抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則課件

如何合理應(yīng)用抗菌藥物李光輝復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院如何合理應(yīng)用抗菌藥物李光輝1抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則課件2南亞和英國(guó)流行情況PublishedonlineAugust11,2010DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-2南亞和英國(guó)流行情況PublishedonlineAug3全球產(chǎn)NDM-1細(xì)菌流行情況全球產(chǎn)NDM-1細(xì)菌流行情況4BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter5BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnNewantibacterialagentsapprovedintheUnitedStates,1983–20076Newantibacterialagentsappro(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物敏感試驗(yàn)(三)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療(五)抗菌藥的投藥法(六)根據(jù)PK/PD原則制定給藥方案(七)不同生理情況抗菌藥物的應(yīng)用(八)不同病理情況抗菌藥物的應(yīng)用(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則7抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍據(jù)統(tǒng)計(jì)一些醫(yī)院中抗菌藥物約占門(mén)診處方的21－57％2001年全國(guó)178家醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57％(個(gè)別高達(dá)97％)，聯(lián)合用抗菌藥者占41％國(guó)內(nèi)門(mén)診普通感冒患者中約75％患者使用了抗菌藥外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95％前言抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各8不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費(fèi)用增加等另?yè)?jù)報(bào)告我國(guó)每年約20萬(wàn)例死于藥物不良反應(yīng)，其中40％系濫用造成我國(guó)每年約3萬(wàn)名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95％以上由于應(yīng)用氨基糖苷類(lèi)藥1998年統(tǒng)計(jì)我國(guó)僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費(fèi)RMB7億不合理應(yīng)用抗菌藥的后果治療失敗、不良反應(yīng)增多、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性9慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘后鼻腔鼻漏病毒感染后氣道高反應(yīng)性胃酸返流吸煙相關(guān)的慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺泡蛋白沉積癥急性發(fā)熱

－WBC不高/淋巴增高（無(wú)感染灶）－病毒！

－WBC增高/中性粒增高/核左移－可能細(xì)菌?。课?病原體？－原發(fā)性菌血癥？慢性發(fā)熱

－IE、布病、慢性感染灶？結(jié)核病？－非感染性發(fā)熱藥物熱、風(fēng)濕病、惡性腫瘤正確診斷是正確治療的前提發(fā)熱的診斷與鑒別診斷慢性咳嗽和黃痰-原因哮喘急性發(fā)熱正確診斷是正確治療的前提發(fā)10酷似感染的非感染性疾病Pulmonaryedemaorhemorrhage

withradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaCerebral

hemorrhage,advancedcirrhosis,severeburns,malignancy,or

autoimmuneconditionswithfeverorhypotension(symptoms

thatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection)11酷似感染的非感染性疾病PulmonaryedemaorCryptogenicOrganizingPneumoniaCryptogenicOrganizingPneumon12(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷開(kāi)始用藥前先取相應(yīng)標(biāo)本分離病原并進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)危重感染者在送驗(yàn)標(biāo)本后立即經(jīng)驗(yàn)治療根據(jù)藥物的抗菌譜、藥代動(dòng)力學(xué)、適應(yīng)證、不良反應(yīng)等結(jié)合藥源價(jià)格等選用抗菌藥物按照患者的生理、病理狀態(tài)合理用藥新生兒、老年、孕婦、乳婦、肝、腎功能減退等患者(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則盡早確立感染性疾病的病原診斷13(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制的情況預(yù)防用藥、局部用藥、聯(lián)合用藥、病毒性感染、發(fā)熱原因未查明者等適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程綜合性治療措施(一)抗菌藥物的臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物需避免應(yīng)用或嚴(yán)加控制14定義thecost-effectiveuseofantimicrobialswhichmaximisesclinicaltherapeuticeffect,whileminimisingbothdrugrelatedtoxicityanddevelopmentofantimicrobialresistance抗菌藥物的應(yīng)用需符合成本-效益原則，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關(guān)不良反應(yīng)和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度WHOGlobalStrategyforContainmentofAntimicrobialResistance2001定義thecost-effectiveuseofan15抗菌藥物恰當(dāng)使用的內(nèi)涵

