孔源性視網膜脫離診治課件

哪些人群易患RRD?

格子樣變性

發(fā)生率6～7%,33%為雙側性

31%在變性區(qū)內有圓形萎縮性裂孔

全部RRD中，21%由格子樣變性引起，41%RRD存在格子樣變性

格子樣變性引起的RRD裂孔30%～45%為圓孔，年齡多數低于40歲。55%～70%為撕裂孔，年齡多數大于50歲。哪些人群易患RRD?1

近視

60歲以上有高度近視：發(fā)生RRD2.4%無高度近視：0.06%

RRD中有高度近視占42%

近視好發(fā)RRD原因：

格子樣變性發(fā)生率高

PVD發(fā)生率高

網膜薄，易撕裂孔源性視網膜脫離診治課件2

無晶體眼

ICCE后：發(fā)生RRD2~5%若伴玻璃體脫出：7%若有高度近視：6~8%原因：玻璃體內透明質酸減少，液化，塌陷玻璃體活動度增加

ECCE后：0.8%術中切開后囊：2.3%典型的ECCE后RRD：小撕裂孔，有辦，沿基底部后部孔源性視網膜脫離診治課件3

先天性白內障吸出或切除1.5%診斷困難,手術成功率低.

青光眼

縮瞳劑可引起RRD已有120例報告

先天性青光眼眼球大,網膜薄.先天性白內障吸出或切除1.5%4

外傷

鈍挫傷

原來健康眼

鋸齒緣離斷力前后向赤道部擴大玻璃體有彈性,擴張滯后-對基底部牽引(鼻上,顳下多見)

后部裂孔

黃斑裂孔

原有高度近視,格子樣變性:作為一種誘因外傷5

穿通傷

后段穿通傷RRD20%

有玻璃體出血可明顯增高

裂孔可在原穿孔傷口或后期牽引穿通傷6

先天性疾病

遺傳性玻璃體--網膜病變

先天性網膜劈裂

Ehler--Danlos綜合癥高度近視+RD(全身膠原纖維不能織成堅強的支撐網)

Marfan綜合癥先天性疾病7

玻璃體改變濃縮,液化，后脫離(PVD)

年齡增大,HA量減少,分子量變小,液化,PVD

高度近視玻璃體改變類似老年性,發(fā)生提早20年.有關發(fā)病機理問題有關發(fā)病機理問題8

網膜變性：形成裂孔

撕裂(Tear)在玻--網異常粘連處（變性處），赤道部多馬蹄形，孔尖端向后網膜變性：形成裂孔撕裂(Tear)9

孔（Hole)變性處，網膜局灶性萎縮全層網膜破裂圓形孔孔（Hole)10

相當部分有孔但不發(fā)生RRD（多為Hole）解釋：

粘多糖酸在二層間，如同生物膠

RPE細胞鞘RPE把網膜機械性吸住

靜水壓RPE泵功能相當部分有孔但不發(fā)生RRD解釋：11RRD有那些病理生理改變？

RRD早期

蛋白合成降低網膜(內核層)水腫多層皺褶

感光細胞外節(jié)盤的水平定位喪失

細胞變大,游離網膜后表面增殖細胞叢(白色小點)

一旦全脫,ERG記錄不到,EOG明顯降低RRD有那些病理生理改變？RRD早期蛋白合成12

RRD后期

RPE逐漸萎縮和無色素化

視蛋白和光感受器外段不斷減少

三個月以上,在脫離緣有變性RPE細胞增殖,形成Demarcation線RRD后期RPE逐漸萎縮和無色素化13

網膜下液

早期:蛋白含量低于血漿,含HA

后期:成份接近血漿,蛋白含量增高,粘度高

IOP

多數低非分泌減少房水向后經裂孔RPE細胞和脈絡膜吸收

少數高長期病例RPE細胞叢與脫落的光感受器外節(jié)前房阻塞小梁網膜下液早期:蛋白含量低于血漿,含HA14

脫離網膜復位后的恢復過程

RD短于一周復位后恢復很快

1小時后蛋白合成增加,外節(jié)再生開始,桿>錐

5小時內可記錄到ERG

幾小時內網膜水腫開始消退,9天內完全恢復

視力恢復需持續(xù)相當時間

RD超過一個月,形態(tài)學恢復差脫離網膜復位后的恢復過程RD短于一周15

PVRRPE細胞神經膠質細胞網膜前后表面增殖成纖維細胞PVR16

RRD必須有裂孔

未發(fā)現裂孔的,若有下列癥狀和體征,強烈提示RRD

閃光和飛紋征后進行性視野喪失

眼壓低于對側眼

玻璃體或前房內有色素細胞(煙灰,tobaccodust)

眼球運動時脫離網膜有波動

網膜輕度混濁,或波浪狀外觀

網膜下液清,不移動

常見不規(guī)則皺折

有固定皺褶,赤道部牽引和其他PVR征像如何診斷RRD?RRD必須有裂孔如何診斷RRD?17

滲出性RD

下液可移動

脫離的網膜平滑,無波浪狀

極少固定皺褶

新生物引起的:可見腫塊,造影,B超

炎癥引起(Harada氏病，后鞏膜炎):前房和玻璃體內有炎癥細胞,其他炎癥改變

RRD的鑒別診斷RRD的鑒別診斷18

脫離網膜弧度向前，極少到鋸齒緣

有牽引條索或膜

牽引性ＲＤ

為外叢狀層分離

無癥狀，無煙灰及出血

劈裂腔呈圓屋頂壯，有光滑薄的內壁．

眼轉動時有膠凍樣抖動

血管常有白鞘

視網膜劈裂（Ｒetinoschisis)

脫離網膜弧度向前，極少到鋸齒緣牽引性ＲＤ19

不跨越12點的脫離

孔在脫離上緣11/2點內如何發(fā)現網膜裂孔?

