三十六頁，共五十七頁。體溫(tǐwēn)管理-低溫的危害

第三十七頁，共五十七頁。體溫管理-發(fā)熱(fārè)的原因感染性發(fā)熱

臨床上最常見，包括生物性病原，如細(xì)菌、病毒、立克次氏體、原蟲、寄生蟲等感染引起。非感染性發(fā)熱中樞性發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所致（中暑、腦外傷）；吸收熱（大面積燒傷、內(nèi)出血）；變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱（風(fēng)濕熱、藥物(yàowù)熱、輸液反應(yīng)）；內(nèi)分泌與代謝障礙所引起的發(fā)熱（甲亢、失水）。第三十八頁，共五十七頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)器官功能觀察與支持第三十九頁，共五十七頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)-意識意識：大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)(zhuàngtài)判斷腦血流灌注和腦細(xì)胞功能狀態(tài)意識程度判斷：清醒、障礙意識障礙分度：嗜睡、模糊（朦朧）、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷第四十頁，共五十七頁。意識障礙(zhàngài)程度的分級傳統(tǒng)方法(fāngfǎ)GCS評分法儀器監(jiān)測第四十一頁，共五十七頁。儀器(yíqì)監(jiān)測腦電意識(yìshí)深度監(jiān)測儀第四十二頁，共五十七頁。顱內(nèi)壓正常值成人：70-200mmH2O兒童：50-100mmH2O顱內(nèi)壓增高(zēnggāo)顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O（5-15mmHg）第四十三頁，共五十七頁。顱內(nèi)壓監(jiān)測(jiāncè)有創(chuàng)監(jiān)測(jiāncè)

置管測壓

腰穿測壓第四十四頁，共五十七頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)-瞳孔瞳孔：正常直徑3~4mm、圓形、雙側(cè)等大觀察要點(diǎn)：1.瞳孔縮?。荷砬闆r：嬰幼兒、老年人、光照較強(qiáng)病理情況：中毒(zhòngdú)（有機(jī)磷）、藥物（嗎啡、氯丙嗪）、虹膜炎癥2.瞳孔擴(kuò)大：外傷、青光眼、失明、視神經(jīng)萎縮、藥物（阿托品、可待因）第四十五頁，共五十七頁。中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)-瞳孔觀察要點(diǎn)：3.瞳孔形狀異常(yìcháng)：青光眼、虹膜粘連、眼腫瘤4.瞳孔不等大：提示顱內(nèi)壓增高（血腫、腫瘤、水腫）、腦疝（兩慢一高→呼吸脈搏慢，血壓高）5.對光反應(yīng)其他：疼痛刺激、肌張力、肌力分級（0～5級）第四十六頁，共五十七頁。肌力(jīlì)分級

0級完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動。

Ⅰ級可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級肢體能在床上平行移動(yídòng)。

Ⅲ級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級肢體能做對抗外界阻力的運(yùn)動

Ⅴ級肌力正常，運(yùn)動自如。

第四十七頁，共五十七頁。其他(qítā)系統(tǒng)器官功能觀察與支持第四十八頁，共五十七頁。消化系統(tǒng)觀察(guānchá)與護(hù)理

胃腸道生理功能：消化吸收功能排泄重要的屏障功能：機(jī)械屏障、生物屏障、免疫(miǎnyì)屏障、化學(xué)屏障“胃腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個中心器官”機(jī)體在遭受任何有害刺激作用下，都會對上述屏障產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其發(fā)生改變；如超過了機(jī)體所能適應(yīng)代償?shù)某潭龋改c道將會發(fā)生一系列的病理生理變化，將發(fā)生嚴(yán)重的腸功能障礙—腸衰竭。第四十九頁，共五十七頁。消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)觀察與護(hù)理消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：消化吸收功能障礙、腸粘膜屏障受損、腸動力(dònglì)障礙、胃粘膜病變、膽囊炎、肝功能障礙第五十頁，共五十七頁。消化系統(tǒng)(xiāohuàxìtǒng)觀察與護(hù)理患者術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑禁飲食。鼻飼時病人取半臥位或抬高床頭30度；有人工氣道患者鼻飼前檢查氣囊是否封閉氣道。每次鼻飼前后均用溫開水20ml沖洗管道；連續(xù)輸注時每隔4-6h回抽胃液(wèiyè)并溫開水沖管，防止胃潴留或堵管。鼻飼前要回抽胃液，觀察胃液性狀；胃潴留大于150ml應(yīng)減慢輸注或暫停鼻飼；每次鼻飼量≤200ml，間隔時間不小于2h，溫度38-40度。做好口腔護(hù)理2次/日；觀察腹脹、腹瀉情況。胃管內(nèi)如疑有血性液引出，提醒醫(yī)生做潛血試驗(yàn)。第五十一頁，共五十七頁。Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能(gōngnéng)，就要使用它！首選腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

胃腸道完全(wánquán)喪失功能時;胃腸道功能有限，需要補(bǔ)充時。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)僅用于：

現(xiàn)代營養(yǎng)支持的基本原則第五十二頁，共五十七頁。臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)的現(xiàn)狀

腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)歐洲8：1美國10：1中國1：20第五十三頁