Appropriateantimicrobialstewardshipthatincludesoptimalselection,dose,anddurationoftreatment,aswellascontrolofantibioticuse,willpreventorslowtheemergenceofresistanceamongmicroorganisms抗菌藥物的恰當(dāng)應(yīng)用包括最佳選擇，劑量和療程，而且尚須控制抗菌藥物的使用，以預(yù)防或延緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生DavidM.Shlaes,ClinicalInfectiousDiseases1997;25:584–99抗菌藥物恰當(dāng)使用的內(nèi)涵Appropriateantimi16抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本要點(diǎn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本要點(diǎn)17CDCRecommendationsforappropriateantibioticuseforhealthcareprovidersOnlyprescribeantibiotictherapywhenlikelytobebeneficialtothepatient僅于抗菌藥物治療對(duì)患者很可能有益時(shí)使用-抗菌藥物是否必須？Useanagenttargetingthelikelypathogens應(yīng)用對(duì)最可能病原菌具針對(duì)性的抗菌藥物-抗菌藥物的選擇？Usetheantibioticfortheappropriatedoseandduration應(yīng)用恰當(dāng)?shù)膭┝?、療?方案的選擇？CDCRecommendationsforapprop18(二)藥物敏感試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer)－測(cè)抑菌圈大小畫(huà)分S,I,R稀釋法－瓊脂稀釋法，肉湯稀釋法，微量稀釋法E測(cè)定法(Epsilometertest)－測(cè)MIC值判斷標(biāo)準(zhǔn)：通常根據(jù)CLSI判斷結(jié)果4.