跨越12

點的脫離

裂孔在12點兩側11/2點內

常在脫離向下展較多一側不跨越12點的脫離如何發(fā)現網膜裂孔20

下方脫離，二側高度不等

,孔常在高的一側

若脫離呈二半球狀，孔可能在較高一側脫離區(qū)的上方

下方扁平脫離，二側范圍相等

孔常在6點附近

二側高度不等下方脫離，二側高度不等二側高度不等21線與鋸齒緣之間

若線在下方像限，一般亦如此，但偶爾可在上方

色素病灶有時即存在于很小馬蹄孔的辦上

后極部脫離可能是黃斑孔

Ｄemarcation線位于上方像限,裂孔一定在線與鋸齒緣之間色素病灶有時即存在于22

合并有后葡萄腫的高度近視

孔可在后極部的任何部位，不一定在黃斑中心凹

有時積液在后葡萄腫處，而孔在周邊部

無晶體眼:裂孔常位于子午線皺褶的末端（應在基底部后緣找小的有瓣裂孔）

術后再脫離

先看原孔是否開放

積液越過鞏膜嵴，孔常在積液區(qū)的最高點

條帶后積液，孔多在條帶后方．合并有后葡萄腫的高度近視無晶體眼:裂孔常位于子23

電凝：造成鞏膜－脈絡膜－色素上皮層局灶性壞死粘連

冷凝：

破壞脈絡膜毛細血管層，色素上皮層和網膜外層粘連．

RPE層和網膜感覺層均要被冷凍

裂孔內冷凍：不增加粘連牢度，反而促進RPE細胞播散

先冷凝未脫離區(qū)孔，后冷凝脫離區(qū)內孔

如何封閉網膜裂孔?電凝：造成鞏膜－脈絡膜－色素上皮層局灶性如24

冷凝優(yōu)于電凝

鞏膜損傷少

再次手術容易,安全

感染機會少

不引起睫狀后長動脈和渦靜脈損傷

可在葡萄腫處鞏膜冷凝

電凝優(yōu)于冷凝

電凝不需壓鞏膜,不易引起B(yǎng)ruch氏膜破裂致網膜下出血

使RPE凝固，不引起RPE細胞播散

電凝與冷凝比較冷凝優(yōu)于電凝電凝與冷凝比較25

扣帶術目的

使色素上皮層與裂孔接觸粘連

松解玻璃體牽引

鞏膜外加壓

放射狀：用于大的馬蹄孔

加壓塊大于裂孔2mm

縫線寬大于加壓塊2mm

后縫線離孔尖后3mm

前縫線在孔前2mm

鞏膜扣帶術問題扣帶術目的鞏膜扣帶術問題26

平行適用于寬的孔，多孔及無孔

加壓物寬取決與孔前后長度

要求孔位于嵴上或前坡

后縫線在孔后３mm

前縫線在孔前1.5mm

無孔：扣在基底部后部長度超過脫離區(qū)平行適用于寬的孔，多孔及無孔27

環(huán)扎術

目的

松解牽引

無晶體眼RD

無裂孔RD

要求

多數病例環(huán)扎帶陷入1mm足夠

PVR眼陷入2mm

方法

基底部后部

1mm小孔直接用2mm寬環(huán)扎帶封閉

大孔需填入硅膠或海棉

PVR眼，每像限固定二針

無孔RD，基底部冷凍。長度超過脫離區(qū)環(huán)扎術28

適應癥

網膜循環(huán)差的

有青光眼

長期RD下液吸收差

球狀脫離和下方脫離目前多數主張放液

部位選擇

內外直肌上下緣及上下直肌下：脈絡膜血管少

鞏膜加壓處

最高網膜隆起點

鼻側即使出血不影響黃斑部

在硬的固定鄒褶處，不引起網膜嵌頓如何排出網膜下液?適應癥網膜循環(huán)差的如何29

方法

放射狀小鞏膜切口，透熱電針刺入脈絡膜

放液點對側輕壓

放液后縫合切口

不必把下液全放完

放液并發(fā)癥

脈絡膜出血

網膜嵌頓

成形玻璃體脫出

網膜穿孔方法30

適應癥：

上方240度內裂孔

巨大孔

魚嘴狀孔

黃斑孔

放液后眼壓過低

玻璃體腔注氣問題

目的：從眼內對裂孔頂壓

氣體選擇：

馬蹄孔或魚嘴孔：空氣

黃斑孔，巨大孔：長效氣體

方法：

30＃針頭于扁平部4mm處

注意注氣后眼壓適應癥：上方240度內裂孔玻璃體31

青光眼

閉角青光眼

機理：壓迫睫狀體回流靜脈－睫狀體充血水腫－虹膜根部前移－房角閉塞

原因：環(huán)扎過緊渦靜脈阻塞大范圍鞏膜切開過度電凝或冷凝

處理：不縮瞳Diamox手術并發(fā)癥及其處理問題早期青光眼手術并發(fā)癥及其處理問題早期32

眼前段缺血

原因

后長動脈