醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件

醫(yī)?；伺嘤?xùn)課件醫(yī)?；伺嘤?xùn)課件1醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件2是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行的核查。社保稽核：社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對社會保險繳費(fèi)情況（社保、醫(yī)保）和待遇領(lǐng)取情況進(jìn)行的核查。社保稽核主要針對的繳費(fèi)和待遇領(lǐng)取，而醫(yī)?；酸樀氖轻t(yī)保基金支出情況。是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法對醫(yī)?；鹬Ц肚闆r進(jìn)行的核查。3醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件4為加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。為加強(qiáng)醫(yī)療保險基金管理，確保醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行，維護(hù)參保人員的5醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件6醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件7醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件8醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件91.《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》（政府令第180號）2.《成都市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》1.《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》（政府令第180號）101.《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》（政府令第180號）第三條（職權(quán)劃分）

市社會保險行政部門負(fù)責(zé)全市社會保險基金監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)查處騙取社會保險基金工作的組織、指導(dǎo)和協(xié)調(diào)；區(qū)（市）縣社會保險行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會保險基金監(jiān)督檢查。

市和區(qū)（市）縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助社會保險行政部門做好社會保險基金監(jiān)督檢查。

1.《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》（政府令第11

第五條（調(diào)查措施）

社會保險行政部門查處騙取社會保險基金的行為，有權(quán)采取下列措施：

（一）依法進(jìn)入與調(diào)查、檢查事項(xiàng)有關(guān)的場所進(jìn)行調(diào)查、檢查，就調(diào)查、檢查事項(xiàng)詢問有關(guān)人員；

第五條（調(diào)查措施）

社會保險行政部門查處騙取社會保12（二）查閱與社會保險基金管理有關(guān)的會計憑證、會計賬簿、會計報表，以及其他與社會保險基金管理有關(guān)的資料；

（三）要求被調(diào)查、檢查的單位和個人提供與調(diào)查、檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說明，必要時可以發(fā)出調(diào)查詢問書；

（四）采取記錄、錄音、錄像、照像或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（二）查閱與社會保險基金管理有關(guān)的會計憑證、會計賬簿、會計報13（五）委托社會中介機(jī)構(gòu)就調(diào)查、檢查事項(xiàng)進(jìn)行審計；

（六）依法采取的其他調(diào)查、檢查措施。第六條（調(diào)查方式）

社會保險行政部門工作人員進(jìn)行調(diào)查、檢查，不得少于兩人，并應(yīng)當(dāng)出示行政執(zhí)法證件，制作調(diào)查筆錄。（五）委托社會中介機(jī)構(gòu)就調(diào)查、檢查事項(xiàng)進(jìn)行審計；

（六）14

2.《成都市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第十九條【監(jiān)督檢查】甲方或受甲方委托的第三方可定期、不定期對乙方執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，必要時可對乙方的醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，乙方應(yīng)當(dāng)向甲方或受甲方委托的第三方提供醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)。檢查完畢后，乙方應(yīng)配合甲方或受甲方委托的第三方在《現(xiàn)場檢查記錄》等稽核文書上簽字確認(rèn)并加蓋公章。對于乙方提供的資料，甲方及受甲方委托的第三方應(yīng)當(dāng)予以保密。

2.《成都市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第十九條【監(jiān)督檢15醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件16

17醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件18醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件19醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件201.舉報投訴稽核對通過信訪轉(zhuǎn)辦、市（縣）長信箱、群眾來信等渠道收悉的舉報事項(xiàng)進(jìn)行稽核。（1）對屬于本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理的信訪轉(zhuǎn)辦舉報，由受理部門進(jìn)行登記；對舉報人上門和電話舉報的，分別由舉報人或受理部門填寫《醫(yī)療保險舉報案件受理單》。（2）對不屬于本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理的舉報，由受理部門填寫《醫(yī)療保險舉報案件不予受理告知書》，并將不予受理的理由告知舉報人。1.舉報投訴稽核212.專項(xiàng)檢查組織、參與或聯(lián)合各相關(guān)部門進(jìn)行與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)的檢查或針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)保服務(wù)或申報的醫(yī)療費(fèi)用，開展定期或不定期的檢查及考核。2.專項(xiàng)檢查223.異地費(fèi)用調(diào)查對異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門在我市發(fā)生的與基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)的調(diào)查事項(xiàng)提供協(xié)助稽核。3.異地費(fèi)用調(diào)查234.疑點(diǎn)調(diào)查對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)部門，包括各業(yè)務(wù)口，醫(yī)保監(jiān)控中心，提出有大額或異地的費(fèi)用以及篩查出的可疑數(shù)據(jù)的調(diào)查。4.疑點(diǎn)調(diào)查對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)部門，包括各業(yè)務(wù)口，醫(yī)保監(jiān)245.外傷調(diào)查確定參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因意外傷害所發(fā)生的診療費(fèi)用是否符合基本醫(yī)療保險報銷政策。外分為：在院外傷、出院墊付外傷、異地外傷費(fèi)用3種。5.外傷調(diào)查256.日常巡查按照《成都市醫(yī)療保險巡查制度（試行）的通知》（成人社辦發(fā)〔2012〕248號）文的要求，開展稽核巡查工作。巡查方式兩種：區(qū)（市）縣醫(yī)保局自行開展的巡查；全市的日常巡查，目前由中國人壽保險公司負(fù)責(zé)。巡查資料按月，由市醫(yī)保審核相關(guān)資料后，移交屬地醫(yī)保局處理。6.日常巡查按照《成都市醫(yī)療保險巡查制度（試行）的通知》（267.異地協(xié)查對異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門在我市發(fā)生的與基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相關(guān)的調(diào)查事項(xiàng)提供協(xié)助稽核。7.異地協(xié)查對異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門在我市發(fā)生的與基27【解除協(xié)議】乙方有下列情形之一的，甲方拒付違規(guī)費(fèi)用，已經(jīng)支付的予以追回，并按違規(guī)金額的3倍要求乙方支付違約金，全額收回乙方當(dāng)年周轉(zhuǎn)金，解除本協(xié)議且自書面通知送達(dá)乙方時生效，同時向社會公布：1.違反第十一條約定，同一品規(guī)藥品、耗材的購銷存比率大于120%或小于80%的；或者藥品、耗材申報數(shù)量與銷售數(shù)量比率大于120%的。2.違反第二十二條約定，當(dāng)次檢查發(fā)現(xiàn)未驗(yàn)證參保人員身份導(dǎo)致他人冒名就診有4人次及以上的；【解除協(xié)議】乙方有下列情形之一的，甲方拒付違規(guī)費(fèi)用，已經(jīng)支付283.違反第二十五條約定，跨自然年度或兩個及以上自然年度，醫(yī)囑、病程記錄、處方、輔助檢查結(jié)果、治療記錄（含醫(yī)囑執(zhí)行記錄、手術(shù)記錄、理療記錄等）、票據(jù)和費(fèi)用清單不吻合或與實(shí)際使用情況不一致，涉及單項(xiàng)違規(guī)金額在40000元以上，或當(dāng)次檢查違規(guī)金額累計100000元以上的；4.將醫(yī)療保險目錄范圍外的項(xiàng)目,串換成醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)涉及金額5000元以上的；醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件295.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)的；6.將非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中止協(xié)議或解除協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用納入本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算的；7.將科室或房屋承包、出租給個人或其他機(jī)構(gòu)，并以乙方名義開展醫(yī)療服務(wù)的；8.編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷證明等套取醫(yī)療保險基金的；9.偽造財務(wù)票據(jù)、憑證等騙取醫(yī)療保險基金的；5.超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)3010.將票據(jù)轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借給其他單位、個人使用，或提供虛假資料、傳輸虛假數(shù)據(jù)造成基金損失的；11.收集參保人員社會保險卡（證），虛構(gòu)報銷資料，騙取醫(yī)療保險基金的；12.限期整改期滿，整改不合格的；13.受到衛(wèi)生行政部門吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》處罰的；14.違反相關(guān)部門管理規(guī)定，造成嚴(yán)重后果或重大影響的等等。10.將票據(jù)轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)借給其他單位、個人使用，或提供虛假資料、31。