自動(dòng)化藥敏測(cè)MIC－ATB系統(tǒng)，Vitek系統(tǒng)，MicroScan等，不宜用于細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(二)藥物敏感試驗(yàn)瓊脂擴(kuò)散法(紙片法，Kirby-bauer19藥敏試驗(yàn)的臨床意義敏感(S)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度超過(guò)MIC的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中介(I)常規(guī)劑量時(shí)的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或?qū)λ幬餄饪s部位的感染可能有效耐藥(R)藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時(shí)的血濃度，通常治療無(wú)效藥敏試驗(yàn)的臨床意義敏感(S)202009CHINETMSSA(1755株)與MRSA(2167株)的耐藥率（%）2009CHINETMSSA(1755株)與MRSA(2212009CHINETMSCNS(730株)和MRCNS(1967株)的耐藥率（%）2009CHINETMSCNS(730株)和MRCN222009CHINET糞腸球菌(1764株)和屎腸球菌(1605株)的耐藥率（%）屎腸球菌比糞腸球菌耐藥2009CHINET糞腸球菌(1764株)和屎腸球菌(1623大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)和其他測(cè)試藥的耐藥率高于非產(chǎn)酶株對(duì)FQ、慶大霉素、哌拉西林的耐藥率極高（＞60%）對(duì)碳青霉烯類(lèi)、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率低大腸埃希菌的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESB24克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESBL株對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)、FQ、氨基糖苷類(lèi)、磺胺類(lèi)的耐藥率比非產(chǎn)ESBL株高，對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率較2008年高克雷伯菌屬的耐藥率（%）(CHINET2009)產(chǎn)ESB25腸桿菌屬（1684株）檸檬酸桿菌屬（345株）摩根菌屬(146株)沙雷菌屬(389株)其他腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率(%)(CHINET2009)對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率低（＜2%）對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率＜20%對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率低(＜6%)對(duì)兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率＜20%對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥率低(＜2%)、兩種酶抑制劑復(fù)方、頭孢吡肟、阿米卡星的耐藥率＜5%，對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率為10%左右對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率低(＜2%)兩種酶抑制劑復(fù)方的耐藥率＜5%FQ、第3、4代頭孢菌素、阿米卡星和TMP/SMZ的耐藥率＜20%腸桿菌屬（1684株）檸檬酸桿菌屬（345株）摩根菌屬(262009年CHINET16750株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感亞胺培南1.398.4美羅培南1.398.5厄他培南2.496.7頭孢哌酮/舒巴坦7.577.1哌拉西林/他唑巴坦9.280.0阿米卡星10.586.5頭孢他啶22.770.8頭孢吡肟20.270.8慶大霉素42.056.0腸桿菌科細(xì)菌除對(duì)三種碳青霉烯類(lèi)的耐藥率略有增加外(2008＜1%)，與2008年的結(jié)果基本相仿2009年CHINET16750株腸桿菌科細(xì)菌耐藥率（%）272009年CHINET4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）亞胺培南美羅培南銅綠假單胞菌對(duì)所測(cè)試藥物的敏感率與耐藥率與2008年基本相仿，對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為30.5%和25.2%，對(duì)其他測(cè)試藥物的耐藥率均在15-30%間2009年CHINET4912株銅綠假單胞菌耐藥率（%）亞282009年CHINET4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.8%)細(xì)菌的耐藥率（%）頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略上升（14.6%vs24%），對(duì)其他藥物耐藥率高（≥50%）兩種碳青霉烯類(lèi)的耐藥率均50%或以上亞胺培南美羅培南2009年CHINET4796株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.292009年CHINET嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（%）抗菌藥物嗜麥芽窄食單胞菌（1656株）耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦15.162.2左氧氟沙星12.483.1復(fù)方磺胺甲噁唑13.283.0米諾環(huán)素1.883.5嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的TMP/SMZ、米諾環(huán)素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率亦較低，但中介株較多，敏感率僅62%2009年CHINET嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率（%）抗菌藥物302009年CHINET12823株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦20.558.3美羅培南41.356.0阿米卡星36.359.8頭孢他啶36.457.6頭孢吡肟37.654.5哌拉西林/他唑巴坦39.055.9亞胺培南44.452.9環(huán)丙沙星40.053.0與2008年的結(jié)果相比，細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率略見(jiàn)增高，敏感率略有下降，其余基本相仿(敏感率在50%-59%之間)2009年CHINET12823株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌31(三)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上感其他病毒性疾?。檎?、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭腫瘤激素應(yīng)用粒減(各種原因引起)上述患者中預(yù)防用藥既缺乏指證，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染(三)抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用臨床上常采用預(yù)防用藥的一些情況發(fā)熱上32內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能有相當(dāng)效果如目的為防止任何細(xì)菌侵入，往往徒勞無(wú)功在一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防感染可能有效；如長(zhǎng)期用藥預(yù)防常不能達(dá)到目的原發(fā)疾病可以恢復(fù)(或糾正)者，預(yù)防用藥可能有效；如原發(fā)病癥不能治愈或糾正，或用于免疫缺陷病人，預(yù)防用藥應(yīng)盡可能少用或不用；可于出現(xiàn)感染征兆時(shí)作各種培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及早給予經(jīng)驗(yàn)治療內(nèi)科(及兒科)預(yù)防用藥原則預(yù)防一、二種特殊細(xì)菌引起感染時(shí)可能33內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老年、嬰幼兒)；器官移植受者預(yù)防乙肝拉米夫定接觸含HIV血或體液(接觸尿液不需)風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)－風(fēng)心兒童，風(fēng)濕熱或鏈球菌咽峽炎兒童及成人流腦流行時(shí)－集體機(jī)構(gòu)(部隊(duì)，托兒所，學(xué)校)中密切接觸者及家庭兒童結(jié)核?。c開(kāi)放結(jié)核患者密切接觸兒童，結(jié)素試驗(yàn)新近陽(yáng)轉(zhuǎn)者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者流感病毒感染流行時(shí)對(duì)易感者(老34內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎流感桿菌腦膜炎－患者家中幼兒，或與患者有密切接觸者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍亂密切接觸者百日咳7歲以下密切接觸者新生兒可能感染B組溶血鏈球菌者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者新生兒預(yù)防淋菌或衣原體眼炎35內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫桿菌、炭疽菌尿癥－妊娠期，老年，嬰幼兒(<5歲)肝硬化腹水預(yù)防腹膜炎腦脊液鼻溢或耳溢患者，易致復(fù)發(fā)性肺腦復(fù)發(fā)性急性中耳炎瘧疾－進(jìn)入疫區(qū)者內(nèi)科(兒科)預(yù)防用藥可能有效者實(shí)驗(yàn)室意外感染－布魯菌屬、鼠疫36外科預(yù)防用藥原則

