急性STEMI早期再灌注再認(rèn)識(shí)課件

急性STEMI早期再灌注的再認(rèn)識(shí)

急性STEMI早期再灌注的再認(rèn)識(shí)

1對(duì)PCI價(jià)值的再認(rèn)識(shí)對(duì)不同的患者作用不同不穩(wěn)定的患者（急性冠脈綜合征患者）：改善預(yù)后STEMI中高危NSTEACS穩(wěn)定型冠心病患者：獲益有限病變情況：供血范圍小的血管、遠(yuǎn)端血管、臨界病變應(yīng)以藥物治療為主對(duì)PCI價(jià)值的再認(rèn)識(shí)對(duì)不同的患者作用不同2時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義0-0.5hrs 預(yù)防梗死0.5–2hrs 大量挽救心肌+IRA開(kāi)通的益處2–6hrs 心肌挽救降低,IRA開(kāi)通的益處>6hrs 基本不挽救心肌,但有IRA開(kāi)通的益處時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命時(shí)間對(duì)再灌注搶救的意義0-0.3單純?nèi)芩ㄅc直接PCI的優(yōu)劣溶栓不足(Weekness):血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率~

4%卒中總發(fā)生率~

2%ICH發(fā)生率<1%優(yōu)勢(shì)(Strengthness):任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無(wú)時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI優(yōu)勢(shì)(Strengthness):血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率<2%卒中總發(fā)生率~

1%

ICH發(fā)生率~0.2%不足(Weekness):受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)小組時(shí)間延遲(>1h)單純?nèi)芩ㄅc直接PCI的優(yōu)劣溶栓直接PCI4

歐洲住院STEMI再灌注治療狀況WidimskyPetal.EurHeartJ2010;31:943-957歐洲住院STEMI再灌注治療狀況WidimskyPet5

全國(guó)總病例數(shù)284936全國(guó)死亡病例數(shù)891全國(guó)死亡率0.31%2010年全國(guó)PCI病例匯總

全國(guó)總病例數(shù)284936全國(guó)死亡病例數(shù)891全國(guó)死亡率0.6STEMI-PCI相關(guān)評(píng)價(jià)29.8%30.7%STEMI-PCI相關(guān)評(píng)價(jià)29.8%30.7%7KeeleyEC,etal.Lancet.2003;361:13.0510251520頻率,%短期療效(4–6周)死亡P=.0002非致死心梗P<.0001再發(fā)缺血P<.0001出血性卒中P<.0001主要出血P=.032PCIThrombolytic

therapy死亡、再?；蜃渲蠵<.0001直接PCIvs溶栓

(23RCTs,N=7739)KeeleyEC,etal.Lancet.20038挽救性PCI：REACT研究結(jié)果%pts再次溶栓保守治療挽救性PCI

主要終點(diǎn)：6個(gè)月時(shí)死亡、心梗、嚴(yán)重心衰

P<0.01GershlickNEJM2005;353:2758-68.挽救性PCI：REACT研究結(jié)果%pts再次溶栓保守治療挽9TRANSFERAMI研究：30天時(shí)事件發(fā)生率p=0.39p=0.23p=0.004%ptsp=0.06p=0.003p=0.04Re-MI

NeworWorseCHFCompositeTRANSFERAMI研究：30天時(shí)事件發(fā)生率p=0.10易化PCI（藥物-介入血運(yùn)重建）

PCI前，首先給予一個(gè)全量或減量的溶栓劑聯(lián)合GPIIb/IIIa受體拮抗劑或其它抗血小板藥物，然后，馬上實(shí)施PCI易化PCI（藥物-介入血運(yùn)重建）PCI前，首先給予11

