泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理措施

泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及處理措施武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

張旭腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的重要部分，切口小，痛苦輕，臥床時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，深受醫(yī)生和患者歡迎。但同時(shí)因其自身缺點(diǎn)，如顯露欠佳、缺乏熟悉的解剖標(biāo)志、缺乏觸覺(jué)反饋、無(wú)法直接壓迫止血和牽開(kāi)周?chē)M織受限等，導(dǎo)致慣于開(kāi)放手術(shù)的醫(yī)師感到陌生和困難，也會(huì)出現(xiàn)一些新的微創(chuàng)外科并發(fā)癥。同時(shí)由于每個(gè)病人的解剖、生理及疾病具有獨(dú)特的個(gè)體性，即使是最優(yōu)秀的外科醫(yī)生在手術(shù)過(guò)程中也會(huì)遇到意想不到的事情，因此手術(shù)并發(fā)癥是不可避免的，但我們應(yīng)該盡最大努力來(lái)防止這些并發(fā)癥的發(fā)生并盡量讓病人能夠理解。一旦發(fā)生某種并發(fā)癥，我們應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并給予正確處理，以便使危險(xiǎn)性減少到最小。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)除具有和傳統(tǒng)開(kāi)發(fā)手術(shù)相同的并發(fā)癥外，還有一些與腹腔鏡操作技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備不夠充分、氣腹、手術(shù)的入路、分離、切割、止血或縫合都可以引起并發(fā)癥。不同腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥各不相同，在此僅介紹各種腹腔鏡手術(shù)均可能出現(xiàn)的與腹腔鏡操作有關(guān)的常見(jiàn)并發(fā)癥。泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的總發(fā)生率在15-20%之間，其中主要并發(fā)癥的發(fā)生率估計(jì)為1-5%。盡管腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)很明確，但是醫(yī)生必須牢記，對(duì)于非常復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，開(kāi)發(fā)手術(shù)是最安全的替代選擇，同時(shí)應(yīng)使患者認(rèn)識(shí)到，由腹腔鏡手術(shù)改為開(kāi)放手術(shù)并非是一種并發(fā)癥，而應(yīng)被視為是醫(yī)生為了避免嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡而作出的審慎決定。降低腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，可以從下列幾個(gè)方面進(jìn)行：正確地選擇病例，良好的儀器保養(yǎng)，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)醫(yī)師接受正規(guī)的培訓(xùn)并且有一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。選擇適合腹腔鏡手術(shù)的患者或許是減少手術(shù)并發(fā)癥的最重要因素，具有腹腔鏡手術(shù)相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥的患者應(yīng)當(dāng)考慮開(kāi)放手術(shù)。