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥清潔手術(shù)，手術(shù)野無(wú)污染通常不需預(yù)防用藥。預(yù)防指征：手術(shù)野有顯著污染手術(shù)范圍大，時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)大異物植入手術(shù)，如人工心瓣移植手術(shù)涉及重要器官，如發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果，如頭顱手術(shù)，心臟手術(shù)高齡或免疫缺陷患者清潔－污染手術(shù)，由于手術(shù)部位存在大量寄殖菌，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引起感染，需預(yù)防用藥污染手術(shù)，手術(shù)野已嚴(yán)重污染，有預(yù)防用藥指證手術(shù)前已存在感染，屬治療應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用外科預(yù)防用藥原則

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)37預(yù)防用藥的選擇原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易于給藥，價(jià)格低廉根據(jù)手術(shù)部位及患者情況，考慮可能的病原菌而定多數(shù)外科手術(shù)后感染的部位在血液、細(xì)胞外液β-內(nèi)酰胺類(lèi)和AG主要分布于細(xì)胞外液，更易在外科感染局部達(dá)有效濃度預(yù)防手術(shù)切口感染，應(yīng)針對(duì)葡萄球菌：頭孢唑啉預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)脆弱擬桿菌：頭霉素類(lèi)預(yù)防用藥的選擇原則：安全有效，最好殺菌劑，不良反應(yīng)少，易于給38預(yù)防用藥給藥方法清潔手術(shù)術(shù)前30min-2h給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵傷口細(xì)菌的藥物濃度抗菌藥的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48h手術(shù)時(shí)間較短（<2h）術(shù)前用藥一次，手術(shù)時(shí)間>3h或失血量大（>1500ml）者可手術(shù)中給第2劑清潔－污染手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h污染手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法清潔手術(shù)39預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療實(shí)體器官移植受者推薦氟康唑或LAmB治療至少7-14天作為肝臟(A-I)、胰腺(B-II)及小腸(B-II)移植術(shù)后念珠菌病高?；颊叩念A(yù)防性抗真菌治療ICU住院患者推薦氟康唑用于侵襲性念珠菌病發(fā)病率較高的成人病房?jī)?nèi)的高危患者(B-I)化療后的中性粒細(xì)胞減少患者推薦在誘導(dǎo)化療期間使用氟康唑(A-I)、泊沙康唑(A-I)或卡泊芬凈(B-II)口服伊曲康唑也有效，但與其它抗真菌藥物相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)且耐受性不佳中性粒細(xì)胞減少干細(xì)胞移植受者推薦在中性粒細(xì)胞減少的危險(xiǎn)時(shí)期使用氟康唑、泊沙康唑或米卡芬凈(A-I)預(yù)防性抗真菌治療預(yù)防性抗真菌治療實(shí)體器官移植受者推薦氟康唑或40抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無(wú)關(guān)作用1+1=1拮抗作用1+1<1聯(lián)合用藥的目的是獲得協(xié)同作用或相加作用，避免拮抗作用(四)抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果協(xié)同作用1＋1>2相加作用1+1=2無(wú)41抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP兩藥的作用機(jī)制不同青霉素類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)治療腸球菌感染兩性霉素B與氟胞嘧啶Β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用酶抑制劑(克拉維酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐藥菌群－如抗結(jié)核藥抗菌藥物協(xié)同的機(jī)制兩藥的作用機(jī)制相同－如SMZ-TMP42聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為重要聯(lián)合應(yīng)用的兩藥中，至少一種對(duì)病原菌具良好活性，另一種也不宜為病原菌對(duì)之高度耐藥者病原菌對(duì)兩者無(wú)交叉耐藥性，聯(lián)合藥敏呈協(xié)同或累加兩藥具相似的藥代動(dòng)力學(xué)特性聯(lián)合用藥的條件抗菌譜應(yīng)盡可能廣，這對(duì)病原未查明的嚴(yán)重感染尤為43聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染需較長(zhǎng)期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少其他－加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的藥，以更好的控制感染聯(lián)合用藥的適應(yīng)證病原未查明的嚴(yán)重感染44可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