腦出血-精課件

cerebralhemorrhag，CH

吉林大學(xué)第一醫(yī)院腦出血cerebralhemorrhag，CH腦出血cerebralhemorrhag，CH吉林大學(xué)第一醫(yī)院腦出血cerebralhemorrhag，CH1精選課件PPTcerebralhemorrhag，CH

指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，亦稱自發(fā)性腦出血。概念發(fā)病率：10–30/10萬人全世界每年卒中病人約1500萬，其中腦出血患者約2百萬(10–15%)2精選課件PPT指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，亦稱自發(fā)性腦出血。概【病因】高血壓合并細(xì)、小動脈硬化3腦動脈畸形動脈瘤梗死后出血腦淀粉樣血管病moyamoya病抗凝和溶拴治療腦動脈炎、腦腫瘤、血液病等2145678是最常見的病因3精選課件PPT【病因】高血壓合并細(xì)、小動脈硬化3腦動脈畸形動脈瘤梗死后出血【發(fā)病機制】先天因素腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織較少且無外彈力層。后天因素長期高血壓使腦細(xì)、小動脈發(fā)生透明變性及纖維素性壞死，使血管彈性減弱在血流沖擊下，由于血管壁病變可導(dǎo)致微小動脈瘤形成在上述病變基礎(chǔ)上，血壓突然升高時血管/動脈瘤破裂出血。4精選課件PPT【發(fā)病機制】先天因素腦內(nèi)動脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞和外膜結(jié)締組織【病理】

腦出血的常見部位是殼核，約占全部腦出血的30%～50%。其次為丘腦、腦葉、腦橋、小腦及腦室等。高血壓病、CAA、腦動脈瘤和腦動靜脈畸形等常導(dǎo)致血管破裂，出血量大血液病、腦動脈炎及部分梗死后出血常表現(xiàn)為點狀、環(huán)狀出血，出血量小5精選課件PPT【病理】腦出血的常見部位是殼核，約占全部腦出血出血側(cè)大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝變淺；

血液可破入腦室系統(tǒng)或流入蛛網(wǎng)膜下腔；

顱內(nèi)壓增高，腦組織受壓移位，常出現(xiàn)腦疝恢復(fù)期膠質(zhì)瘢痕、中風(fēng)囊。1234天幕疝中心疝枕大孔疝【病理】6精選課件PPT出血側(cè)大腦半球腫脹，腦回寬，腦溝變淺；

血液可破入腦室系統(tǒng)或病理生理變化止血機制凝血途徑激活血腫機械填塞血腫擴大與3小時內(nèi)CT檢查相比，73%的患者在隨后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫擴大，其中有臨床癥狀者為35%；水腫24小時，血腫周圍水腫增加體積75%3-5天達到高峰（2-3倍），持續(xù)至14天7精選課件PPT病理生理變化止血機制7精選課件PPT【臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于50歲以上，多有高血壓病史；

起病多為動態(tài)或情緒激動時；

起病急，其癥狀可在數(shù)分鐘～數(shù)小時內(nèi)達高峰；

多以頭痛、嘔吐起??；發(fā)病時多有血壓升高；可伴有肢體癱瘓、失語等局灶體征；較重的患者可出現(xiàn)不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作等。12345678精選課件PPT【臨床表現(xiàn)】腦出血常發(fā)生于50歲以上，多有高血壓病史；

起不同部位出血時的臨床表現(xiàn)

出血量大時：常向內(nèi)波及內(nèi)囊，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、優(yōu)勢半球出現(xiàn)失語；出血量小時：僅表現(xiàn)對側(cè)輕偏癱或失語。1、基底節(jié)區(qū)出血

殼核出血主要是豆紋動脈尤其是其外側(cè)支破裂引起

約占全部腦出血的60%～70%。其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位，約占60%，丘腦出血約占10%，尾狀核出血少見。9精選課件PPT不同部位出血時的臨床表現(xiàn)出血量大時：常向內(nèi)波及內(nèi)囊典型的臨床表現(xiàn)：

偏身感覺障礙（深感覺障礙重）向外波及內(nèi)囊可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲優(yōu)勢半球受累可有失語，丘腦性語言向下波及到下丘腦和中腦上部引起眼位異常、瞳孔縮小、中樞性高熱、意識障礙等癥狀