一、 氣腹及麻醉相關(guān)并發(fā)癥（一） 肺部并發(fā)癥：高碳酸血癥危險(xiǎn)因素：嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病，氣體彌散障礙者；需要增加氣腹充氣壓力以保證足夠手術(shù)視野者；繼發(fā)于氣腹針?lè)胖貌划?dāng)或氣體漏入腹膜外者。預(yù)防措施：正確地選擇患者；避免發(fā)生腹膜外充氣；如手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，則應(yīng)間隔一段時(shí)間多次避免行動(dòng)脈血?dú)夥治?。處理措施：增加每分鐘通氣量；清除氣道分泌物；適當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑。1、CO2栓塞極少見(jiàn)但極嚴(yán)重，發(fā)生率1/1,000到1/65,000，最常見(jiàn)的原因是氣腹針或套管直接插入了血管或腹腔的器官中。CO2栓塞的診斷較為困難，多為事后進(jìn)行的回顧性研究。CO2栓塞的搶救：依賴(lài)于早期診斷和及時(shí)治療。應(yīng)該立即解除氣腹，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。停止氣腹充氣，給予心臟復(fù)蘇藥物。采用中心靜脈導(dǎo)管或肺動(dòng)脈的導(dǎo)管試將二氧化碳?xì)馀輳挠倚奈觯徊捎眯呐K內(nèi)細(xì)針穿刺來(lái)抽吸出氣栓；應(yīng)用皮質(zhì)激素、利尿劑和高流量通氣均有助于減輕顱腦損傷。2、低氧血癥相對(duì)少見(jiàn)，通?？梢酝ㄟ^(guò)吸氧糾正。原因：肺栓塞、二氧化碳栓塞、誤吸、支氣管痙攣，氣道移位以及麻醉機(jī)工作異常。預(yù)防措施：應(yīng)該減少導(dǎo)致通氣、血流比失調(diào)的因素。充氣壓力低于14mmHg；避免Trendelenbury體位；術(shù)前可通過(guò)給予支氣管擴(kuò)張劑和皮質(zhì)激素。低氧血癥的治療：提高吸入氧濃度，使用呼氣末正壓通氣；檢查氣管插管的位置、呼吸機(jī)狀態(tài)以及管道連接；必要時(shí)停止氣腹，抽出氣體并終止手術(shù)。（二） 心血管并發(fā)癥：影響程度取決于患者血管內(nèi)血容量狀況和基礎(chǔ)心功能。對(duì)于血容量正常的患者，當(dāng)腹腔內(nèi)壓力低于20mmHg時(shí)，將增加靜脈回流和心輸出量；當(dāng)壓力高于20mmHg時(shí)，則會(huì)妨礙靜脈回流。在低血容量患者或者其心血管代償機(jī)制在其它應(yīng)激條件下已達(dá)到最大程度時(shí)，氣腹的壓力可能使器官血流灌注急劇下降?；加行募〔』蛉毖孕呐K病的患者多無(wú)法通過(guò)增加快心率和搏出量以維持心輸出量，氣腹對(duì)該類(lèi)型患者的影響輕則發(fā)生外周灌注不足，重則導(dǎo)致整個(gè)心血管系統(tǒng)衰竭。對(duì)于感染性休克患者，由于缺少血管舒縮彈性而使得靜脈回流減少。對(duì)于脫水、失血的低血容量患者，氣腹均可導(dǎo)致其心輸出量發(fā)生顯著下降。與氣腹或腹腔鏡相關(guān)的心臟并發(fā)癥的總發(fā)生病率并不清楚，據(jù)估計(jì)為0.4-1.0%。預(yù)防措施：正確地選擇患者：術(shù)前充分補(bǔ)液；術(shù)中盡可能將氣腹壓力保持最低水平；選用有創(chuàng)術(shù)中心臟監(jiān)測(cè)手段指導(dǎo)靜脈輸液及用藥。（三） 誤吸相對(duì)少見(jiàn)。危險(xiǎn)因素：全麻、氣腹以及胃擴(kuò)張。預(yù)防措施：麻醉誘導(dǎo)期，盡量避免面罩通氣；避免采用氧化亞氮作為麻醉氣體（減輕胃擴(kuò)張）避免采用過(guò)度的Trendelenbury體位;采用最小通氣壓力以減少發(fā)生胃食管返流的機(jī)會(huì);術(shù)前給予組胺受體阻滯劑或堿化胃液。最重要的措施是術(shù)中采用口胃管或鼻胃管減壓。二、 體位相關(guān)并發(fā)癥包括體位擺放不當(dāng)導(dǎo)致患者的臂叢、尺神經(jīng)和腓神經(jīng)損傷以及皮膚損傷。上肢過(guò)度外展有可能造成臂叢過(guò)牽損傷；當(dāng)患者處于較陡的Trendelenbury體位時(shí)，采用肩墊亦可導(dǎo)致肩峰和鎖骨受壓造成臂叢損傷；不正確地彎曲手臂可造成尺神經(jīng)麻痹，特別是在上肢處于外旋轉(zhuǎn)狀態(tài)時(shí)；下肢使用綁帶不當(dāng)可造成腓神經(jīng)損傷。