注草綠色鏈球菌青霉素+鏈球菌(或慶大霉素)用于心內(nèi)膜炎患者腸球菌屬氨芐西林+慶大霉素;萬(wàn)古+鏈(或慶大)用于血流感染及心內(nèi)膜炎金葡菌MSSA氯唑西林±慶大霉素Β內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)方同上MRSA萬(wàn)古霉素+磷霉素或利福平用于MRSA感染李斯特菌屬氨芐西林(或青霉素)+慶大霉素結(jié)核分枝桿菌利福平+異煙肼+吡嗪酰胺利福平+異煙肼可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(1)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合45可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(2)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合備注布魯菌屬四環(huán)素+鏈霉素(或慶大霉素)利福平+多西環(huán)素本病易發(fā)，宜用多個(gè)療程肺炎克雷伯菌氨基糖苷類(lèi)+頭孢菌素(第三或四代)適用于嚴(yán)重感染者銅綠假單胞菌氨基糖苷類(lèi)+哌拉西林(或頭孢他定，或頭孢吡肟)氨基糖苷類(lèi)+哌拉西林-他唑巴坦(或頭孢哌酮-舒巴坦)氨基糖苷類(lèi)+亞胺培南聯(lián)合藥敏有重要參考價(jià)值適用于嚴(yán)重感染者鮑曼不動(dòng)桿菌頭孢哌酮-舒巴坦+氨基糖苷類(lèi)碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)碳青霉烯類(lèi)+舒巴坦適用于嚴(yán)重感染者新形隱球菌兩性霉素B+氟胞嘧啶兩性B劑量宜酌減肺孢菌屬SMZ+TMP可能有效的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用(2)病原菌可能有效的抗菌藥物聯(lián)合46不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多使療效減低不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng))二重感染發(fā)生的機(jī)會(huì)增多浪費(fèi)藥物，增加醫(yī)藥費(fèi)用給人以虛假的安全感，貽誤正確治療不合理聯(lián)合用藥的后果使耐藥菌株增多47(五)抗菌藥物的投藥法1、給藥途徑-抗菌藥物全身應(yīng)用有口服，肌注或靜脈給藥口服-適用于輕中度感染患者，應(yīng)采用口服吸收完全、生物利用度高者(60%-90%以上)。常用者如多西環(huán)素、米諾環(huán)素、利福平、克林霉素、頭孢氨芐、頭孢拉定、甲硝唑、氟康唑、氟胞嘧啶、阿莫西林、羅紅霉素、SMZ/TMP、左氧氟沙星等肌注-處理中等度感染患者除口服外亦可采用肌注給藥。但某些藥物局部刺激性較強(qiáng)，需與局麻劑同用，并局部可有硬結(jié)形成影響吸收。四環(huán)素鹽酸鹽、紅霉素乳糖酸鹽、萬(wàn)古霉素、兩性霉素B等不宜肌注靜脈推注或滴注-嚴(yán)重感染宜靜脈給藥(五)抗菌藥物的投藥法1、給藥途徑-抗菌藥物全身應(yīng)用有口服，48(五)抗菌藥物的投藥法2、給藥間隔時(shí)間氨基糖苷類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)等濃度依賴(lài)性抗菌藥，給藥間隔時(shí)間可較長(zhǎng)，每日給藥次數(shù)可較少(1-2次)。β內(nèi)酰胺類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥給藥間隔時(shí)間較短，需一日多次給藥。(五)抗菌藥物的投藥法2、給藥間隔時(shí)間49(五)抗菌藥物的投藥法3、療程治療急性感染通常宜用至體溫正常、癥狀消退后3-4天感染性心內(nèi)膜炎的療程需4-6周或更長(zhǎng)，宜用殺菌劑傷寒在熱退后至少繼續(xù)用藥7-10天布魯菌病的療程需6周以上，有的患者需用多個(gè)療程溶血性鏈球菌咽炎或扁桃體炎用青霉素療程不宜少于10天，以防止或減少風(fēng)濕熱發(fā)生(五)抗菌藥物的投藥法3、療程50(五)抗菌藥物的投藥法流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌、B組鏈球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎2-3周肺炎球菌肺炎熱退后3-5天；革蘭陰性桿菌、葡萄球菌肺炎需3-4周。軍團(tuán)菌、支原體、衣原體肺炎2-3周單純膀胱炎3-5日，急性腎盂腎炎2周，反復(fù)發(fā)作上尿路感染可延長(zhǎng)至6周急性前列腺炎10天，慢性1-3個(gè)月(五)抗菌藥物的投藥法流腦、流感桿菌腦膜炎療程1周，李斯特菌51抗菌藥的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參數(shù)抗菌藥物濃度依賴(lài)性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC或Cmax/MIC氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)制霉菌素兩性毒素B時(shí)間依賴(lài)性殺菌和弱～中等程度持續(xù)效應(yīng)T＞MICβ內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素等沿用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)伊曲康唑時(shí)間依賴(lài)性殺菌和強(qiáng)持續(xù)效應(yīng)AUC/MIC阿奇霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)四環(huán)素類(lèi)萬(wàn)古霉素氟康唑抗菌藥的殺菌作用特性與PK/PD參數(shù)殺菌作用特性PK/PD參52>40~50%,>60%更好Cmax/MIC>8-10