精神癥狀及記憶障礙等

偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度。主要是丘腦穿通動脈或丘腦膝狀體動脈破裂引起

丘腦出血10精選課件PPT典型的臨床表現(xiàn)：

偏身感覺障礙（深感覺障礙重）主要是丘腦尾狀核頭出血較少見。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角破入腦室。臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐，對側(cè)中樞性面舌癱，輕度頸強；也可無明顯的肢體癱瘓，僅有腦膜刺激征，與蛛網(wǎng)膜下腔出血的表現(xiàn)相似。尾狀核出血11精選課件PPT尾狀核頭出血較少見。一般出血量不大，多經(jīng)側(cè)腦室前角2、腦葉出血

與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥狀較輕；

累及不同腦葉，出現(xiàn)相應(yīng)的局灶性定位癥狀和體征。

可有輕偏癱、Broca失語、尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強握反射等?？捎衅砀杏X障礙，非優(yōu)勢側(cè)受累有體像障礙。

表現(xiàn)為Werniche失語，精神癥狀等。表現(xiàn)為視野缺損。

約占腦出血的10%。常見原因有腦動靜脈畸形、CAA、血液病等額葉出血頂葉出血顳葉出血枕葉出血12精選課件PPT2、腦葉出血與基底節(jié)出血比較，一般血腫體積較大，但臨床癥3、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的80%以上。多由基底動脈的腦橋支破裂所致大量出血（>5ml）時，血腫波及腦橋雙側(cè)基底和被蓋部，患者很快進入昏迷，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣、側(cè)視麻痹、四肢癱瘓、去腦強直發(fā)作，嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、中樞性高熱等，常在48h內(nèi)死亡。出血量少時，意識清楚，病變同側(cè)周圍性面、展神經(jīng)麻痹，對側(cè)偏癱，可有側(cè)視麻痹等。腦橋出血13精選課件PPT3、腦干出血其中腦橋出血占腦干出血的80%以上。多由基底動脈4、小腦出血約占腦出血的10%。最常見的出血動脈為小腦上動脈的分支發(fā)病突然，眩暈和共濟失調(diào)明顯，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等。

當(dāng)出血量不大時，主要表現(xiàn)為小腦癥狀，如病變側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫，構(gòu)音障礙和吟詩樣語言。

出血量大時，還可表現(xiàn)有腦橋受壓體征。大量小腦出血，尤其是蚓部出血時，患者很快進入昏迷，最后致枕骨大孔疝而死亡。14精選課件PPT4、小腦出血約占腦出血的10%。最常見的出血動脈為小腦上動脈5、腦室出血約占腦出血的3%～5%

原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管出血或室管膜下1.5cm內(nèi)出血破入腦室；

繼發(fā)性是指腦實質(zhì)出血破入腦室者。

出血量較少時，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸強、Kernig征(+)，一般意識清楚，有血性腦脊液，應(yīng)與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別，預(yù)后良好。

