內科學-肺炎課件

呼吸系統(tǒng)疾病肺炎呼吸系統(tǒng)疾病肺炎1掌握肺炎的分類和診斷程序重點掌握肺炎鏈球菌肺炎的診斷和治療了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診斷講授目的和要求掌握肺炎的分類和診斷程序講授目的和要求2分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumonia）即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉以肺泡腔病變?yōu)橹鞒Ｒ娭虏【鸀榉窝祖溓蚓鶻線顯示節(jié)段性片狀密度增高影分類（一）解剖分類1、大葉性肺炎（lobarpneumon3大葉性肺炎大體病理標本←↑←大葉性肺炎←↑←4右中葉肺炎正側位片↓→↓右中葉肺炎正側位片↓→↓5右中葉肺炎CT片肺窗右中葉肺炎6右中葉肺炎CT片縱隔窗右中葉肺炎7即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺葉菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫3、常見細菌性肺炎胸部X線和CT片如何進行鑒別診斷？痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性常見致病菌為肺炎鏈球菌3、間質性肺炎（interstitialpneumonia）2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）補充熱量、水分、蛋白質及維生素等1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎球菌屬革蘭陽性球菌該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期1～5年血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒

2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）即支氣管肺炎（bronchopneumonia）：炎癥經(jīng)支氣管→細支氣管→終末細支氣管→肺泡多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴張等X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影分類即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡→肺泡間孔（Cohn孔）→肺泡→肺段8支氣管肺炎大體病理標本↓支氣管肺炎↓9內科學—肺炎課件103、間質性肺炎（interstitialpneumonia）以肺間質為主的炎癥多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影分類3、間質性肺炎（interstitialpneumonia11

間質性肺炎病理切片→間質性肺炎→12間質性肺炎X片間質性肺炎X片13間質性肺炎CT片肺窗間質性肺炎14（二）病因分類

1、細菌性肺炎（最常見，占肺炎的80%）2、非典型病原體所致肺炎（軍團菌、支原體和衣原體等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原體所致肺炎（立克次體、弓形體等）6、物理、化學及過敏性肺炎分類（二）病因分類1、細菌性肺炎（最常見，占肺炎的80%）分類15（三）患病環(huán)境分類按發(fā)生環(huán)境可分為：