AUC/MIC25－63(GPC)100－125(GNB)減少耐藥性產(chǎn)生

Cmax/MIC≥10AUC/MIC≥100(GNB)≥30(GPC)>40~50%,>60%更好Cmax/MIC>8-1053抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者選用刺激性小的藥物，以免損傷局部組織不易引起過(guò)敏反應(yīng)盡量采用主要供局部應(yīng)用的藥物－如新霉素、桿菌肽、莫匹羅星、SD-銀鹽等，避免用主要供全身應(yīng)用的藥物用于大面積燒傷或創(chuàng)傷時(shí)，注意因創(chuàng)面吸收藥量過(guò)多發(fā)生不良反應(yīng)的可能抗菌藥物的局部應(yīng)用原則選用能殺滅或抑制局部細(xì)菌而毒性較小者54抗菌藥物的療程絕大多數(shù)感染病的最佳療程不詳過(guò)去，感染性疾病的標(biāo)準(zhǔn)療程一般為7~14日療程一般取決于病原菌、治療反應(yīng)、伴發(fā)疾病及合并癥抗菌藥物的療程因不同感染而異，一般宜用之體溫降至正常后72~96h然而如果患者的癥狀已經(jīng)消失，即使在短期治療后停藥亦是合理的不過(guò)某些感染如敗血癥、骨髓炎、心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結(jié)核病等需要療程較長(zhǎng)抗菌藥物的療程絕大多數(shù)感染病的最佳療程不詳55抗菌藥物的療程進(jìn)行隨機(jī)研究評(píng)價(jià)治療的不同療程時(shí)，存在倫理學(xué)的關(guān)心，如療程過(guò)短受試者存在治療失敗或復(fù)發(fā)的可能性，與進(jìn)行劑量-反應(yīng)研究的困難非常相似存在自然偏倚治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以最大限度的減少失敗或復(fù)發(fā)最近療程反應(yīng)研究已在許多感染中進(jìn)行抗菌藥物的療程進(jìn)行隨機(jī)研究評(píng)價(jià)治療的不同療程時(shí)，存在倫理學(xué)的56抗菌藥物合理應(yīng)用基本原則課件57抗菌藥物的治療反應(yīng)根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)，患者可分為以下3組⑴早期臨床反應(yīng)⑵缺乏臨床反應(yīng)，定義為治療第3日仍無(wú)反應(yīng)⑶臨床惡化，可早發(fā)于治療后24~48h早期臨床反應(yīng)的患者可改為口服藥物，并盡早出院缺乏臨床反應(yīng)及臨床惡化的患者需評(píng)估病原菌和宿主的因素，并需重新評(píng)價(jià)初始診斷和治療方案，檢查有否并發(fā)癥由于治療反應(yīng)的自然過(guò)程，一般最初72h內(nèi)不易改換抗生素，除非病情明顯惡化或細(xì)菌學(xué)資料需要改換?？咕幬锏闹委煼磻?yīng)根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)，患者可分為以下3組58抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)的原因診斷不正確非感染性疾病非感染性疾病基礎(chǔ)上合并感染宿主相關(guān)的問(wèn)題存在需外科引流的膿腫需要清除的異物/壞死組織藥物熱二重感染或靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染其它任何與住院相關(guān)的合并癥抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)的原因診斷不正確59抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)的原因藥物相關(guān)的問(wèn)題若病原學(xué)診斷正確，應(yīng)考慮以下可能性如抗菌藥物選擇錯(cuò)誤不恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量依從性問(wèn)題吸收不良藥物相互作用致血藥濃度降低其他可以改變藥物到達(dá)感染部位的因素藥物熱或其他藥物不良反應(yīng)可影響治療反應(yīng)抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)的原因藥物相關(guān)的問(wèn)題60抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)的原因病原菌相關(guān)的問(wèn)題病原學(xué)診斷正確，但病原菌對(duì)選用的抗菌藥物耐藥其他對(duì)抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)病原體（即病毒）所致的感染病原菌初始敏感而后發(fā)生耐藥少見(jiàn)病原體感染抗菌藥物治療無(wú)反應(yīng)的原因病原菌相關(guān)的問(wèn)題61（九）關(guān)注抗菌藥物的附加損害