出血量大時，很快進入昏迷，有去腦強直發(fā)作，呼吸深大，瞳孔縮小呈針尖樣，四肢遲緩性癱，體溫明顯升高，預(yù)后差，多迅速死亡。15精選課件PPT5、腦室出血約占腦出血的3%～5%原發(fā)性是指脈絡(luò)叢血管【輔助檢查】頭顱CT是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影，邊界清楚。CT可準(zhǔn)確顯示出血的部位、大小、腦水腫情況及是否破入腦室等，有助于指導(dǎo)治療和判定預(yù)后頭顱CT殼核出血16精選課件PPT【輔助檢查】頭顱CT是確診腦出血的首選檢查。早期血【輔助檢查】頭顱CT殼核出血丘腦出血17精選課件PPT【輔助檢查】頭顱CT殼核出血丘腦出血17精選課件PPT【輔助檢查】頭顱CT尾核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血18精選課件PPT【輔助檢查】頭顱CT尾核頭出血腦葉出血腦干出血小腦出血18【輔助檢查】頭顱MRI對幕上出血的診斷價值不如CT，對幕下出血的檢出率優(yōu)于CT。MRI的表現(xiàn)主要取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。MRI比CT更易發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、腫瘤及血管瘤等病變。腦血管造影MRA、CTA和DSA等可顯示腦血管的位置、形態(tài)及分布等，主要用于檢查腦動脈瘤、腦血管畸形及moyamoya病等腦出血病因。腦脊液檢查腦脊液壓力增高，血性，但很少用。其它檢查19精選課件PPT【輔助檢查】頭顱MRI對幕上出血的診斷價值不如CT，CT是首選檢查方法急性期（發(fā)病1周內(nèi)）CT平掃可見腎形、類圓形或不規(guī)則形的均勻高密度的新鮮血腫（CT值60M80Hu)，如血腫破入腦室則使腦室密度增高，或形成低密度一高密度界面或形成高密度腦室鑄型。CT還可顯示血腫破人腦室的途徑。由于血腫內(nèi)血塊回縮及血腫壓迫周圍腦組織，可導(dǎo)致血腫周圍缺血、壞死和水腫，CT上表現(xiàn)為血腫周圍的薄層低密度環(huán)。2周左右血腫進人吸收期，此期由于血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白分解，纖維蛋白溶解，密度逐漸降低小血腫3周左右變?yōu)榈让芏却笱[需4一6周方演變?yōu)榈让芏龋似诩s90％的血腫周圍可出現(xiàn)環(huán)狀強化，環(huán)的大小和形狀相當(dāng)于原來血腫的大小和形狀。出血2個月后，壞死組織被清除，周圍結(jié)締組織和膠質(zhì)纖維增生，大者形成腦卒中囊，小者形成膠質(zhì)瘢痕。20精選課件PPTCT是首選檢查方法20精選課件PPTMRI檢查1．超急性期（<24h）血腫最初為與全血相似的紅細(xì)胞懸液，此后紅細(xì)胞凝聚，形成血塊，繼之血塊收縮。最初紅細(xì)胞內(nèi)主要含氧合血紅蛋白，為非磁性物質(zhì)，無質(zhì)子弛豫增強作用，也無T2弛豫增強作用。在T1加權(quán)像上血腫可能為等信號或略高信號；在T2加權(quán)像上成等信號或信號略不均勻。2．急性期（1一7d）此時紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白主要為去氧血紅蛋白，為順磁性物質(zhì)，引起T2弛豫增強，造成T2弛豫時間明顯縮短，而T1弛豫時間無變化，在T1加權(quán)像上仍為等信號，在T2加權(quán)像上成低信號。21精選課件PPTMRI檢查21精選課件PPT3．亞急性期（8一30d）此時紅細(xì)胞內(nèi)的去氧血紅蛋白進一步氧化成高鐵血紅蛋白，高鐵血紅蛋白也為順磁性物質(zhì)，使T1、T2弛豫時間均縮短，由于去氧血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白的過程是由血腫的核外層逐漸向核內(nèi)層推移的，因此T1加權(quán)像血腫核心呈等信號，外面圍繞著一層高信號帶，T2加權(quán)像為低信號，周圍繞以高信號的水腫帶。溶血發(fā)生后，高鐵血紅蛋白游離于細(xì)胞外，T1弛豫時間仍縮短，T2延長，故T2加權(quán)像上出現(xiàn)高信號。本期后階段含鐵血黃素開始在血腫壁沉積呈環(huán)狀，引起T2加權(quán)像縮短。此時血腫在T1加權(quán)像上呈三層結(jié)構(gòu)，分別為等信號的核心層、高信號的核外層和等信號或低信號的周圍帶；T2加權(quán)像上則為四層結(jié)構(gòu)，分別是低信號的核心層、高信號的核外層、薄層低信號的邊緣層以及高信號的周圍帶。22精選課件PPT3．亞急性期（8一30d）此時紅細(xì)胞內(nèi)的去氧血紅蛋白進一步氧4．慢性期（1一2個月）此期血腫核心的去氧血紅蛋白已氧化成高鐵血紅蛋白，故T1加權(quán)像和T2加權(quán)像均表現(xiàn)為高信號。含鐵血黃素沉積致血腫邊緣呈低信號。此時周圍水腫帶已消失。此后，血紅蛋白不斷分解產(chǎn)生大量含鐵血黃素和血色素，形成一蛋白含量較低，但含大量含鐵血黃素和血色素的囊腔，T1和T2加權(quán)像上均呈低信號。也可直接形成類似腦脊液密度的囊腔，呈長T1、長T2信號。氧合血紅蛋白——脫氧血紅蛋白——高鐵血紅蛋白——含鐵血黃素23精選課件PPT4．慢性期（1一2個月）此期血腫核心的去氧血紅蛋白已氧化成高超急性期24精選課件PPT超急性期24精選課件PPT急性期25精選課件PPT急性期25精選課件PPT亞急性早期26精選課件PPT亞急性早期26精選課件PPT亞急性晚期27精選課件PPT亞急性晚期27精選課件PPT慢性期28精選課件PPT慢性期28精選課件PPT【診斷】50歲以上中老年患者；有長期高血壓病史；活動中或情緒激動時起??；起病快；發(fā)病時血壓常明顯升高；頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)；有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀；可伴有意識障礙；頭部CT檢查有助于明確診斷。29精選課件PPT【診斷】50歲以上中老年患者；29精選課件PPT【鑒別診斷】腦梗死腦栓塞SAH外傷性顱內(nèi)血腫可引起昏迷的內(nèi)科疾病1234630精選課件PPT【鑒別診斷】腦梗死1234630精選課件PPT【治療】脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥基本治療原則