ASSENT-4研究*Primaryendpoint:death,CHF,orshockwithin90daysofrandomizationLancet,2006;367:569-578ASSENT-4研究*Primaryendpoint12Copyright?2008AmericanHeartAssociationAntman,E.M.etal.Circulation2008;117:296-329直接PCI與易化PCI短期死亡風(fēng)險(xiǎn)Copyright?2008AmericanHeart13藥物-介入溶栓（或聯(lián)合GPIIb/IIIa受體拮抗劑）作為初始的再灌注治療手段溶栓后盡快被送往可以實(shí)施PCI的醫(yī)院2008ESC指南建議PCI應(yīng)在溶栓后3~24小時(shí)完成藥物-介入溶栓（或聯(lián)合GPIIb/IIIa受體拮抗劑）作為初14CARESS-in-AMICarloDiMario,Lancet371;2008:559-568主要終點(diǎn)：30天時(shí)死亡、心梗、再發(fā)缺血

CARESS-in-AMICarloDiMario,L15CARESS-in-AMI:

PrimaryEndpointat30daysCarloDiMario,Lancet371February16,2008CARESS-in-AMI:

PrimaryEndpoi16薈萃分析Pharmaco-invasiveTrialsVerheugt,NEJM2009;360,26:2779-2781薈萃分析Pharmaco-invasiveTrialsV172010ESCPCIGUIDELINE2010ESCPCIGUIDELINE18

2010年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）診斷和治療指南2010年19溶栓后緊急PCII類推薦年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的源性休克、適合接受再血管化治療(LevelB);發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))(LevelB)；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常(LevelC)急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志2010；38:675-690溶栓后緊急PCII類推薦急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指20中國(guó)STEMI救治項(xiàng)目推薦流程中國(guó)STEMI救治項(xiàng)目推薦流程212011年瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中國(guó)專家共識(shí)主辦單位：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

中國(guó)老年學(xué)學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)

中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)2011年主辦單位：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

中國(guó)老年學(xué)學(xué)22共識(shí)起草專家胡大一張抒揚(yáng)史旭波核心專家團(tuán)（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）陳步星付研傅向華高傳玉何奔侯子山胡大一華琦李易李麗君李占全廖玉華陸士娟陸一鳴孟慶義浦曉東秦儉商德亞史旭波孫藝紅孫躍民田野

吳書(shū)林肖傳實(shí)徐巖嚴(yán)曉偉楊萍楊光田楊麗霞楊天倫姚震于學(xué)忠袁祖貽張明張敏州張抒揚(yáng)趙洛沙趙興勝鄭楊鄭強(qiáng)蓀朱繼紅共識(shí)起草專家23STEMI治療演變

消極治療階段臥床休息大內(nèi)科60年代以前病死率高達(dá)30%被動(dòng)治療階段治療心梗并發(fā)癥CCU的建立儀器使用老藥新用病死率下降到15%主動(dòng)治療階段血流再灌注急診/心內(nèi)科溶栓PCICABGSTEMI治療演變消極治療階段被動(dòng)治療階段主動(dòng)治療階段24STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注盡早、充分、持久縮小梗死面積保護(hù)左室功能預(yù)防心衰與心源性休克改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664.STEMI現(xiàn)代治療目標(biāo)恢復(fù)心肌再灌注縮小保護(hù)預(yù)防改善預(yù)后Yu25注：a.體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg.溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋白原消耗90min再通率(%)TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位,60min否無(wú)明顯5328鏈激酶150萬(wàn)單位,30～60min否有明顯5032阿替普酶100mg，90min是無(wú)輕度＞8054瑞替普酶10MU×2,每次＞2min是無(wú)中度＞8060替奈普酶30～50mg根據(jù)體重a是無(wú)極小7563不同溶栓藥物的比較注：a.體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量26瑞替普酶的作用機(jī)理纖維蛋白瑞替普酶（rPA）主要通過(guò)激活纖維蛋白溶解酶原(PLG)形成纖溶酶(Pm），繼而溶解纖維蛋白，成為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)，達(dá)到溶栓的目的。纖溶酶原r-PA溶栓F1F2瑞替普酶的作用機(jī)理纖維蛋白瑞替普酶（rPA）主要通過(guò)激活纖維27瑞替普酶在STEMI中應(yīng)用流程圖*備注：普通肝素60U／