過(guò)度使用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)多重耐藥菌：附加損害附加損害=抗生素治療對(duì)生態(tài)方面的不良作用,包括耐藥菌的選擇發(fā)生不期望的多重耐藥菌的定植或感染6.PatersonDLClinInfectDis2004;38(suppl4):S341–S345.使用頭孢菌素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗生素的潛在“附加損害”藥物類(lèi)型,選擇針對(duì)的病原體第三代頭孢菌素 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶克雷伯桿菌屬 耐β-內(nèi)酰胺類(lèi)不動(dòng)桿菌屬 艱難梭菌喹諾酮類(lèi)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐喹諾酮類(lèi)革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）62（九）關(guān)注抗菌藥物的附加損害

過(guò)度使用抗菌藥物導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)酶抑制劑合劑具有更低的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌艱難梭菌第四代頭孢菌素碳青霉烯類(lèi)第三代頭孢菌素氟喹諾酮真菌的定植和感染酶抑制劑合劑的應(yīng)用幾乎與上述耐藥菌的選擇無(wú)關(guān)產(chǎn)KPC酶菌株63酶抑制劑合劑具有更低的附加損害MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌7.UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005ESBLs(+)肺炎克雷伯菌發(fā)生率的增加與三代頭孢菌素使用率增加相關(guān)DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐藥菌株百分率（%）三代頭孢菌素使用率耐藥的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年間一項(xiàng)針對(duì)一捷克大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的回顧性藥物使用研究結(jié)果*DDD=限定日劑量7.UrbánekK,KolárM,Lovecko64喹諾酮類(lèi)藥物使用

與產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的相關(guān)性一項(xiàng)西班牙的病例-對(duì)照研究，分析產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌導(dǎo)致社區(qū)獲得性感染的潛在危險(xiǎn)因素結(jié)果：結(jié)論：喹諾酮類(lèi)藥物的使用是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的危險(xiǎn)因素之一使用抗菌藥物ESBLs(+)患者

(n=49)