使患者安靜休息，保持呼吸道通暢，防止誤吸口腔和氣道分泌物、嘔吐物等。病情危重時，應(yīng)進行體溫、血壓、呼吸和心電監(jiān)測。加強護理。注意維持水電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)。內(nèi)科治療一般治療31精選課件PPT【治療】脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)【治療】控制腦水腫顱內(nèi)壓升高的主要原因為早期血腫的占位效應(yīng)和血腫周圍腦組織的水腫。腦出血后3～5天，腦水腫達到高峰。藥物治療的主要目的是控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓（ICP），防止腦疝形成。降顱壓的目標(biāo)是使ICP控制在20mmHg以下，并使腦灌注壓不低于70mmHg。

滲透性脫水劑甘露醇是最重要的降顱壓藥物?？赏瑫r應(yīng)用速尿，二者交替使用，維持滲透梯度。用藥過程中應(yīng)該監(jiān)測電解質(zhì)和腎功，一般使用時間在1周左右。脫水降顱壓32精選課件PPT【治療】滲透性脫水劑甘露醇是最重要的降顱壓藥物。

甘露醇的使用1.甘露醇的用量125ml、250ml、100ml2.甘露醇的使用方法2~4次/日，與速尿交替使用3.甘露醇的使用時間何時使用？使用多長時間？33精選課件PPT

甘露醇的使用33精選課件PPT其他脫水藥物：甘油果糖,β-七葉皂甙鈉等。脫水作用溫和，沒有反跳現(xiàn)象，適用于腎功不全患者。β-七葉皂甙鈉尚有顯著的抗炎、抗?jié)B出和消除腫脹作用?！局委煛科べ|(zhì)類固醇激素雖有減輕腦水腫的作用，但同時容易引起感染、血糖升高及誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍等。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦出血時不宜應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素。34精選課件PPT其他脫水藥物：【治療】皮質(zhì)類固醇激素雖有減輕腦水腫的腦出血時血壓升高，是在ICP增高情況下，為了保證腦組織供血是腦血管自動調(diào)節(jié)的反應(yīng)，當(dāng)ICP下降時血壓也隨著下降，所以首先應(yīng)進行脫水、降顱壓治療，暫不使用降壓藥。但血壓過高時，容易增加再出血的危險性，則應(yīng)及時控制高血壓?！局委煛恳话惝?dāng)收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥105mmHg時，應(yīng)口服β受體阻制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓藥以緩慢降低血壓。避免使用強降壓劑，防止血壓下降過快而加重腦損害。調(diào)控血壓35精選課件PPT【治療】一般當(dāng)收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥【治療】目前理想的血壓控制水平還未確定，曾經(jīng)認(rèn)為在血腫周圍存在所謂的“半暗帶”，降低血壓會引起“半暗帶”腦組織缺血加重。但現(xiàn)在認(rèn)為血腫周圍缺血很輕微，不影響腦組織的代謝。而且，持續(xù)性的血壓升高可引起腦出血繼續(xù)出血。國外有人建議，應(yīng)控制收縮壓在150mmHg.對腦出血并無治療作用。當(dāng)合并消化道出血或有凝血障礙時應(yīng)該使用。關(guān)于重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa），一度認(rèn)為是腦出血治療很有前途的止血藥，Ⅱ期臨床有效，但由22個國家、821名患者參加的Ⅲ臨床試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，它不能減少90天時的死亡率和肢體障礙程度，2007年5月，諾華公司宣布放棄申報。止血劑和凝血劑調(diào)控血壓36精選課件PPT【治療】目前理想的血壓控制水平還未確定，曾經(jīng)認(rèn)【治療】

