貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表樣本

附件1貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：（蓋章）企業(yè)法定代表人：（署名）地址：填報日期：貴州省建設(shè)廳制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，申請單位必需按本表內(nèi)容認(rèn)真規(guī)范如實(shí)填寫。凡填報不規(guī)范、字跡潦草、印章不全，省建設(shè)廳不予辦理。二、企業(yè)填寫本表時（署名蓋章除外）必需用計算機(jī)打印。三、“企業(yè)名稱”填寫申請單位全稱，該名稱須和工商注冊和企業(yè)資質(zhì)證書上企業(yè)名稱一致，并加蓋公章。四、“主管部門”系指所申請單位上級行政主管部門，按隸屬關(guān)系填寫。五、“填報日期”以企業(yè)法定代表人簽署時間為準(zhǔn)。六、表上全部單位名稱必需填寫全稱。七、申請表中欄數(shù)（頁數(shù)）不夠可增加，但格式必需一致。八、所附資料必需裝訂成冊，并列出具體目錄及頁碼范圍，所用紙張，應(yīng)和申請表（A4紙）大小一致，不一致復(fù)印件應(yīng)折疊和申請表大小一致，申請表應(yīng)和所附材料分開。九、企業(yè)申請時，需交驗(yàn)證件、憑證原件（包含企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)等級證書和個人資格、職稱、上崗證、操作證），并提供復(fù)印件1份和申請表電子版WORD文檔1份。十、本表可在貴州建設(shè)信息網(wǎng)(.))下載后用A4紙打印。企業(yè)法定代表人申明本人（法定代表人姓名）（身份證號碼）鄭重申明：本企業(yè)此次填寫《貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表》及所附材料全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)有效，無任何隱瞞和欺騙行為。此次貴州省建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可申請中，如有隱瞞、欺騙行為或其它違法行為，本企業(yè)和本人愿意接收建設(shè)行政主管部門或其它相關(guān)部門依法給處罰。企業(yè)法定代表人：（署名）企業(yè)：（蓋章）年月日附《行政許可法》第七十八條：行政許可申請人隱瞞相關(guān)情況或提供虛假材料申請行政許可，行政機(jī)關(guān)不予受理或不予行政許可，并給警告；行政許可申請屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項，申請人在十二個月內(nèi)不得再次申請該行政許可。《行政許可法》第七十九條：被許可人以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可，行政機(jī)關(guān)應(yīng)該依法給行政處罰；取得行政許可屬于直接關(guān)系公共安全、人身健康、生命財產(chǎn)安全事項，申請人在三年內(nèi)不得再次申請行政許可；組成犯罪，依法追究刑事責(zé)任。企業(yè)基礎(chǔ)情況表一企業(yè)名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)主管部門成立時間資質(zhì)等級同意部門聯(lián)絡(luò)電話聯(lián)絡(luò)人郵政編碼資質(zhì)等級及范圍主項資質(zhì)等級及范圍增項資質(zhì)等級及范圍法定代表人情況姓名年紀(jì)文化程度職稱性別聯(lián)絡(luò)電話安全生產(chǎn)考評合格證書發(fā)證單位和證書編號分管安全責(zé)任人情況姓名年紀(jì)文化程度職稱性別聯(lián)絡(luò)電話安全生產(chǎn)考評合格證書發(fā)證單位和證書編號企業(yè)近三年安全獎懲情況——1—企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)情況表二安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)名稱安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)責(zé)任人情況姓名現(xiàn)任職務(wù)年齡聯(lián)絡(luò)電話職稱文化程度安全生產(chǎn)考評合格證書發(fā)證單位和證書編號安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)工作人員情況姓名性別出生年月最高學(xué)歷專業(yè)職務(wù)技術(shù)職稱本崗位工作年限安全生產(chǎn)考評合格證書編號—2—2—項目經(jīng)理及專職安全員情況表三項目經(jīng)理情況姓名性別出生年月最高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱項目經(jīng)理證書編號安全生產(chǎn)考評合格證書編號專職安全員情況姓名性別出生年月最高學(xué)歷專業(yè)技術(shù)職稱所在項目名稱安全生產(chǎn)考評合格證書編號——3—職員安全培訓(xùn)教育情況表四人員總數(shù)受培訓(xùn)人員培訓(xùn)時間培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)部門關(guān)鍵培訓(xùn)內(nèi)容1人法定代表人1人分管安全責(zé)任人1人安全機(jī)構(gòu)責(zé)任人項目經(jīng)理專職安全員其它管理人員特種作業(yè)人員職員新進(jìn)場工人特種作業(yè)人員持證情況工種從業(yè)人數(shù)持證人數(shù)發(fā)證部門發(fā)證率——4—企業(yè)安全生產(chǎn)評價情況表五安全生產(chǎn)條件單項評價安全生產(chǎn)業(yè)績單項評價序號評分分項實(shí)得分（滿分100分）單項評價實(shí)得分（滿分100分）①安全生產(chǎn)管理制度②資質(zhì)、機(jī)構(gòu)和人員管理③安全技術(shù)管理④設(shè)備和設(shè)施管理單項評分實(shí)得分①x0.3+②x0.2+③x0.3+④x0.2分項評分表中實(shí)得分為零評分項目數(shù)(個)分項評分表中實(shí)得分為零評分項目數(shù)(個)單項評價等級單項評價等級安全生產(chǎn)綜合能力評價等級評價意見:評價責(zé)任人(署名)評價人員(署名)企業(yè)責(zé)任人(署名)企業(yè)蓋章—5—