危重病的液體治療課件

危重病的液體治療危重病的液體治療1作為多數(shù)臨床治療用藥的載體維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體有效循環(huán)血容量改善微循環(huán)液體治療的目的作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體治療的目的2休克本質(zhì)組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙休克特征有效循環(huán)血量明顯減少器官組織低灌注狀態(tài)休克本質(zhì)3血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負(fù)荷充足時(shí)，才可明顯提高血壓和心排量經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負(fù)荷是足夠的，否則液體復(fù)蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時(shí)，應(yīng)用血管活性藥4Severesepsis或septicshock最初6h的復(fù)蘇可以降低28d內(nèi)死亡率一經(jīng)診斷應(yīng)立即開(kāi)始復(fù)蘇，而不應(yīng)等到收入ICU后再開(kāi)始通過(guò)血乳酸升高可以識(shí)別出一個(gè)高危的、尚無(wú)低血壓、但已有低灌注的患者復(fù)蘇時(shí)機(jī)Severesepsis或septicshock復(fù)蘇時(shí)機(jī)5創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點(diǎn)——低血壓應(yīng)盡快提升血壓現(xiàn)在觀點(diǎn)——延遲復(fù)蘇復(fù)蘇時(shí)機(jī)復(fù)蘇時(shí)機(jī)6膠體晶體爭(zhēng)論膠體晶體爭(zhēng)論770Kg體重的男性病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少ml？

5%GSRinger’sLactateFFP

液體選擇 液體選擇8血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液蛋白質(zhì)－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(zhì)(24mmHg)Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能保持合理的體液分布40%15%5%血漿組織間液(ISF)細(xì)胞內(nèi)液(ICF)細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞95%葡萄糖葡萄糖被代謝后，余下的自由水將通過(guò)血管及細(xì)胞壁，按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配達(dá)到新的平衡補(bǔ)充5%葡萄糖5%葡萄糖葡萄糖被代謝后，補(bǔ)充5%葡萄糖105%GS的用量ExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5LDistributionvolum（體液總量）=70×60%=42LNormalPV(正常血容量）=70×5%=3.5L5%GS用量=0.5÷0.0416×0.5=6L5%GS500ml擴(kuò)容效果=500×1/12=41.6ml5%GS的用量ExpectedPVincrement(11Ringer’sLactate的用量Ringer’sLactate乳酸林格氏液可以在血管內(nèi)外自由出入，因此輸入RL液體后可以均勻的分布在細(xì)胞外液Ringer’sLactate的用量Ringer’sLa12Ringer’sLactate的用量ExpectedPVincrement(預(yù)期增加的容量）=0.5LDistributionvolum（體液總量）=70×60%=42LNormalPV(正常血容量）=70×5%=3.5LRL用量=0.5÷0.125×0.5=2LRL擴(kuò)容效果=500×1/4=125mlRinger’sLactate的用量ExpectedPV13正常情況下血漿僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細(xì)血管漏的情況，是不能通過(guò)血管壁的FFP的用量FFP正常情況下血漿僅可以保存留在血管內(nèi)，如果不存在有毛細(xì)血管漏的14FFP的用量FFP用量=0.5LRL擴(kuò)容效果=500×4/4=500mlFFP的用量FFP用量=0.5LRL擴(kuò)容效果=500×15白蛋白的用量1ml20%白蛋白結(jié)合14ml水白蛋白擴(kuò)容效果=500*14=7000ml白蛋白用量=35.7L白蛋白的用量1ml20%白蛋白結(jié)合14ml水白蛋白擴(kuò)容效果1670Kg體重的男性病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量，單獨(dú)補(bǔ)充以下液體，分別需要多少ml？

5%GS——————————————6LRinger’sLactate—————————2LFFP——————————————0.5LALB——————————————0.036L70Kg體重的男性病人，失血500ml，完全恢復(fù)血管內(nèi)的容量17不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較有效性不同液體擴(kuò)容效應(yīng)的比較有效性18為下述目的，選用晶體補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充為下述目的，選用膠體維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定維持血漿膠體滲透壓增加微血管血流量保證組織細(xì)胞氧供(膠體+紅細(xì)胞)依據(jù)目的選用合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要，調(diào)節(jié)膠晶比例和使用次序?yàn)橄率瞿康?，選用晶體依據(jù)目的選用合理的選擇：應(yīng)是根據(jù)病情需要19一般病人多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液在滲出/出血較多時(shí)，適量輸注膠體液，維持有效血容量顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可防止腦/肺水腫一般病人多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ)充細(xì)胞間液20休克病人限制葡萄糖液的使用應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲(chǔ)備輸注7.5%NaCl，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴(kuò)容效果休克病人限制葡萄糖液的使用2150年前糾正血壓作為終點(diǎn)多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復(fù)四肢溫暖目前觀點(diǎn)糾正組織缺氧消除氧債仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、出血復(fù)蘇終點(diǎn)50年前仍存在內(nèi)臟缺氧腎衰、出血復(fù)蘇終點(diǎn)22Septicshock嚴(yán)重感染早期目標(biāo)性治療

EarlyGoal-DirectedTherapy（EGDT）復(fù)蘇終點(diǎn)要求在作出診斷的最初６小時(shí)，進(jìn)行積極的輸液復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)功能，重建氧平衡Septicshock復(fù)蘇終點(diǎn)要求在作出診斷的最初６小時(shí)，23恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點(diǎn)定為：尿量＞0.5ml／kg/ｈ平均動(dòng)脈壓＞65mmHgCVP＝8-12mmHgScvO２＞70％只需留置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度（ScvO2)與中心靜脈壓（CVP）采用:包括輸血、輸液、使用血管活性藥物等措施復(fù)蘇終點(diǎn)恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇終點(diǎn)定為：復(fù)蘇終點(diǎn)24StopInfusion是否檢查是否發(fā)生肺水腫、必要時(shí)使用利尿劑CVP2-5cmH2O單次輸注200ml膠體溶液測(cè)量CVPCVP18