肺部感染腦出血患者出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難、胃反流或嘔吐時，易導(dǎo)致吸入性肺炎?？深A(yù)防性地應(yīng)用抗生素，同時進行咽拭子或痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并選取敏感抗生素。要保持呼吸道通暢，及時清除口腔及氣道內(nèi)的分泌物，定時翻身拍背，必要時行氣管切開術(shù)。

上消化道出血

主要是藥物止血：去甲腎上腺素8mg加入100ml水中分次口服，或從鼻飼管滴注?？笻2受體阻滯劑，如西咪替丁、雷尼替釘及洛塞克等。還可經(jīng)胃管鼻飼或口服三七粉等。若藥物治療無效，可在內(nèi)鏡直視下止血。并發(fā)癥的防治37精選課件PPT【治療】肺部感染腦出血患者出現(xiàn)意識障礙、吞中樞性高熱

主要是丘腦下部散熱中樞受損，出現(xiàn)39～40℃高熱，軀干溫度高而肢體溫度不高，解熱鎮(zhèn)痛劑無效。應(yīng)進行物理降溫?！局委煛科渌Ｒ姷牟l(fā)癥

下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、冠狀動脈性疾病和心肌梗死、神經(jīng)源性心臟損害、癇性發(fā)作等。要注意識別，并給予相應(yīng)的治療。38精選課件PPT中樞性高熱【治療】其他常見的并發(fā)癥38精選課件PPT【治療】目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。同時可以針對腦出血的病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進行治療。外科手術(shù)治療小腦血腫量>10ml，直徑>3cm者；中到大量腦葉出血，癥狀持續(xù)惡化的年輕患者；殼核出血量>30ml、血腫繼續(xù)擴大或神經(jīng)功能進行性惡化的患者；腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；有明確的腦出血病因，如腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等，均適宜于手術(shù)。常用的手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、立體定向術(shù)和腦室引流術(shù)等。下列情況考慮手術(shù)治療32145估算出血量（ml）=最大層面的長（cm）×寬（cm）×病灶層厚度（cm）×0.539精選課件PPT【治療】目的主要是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命。同主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配套完成，其方法易于掌握，費用低廉，副作用小，是很有前途的治療方法。單純血腫抽吸術(shù)，雖血腫清除多不徹底，但費用低廉，仍有少數(shù)基層醫(yī)院使用。【治療】只要患者生命體征平穩(wěn)，病情不再進展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進行。最初3個月內(nèi)神經(jīng)功能恢復(fù)最快，是治療的最佳時機。在病人處于昏迷狀態(tài)時，被動活動可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。血腫微創(chuàng)清除術(shù)康復(fù)治療40精選課件PPT主要用一次性顱內(nèi)血腫穿刺針及血腫液化技術(shù)配與出血部位、出血量及是否有合并癥有關(guān)。中至大量的腦出血，發(fā)病后的1個月內(nèi)死亡率約為30%～35%。【預(yù)后】41精選課件PPT與出血部位、出血量及是否有合并癥有關(guān)。中至大量的腦出血，腦出血繼續(xù)出血臨床醫(yī)師頭痛的問題—血腫擴大1.概念腦出血后繼續(xù)出血與腦出血再出血不同，再出血是指一次出血完全停止后，血管再一次破裂出血，是二個過程或二個事件。而腦出血繼續(xù)出血是一個過程，是指一次出血不斷發(fā)展，在一段時間內(nèi)血液持續(xù)從血管內(nèi)滲漏的過程。42精選課件PPT腦出血繼續(xù)出血臨床醫(yī)師頭痛的問題—血腫擴大42精選課件PPT2.腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率和發(fā)生時間：

腦出血繼續(xù)出血的發(fā)生率各家報告不同，為16%~52%，發(fā)生時間以6小時內(nèi)最多，6~24小時部分患者有繼續(xù)出血，24小時后很少有繼續(xù)出血。3.影響腦出血繼續(xù)出血的因素：（1）高血壓：腦出血繼續(xù)出血與血壓持續(xù)增高是否有關(guān)一直存在爭議，通過臨床觀察和研究，現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血壓持續(xù)升高可引起腦出血繼續(xù)出血；（2