預(yù)防措施：避免使用肩墊；避免將上肢置于過(guò)度外展位；用布帶從上胸部和肩部將患者安全地固定。體位相關(guān)并發(fā)癥多采用支持對(duì)癥治療，而且大多數(shù)病例癥狀可自行緩解而不留后遺癥。三、 氣腹針和套管針相關(guān)并發(fā)癥腹腔鏡手術(shù)所持有，總發(fā)生率接近2.7%，其中約50%需要行開(kāi)腹手術(shù)以修復(fù)損傷。大多數(shù)進(jìn)腹相關(guān)并發(fā)癥是在盲目的情況下置入氣腹針和第一個(gè)套管所致。傳統(tǒng)開(kāi)發(fā)手術(shù)是在直視下進(jìn)行并且有良好的觸覺(jué)反饋，但氣腹針和套筒的插入多為盲目性，而且觸覺(jué)反饋較差，因此存在損傷腸管，血管和膀胱的可能。相關(guān)危險(xiǎn)因素：既往有腹部手術(shù)史；有腹主動(dòng)勱瘤或其它血管畸形；瘦體形或兒童；術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。預(yù)防措施：術(shù)前應(yīng)明確患者是否存在盲目插入套管針進(jìn)腹相關(guān)的高危險(xiǎn)性；包括正確地保養(yǎng)、打磨、清潔和裝配氣腹針和套管針。重要規(guī)則：如果進(jìn)行過(guò)程中一旦遇到困難，則應(yīng)考慮改行小切口進(jìn)腹。四、 泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（一） 膀胱損傷較為罕見(jiàn)，大量臨床資料顯示，泌尿外科腹腔鏡手術(shù)致膀胱和輸尿管損傷的發(fā)生率為0.5-1.0%。套管針插入技術(shù)的規(guī)范化和腹腔內(nèi)的解剖標(biāo)志的熟悉幾乎可以避免絕大多數(shù)的輸尿管和膀胱損傷。放置氣腹針、銳性分離和高溫電凝器均可導(dǎo)致膀胱損傷。既往有泌外或膀胱手術(shù)史、伴有膀胱解剖畸形的先天性臍尿管異常患者為膀胱損傷的高?；颊?。預(yù)防膀胱損傷的方法為術(shù)前放置Foley's導(dǎo)尿管，膀胱減壓使之體積縮小。氣腹針損傷膀胱處理：抽出氣腹針，重新穿刺建立氣腹，或者改用Hasson小切口開(kāi)腹術(shù)進(jìn)腹；輕微損傷可以自行愈合，術(shù)后放置Foley's導(dǎo)尿管2-4天即可；較大套管針?biāo)碌陌螂讚p傷需要手術(shù)修補(bǔ)。銳性分離和高溫電凝器損傷膀胱處理：術(shù)中保持位于臍正中韌帶外側(cè)操作，以及在鄰近膀胱處盡量少用電凝器；大多數(shù)膀胱熱損傷可以觀(guān)察，同時(shí)行Foley's導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，在拔管前先行膀胱造影，以排除由于壞死組織脫落所致的遲發(fā)性穿孔；由于膀胱血供豐富，嚴(yán)重的熱損傷極為罕見(jiàn)；如出現(xiàn)腹部體征，需行開(kāi)放手術(shù)探查，或者行CT檢查。取腹水做肌酐水平測(cè)定，或同時(shí)進(jìn)行分泌性或逆行性尿路造影，確定有無(wú)伴隨的輸尿管損傷。膀胱造影有助于區(qū)分腹膜內(nèi)和腹膜外膀胱穿孔。（二） 輸尿管損傷腹腔鏡手術(shù)輸尿管損傷率較低，多發(fā)生于電灼分離過(guò)程中。危險(xiǎn)因素：輸尿管變異、輸尿管擴(kuò)張、集尿系統(tǒng)重復(fù)畸形、輸尿管周?chē)嬖隈：劢M織。預(yù)防輸尿管損傷，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解輸尿管走行與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的解剖標(biāo)志之間的位置關(guān)系。處理方法：放置輸尿管支架管或開(kāi)放行輸尿管一期修補(bǔ)術(shù)，如耽誤治療，將可能導(dǎo)致纖維化和炎癥，這將使得以后的修復(fù)更加困難而且失敗的可能性增加。遺憾的是，許多輸尿管損傷直至術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)癥如：尿性囊腫，腎梗阻性積水或敗