1、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎

2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎分類（三）患病環(huán)境分類按發(fā)生環(huán)境可分為：分類16肺炎鏈球菌肺炎（pneumococcalpneumonia）肺炎鏈球菌肺炎17病因和發(fā)病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用病變可引起通氣/血流比例失調，導致缺氧易累積胸膜引起滲出性胸膜炎病因和發(fā)病機制肺炎球菌屬革蘭陽性球菌18常見致病菌為肺炎鏈球菌3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）多繼發(fā)于其他疾病：支氣管炎、支氣管擴張等3、間質性肺炎（interstitialpneumonia）2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病2、醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在，也不處于潛該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病肺炎球菌屬革蘭陽性球菌糾正水、電解質和酸堿紊亂X線顯示為一側或雙側肺下部的不規(guī)則條索狀密度增高陰影3、常見細菌性肺炎胸部X線和CT片如何進行鑒別診斷？→細支氣管→終末細支氣管→肺泡血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應PCR和熒光標記抗體檢測肺炎鏈球菌電鏡圖片→常見致病菌為肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌電鏡圖片→19肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→肺炎鏈球菌顯微鏡圖片→20大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片→大葉性肺炎正常肺組織→21（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因大多有上呼吸道感染的前驅癥狀起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）臨床表現(xiàn)（一）癥狀常有受涼、勞累等誘因臨床表現(xiàn)22（二）體征肺部體征早期－患側胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低中期－肺實變體征：語顫增強，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音后期－濕啰音累及胸膜時有胸膜摩擦音臨床表現(xiàn)（二）體征肺部體征臨床表現(xiàn)23并發(fā)癥1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸3、肺膿腫并發(fā)癥1、感染性休克24實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：可以確定病原體PCR和熒光標記抗體檢測實驗室檢查血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆25右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎X線檢查26右中葉肺炎右側位片右中葉肺炎27診斷癥狀體征血常規(guī)胸片病原學診斷癥狀28痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性菌進入下呼吸道，在肺泡內繁殖3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）大多有上呼吸道感染的前驅癥狀懷疑膿胸患者，應積極排膿引流3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）PCR和熒光標記抗體檢測上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）掌握肺炎的分類和診斷程序血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫結核中毒癥狀：低熱、乏力等累及支氣管壁和支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫結核中毒癥狀：低熱、乏力等結核中毒癥狀：低熱、乏力等后期－濕啰音典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）結核中毒癥狀：低熱、乏力等該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用2、小葉性肺炎（lobularpneumonia）結核中毒癥狀：低熱、乏力等早期－患側胸廓呼吸動度減小，呼吸音減低血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用PCR和熒光標記抗體檢測上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用糾正水、電解質和酸堿紊亂補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期1～5年3、常見細菌性肺炎胸部X線和CT片如何進行鑒別診斷？易累積胸膜引起滲出性胸膜炎肺炎球菌屬革蘭陽性球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細結核中毒癥狀：低熱、乏力等大多有上呼吸道感染的前驅癥狀3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原體肺炎3.侵襲性肺曲霉病4.肺結核5.肺癌痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性2、小葉性肺炎（lobul291.金黃色葡萄球菌肺炎鑒別診斷1.金黃色葡萄球菌肺炎鑒別診斷302.肺結核結核中毒癥狀：低熱、乏力等痰找抗酸桿菌陽性胸片鑒別診斷2.肺結核結核中毒癥狀：低熱、乏力等鑒別診斷31干酪性肺炎X線正位片↑干酪性肺炎↑32右側包裹性積液右側包裹性積液333.肺癌多無急性感染中毒癥狀血白細胞計數(shù)通常不高胸片鑒別診斷3.肺癌多無急性感染中毒癥狀鑒別診斷34右下肺癌X線正位片↑右下肺癌↑35治療1.抗菌藥物治療2.支持治療3.并發(fā)癥的處理4.感染性休克的治療治療1.抗菌藥物治療36弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素AlexanderFleming(188371.抗菌藥物治療首選：青霉素G對青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟三代頭孢、萬古霉素等療程：通常14天，或退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持數(shù)日治療1.抗菌藥物治療首選：青霉素G治療382.支持療法臥床休息補充熱量、水分、蛋白質及維生素等治療2.支持療法臥床休息治療393.并發(fā)癥的處理

若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應積極排膿引流治療3.并發(fā)癥的處理若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能404.感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等血管活性藥物的應用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓>90mmHg，以保證重要器官的血液供應控制感染：對病因不明的重癥感染患者，宜選用強而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調整糖皮質激素的應用：病情危重、全身毒血癥重者糾正水、電解質和酸堿紊亂處理心衰治療4.感染性休克的治療補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等41預防

避免誘發(fā)因素注射純化的莢膜抗原疫苗，保護期1～5年預防避免誘發(fā)因素42復習思考題1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點和治療原則分別是什么？2、肺炎鏈球菌肺炎的治療原則是什么？3、常見細菌性肺炎胸部X線和CT片如何進行鑒別診斷？復習思考題1、肺炎按其獲得環(huán)境可分為哪兩類？其臨床特點和治療433、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）肺炎球菌屬革蘭陽性球菌糾正水、電解質和酸堿紊亂X線顯示沿肺紋理分布的融合性斑點狀陰影3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等糾正水、電解質和酸堿紊亂結核中毒癥狀：低熱、乏力等2、胸膜炎、胸腔積液、膿胸了解其它病原體所致肺炎的臨床特點和診上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院易累積胸膜引起滲出性胸膜炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒結核中毒癥狀：低熱、乏力等該菌的致病力是莢膜對組織的侵襲作用3、間質性肺炎（interstitialpneumonia）若體溫降而復升或3天內仍不下降者，可能有細菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病補充熱量、水分、蛋白質及維生素等糾正水、電解質和酸堿紊亂上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細補充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等常見致病菌為肺炎鏈球菌上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細結核中毒癥狀：低熱、乏力等3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）上呼吸道免疫防御功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→細血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性痰涂片：革蘭染色陽性及莢膜染色陽性血常規(guī)：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒顆粒