11月21日，國家醫(yī)療保障局召開打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動發(fā)布會。據(jù)悉，自2018年9月本次專項(xiàng)活動開展以來，吉林省、浙江省、山西省、河北省、陜西省等5省已鎖定一批線索目標(biāo)，查處一批違法違規(guī)行為，追回違規(guī)醫(yī)保金額1258萬余元。健康時報記者從國家醫(yī)保局獲悉，吉林省長春市對761家存在違規(guī)行為的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)予以解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、停網(wǎng)整頓、扣除年度考評分、責(zé)令整改等處罰，拒付違規(guī)金額1000余萬元;浙江省約談參保人員400多人次;山西省處理違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)309家、零售藥店653家，追回醫(yī)?；?51.35萬元;河北省唐山市暫停40家市本級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù);陜西省西安市追回違規(guī)費(fèi)用106.73萬元。據(jù)悉，本次專項(xiàng)活動明確集中5個月的時間(2018年9月至2019年1月)，通過部門聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為。國家醫(yī)保局以沈陽騙保案為警示，研究在全國范圍內(nèi)建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制工作。。11月21日，國家醫(yī)療保障局召開32嚴(yán)厲打擊騙保為?。?！涉案金額5000元移送嚴(yán)厲打擊騙保為?。?！涉案金額5000元移送33

騙保的情況具體包括13類1.虛構(gòu)勞動關(guān)系或提供虛假證明材料騙取社會保險待遇；2.虛構(gòu)、偽造、非法更改證明材料，違規(guī)辦理社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)騙取社會保險待遇；3.參保人員違反政策規(guī)定，有意隱瞞事實(shí)，重復(fù)領(lǐng)取社會保險待遇；

騙保的情況具體包括13類1.虛構(gòu)勞動344.偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料，騙取社會保險待遇；5.偽造或者冒用他人社會保障卡（證），騙取社會保險待遇；6.喪失社會保險待遇享受條件，有意隱瞞實(shí)情，繼續(xù)冒領(lǐng)或享受社會保險待遇；7.隱瞞、編造病史，偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗(yàn)報告單、疾病病情診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)，騙取醫(yī)療保險基金；

騙保的情況具體包括13類4.偽造、變造、非法更改個人身份證明及檔案材料，騙取社會保險358.虛假住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險基金；9.冒名住院、分解住院，騙取醫(yī)療保險基金；10.虛記費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、套靠醫(yī)療保險服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)療保險基金；

騙保的情況具體包括13類8.虛假住院、掛床住院騙取醫(yī)療保險基金；

3611.將醫(yī)療、工傷、生育保險范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用納入社會保險基金支付，騙取社會保險基金；虛構(gòu)事實(shí)真相、偽造證明材料，騙取工傷認(rèn)定結(jié)論和勞動能力鑒定結(jié)論，違規(guī)享受工傷保險待遇；12.非法更改工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)論騙取工傷保險待遇；13；工亡職工供養(yǎng)親屬死亡或喪失享受資格，有意隱瞞實(shí)情，繼續(xù)冒領(lǐng)供養(yǎng)親屬撫恤待遇；以及其他騙取行為，等等。

騙保的情況具體包括13類11.將醫(yī)療、工傷、生育保險范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用納入社會保險基37

騙取社會保險待遇的法律責(zé)任1.《社會保險法》第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

騙取社會保險待遇的法律責(zé)任1.《社會保險法》第八十八條以38

2.（二）《刑法》第二百六十六條詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。騙取社會保險待遇的法律責(zé)任

2.（二）《刑法》第二百六十六條詐騙公私財物，數(shù)額39

（注：全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑法》第二百六十六條的解釋，2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第八次會議通過。全國人民代表大會常務(wù)委員會根據(jù)司法實(shí)踐中遇到的情況，討論了刑法第二百六十六條的含義及騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的行為如何適用刑法有關(guān)規(guī)定的問題，解釋如下：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。）

（注：全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于《中華人民共和國刑40（四）《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》法釋〔2011〕7號第一條詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。（四）《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體41醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件42醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件43醫(yī)學(xué)醫(yī)?；伺嘤?xùn)培訓(xùn)課件441.現(xiàn)場檢查文書2.處理文書1.現(xiàn)場檢查文書451.檢查文書

《現(xiàn)場檢查記錄》《扣款明細(xì)表》《在床情況表》《調(diào)查詢問筆錄》《資料提取清單》針對異地住院病人《協(xié)查函》1.檢查文書

《現(xiàn)場檢查記錄》462.處理文書《稽核情