泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)質(zhì)量保障措施及應(yīng)急預(yù)案

泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)質(zhì)量保障措施及應(yīng)

急預(yù)案一、 對于行內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師，嚴(yán)格控制準(zhǔn)入制度，對擬開展泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)師，具備以下條件：（1） 執(zhí)業(yè)范圍為與開展泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)相適應(yīng)的臨床專業(yè)。（2） 有5年以上泌尿外科疾病診療工作經(jīng)驗(yàn)，目前從事泌尿外科診療工作，具備主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。對單純膀胱鏡檢查或雙J管拔除，可適當(dāng)放寬操作級別限制，可在上級醫(yī)師指導(dǎo)熟練后行相應(yīng)操作。累計(jì)參與完成泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)不少于200例。（3） 經(jīng)過泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。（4） 泌尿外科內(nèi)鏡技術(shù)的適應(yīng)證選擇符合要求。近3年內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。二、 對內(nèi)鏡手術(shù)，要嚴(yán)格遵從泌尿外科內(nèi)鏡治療操作規(guī)范和治療指南，嚴(yán)格控制適應(yīng)證的禁忌癥，術(shù)前相應(yīng)告及示識(shí)需明確詳細(xì)。（1）嚴(yán)格遵守泌尿外科疾病診療規(guī)范、泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌，對有疑難病例可全科討論或請專家會(huì)診后再統(tǒng)一制定手術(shù)方案。（2） 完善相應(yīng)必備檢查，術(shù)前需有血常規(guī)，生化全套，凝血功能，胸片及心電圖及相應(yīng)?？茩z查，如缺少，則需補(bǔ)足；在發(fā)現(xiàn)有檢查異常時(shí)，需進(jìn)一步檢查，必要時(shí)可請?？漆t(yī)師會(huì)診，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能。（3） 實(shí)施泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)前，要向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（4） 術(shù)前需有手術(shù)標(biāo)記，防止術(shù)中開錯(cuò)手術(shù)部位，做好術(shù)前三方核對工作。（5） 術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，操作仔細(xì)細(xì)膩，嚴(yán)密止血，禁止在視野不清楚下盲目操作，對下一步手術(shù)步驟了然如胸；如出現(xiàn)突發(fā)意外情況，如大出血、相應(yīng)臟器損傷，需根據(jù)泌尿外科內(nèi)鏡突發(fā)情況嚴(yán)密操作；如發(fā)生相應(yīng)突發(fā)情況，且經(jīng)過相應(yīng)急診處理后或處理困難時(shí)，需立即通知上級醫(yī)師和科室主任，同時(shí)報(bào)告院醫(yī)政管理人員；并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。（6） 加強(qiáng)泌尿外科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全泌尿外科內(nèi)鏡診療后隨防、記錄。（7） 入院時(shí)做好對病人宣教工作，加強(qiáng)護(hù)理，提高患者對疾病認(rèn)知，減少疾病再次發(fā)生可能。（8）所有耗材經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門審批，經(jīng)衛(wèi)生廳指定的招標(biāo)機(jī)構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)，一次性使用，建立有完善的使用登記制度，并按規(guī)定隨訪、記錄。嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)財(cái)務(wù)政策，按規(guī)定收費(fèi)。三、應(yīng)急預(yù)案（1） 術(shù)前改善全身情況，處理其他疾?。ㄕ埾鄳?yīng)科室會(huì)診協(xié)助診治）。（2） 術(shù)前給病人家屬交待病情，如交待有可能再次手術(shù)、或腎功恢復(fù)不滿意、或經(jīng)中轉(zhuǎn)行開放性手術(shù)。（3） 麻醉意外，由麻醉科醫(yī)師處理。（4） 出血：術(shù)中出血量取決于前列腺出血；電凝如不奏效可放置Foley導(dǎo)尿管稍加牽引，出血即可很快制止。術(shù)后應(yīng)保持沖洗通暢，準(zhǔn)確記錄引流的顏色，性質(zhì)及量，及時(shí)處理膀胱痙攣和便秘，以減少繼發(fā)性出血的發(fā)生率。如術(shù)后沖洗液顏色鮮紅并有血凝塊，引流管不通暢，患者主訴下腹憋脹難忍，并成持續(xù)性；血紅蛋白和血壓持續(xù)下降，多考慮動(dòng)脈出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生手術(shù)電凝止血。（5） 電切綜合征：電切綜合征發(fā)生原因是術(shù)中沖洗液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面大量、快速吸收引起血容量的急劇擴(kuò)張、血滲透壓降低及血清鈉被稀釋。電切綜合征發(fā)生的高危因素包括高壓沖洗、手術(shù)時(shí)間過長、開放的前列腺靜脈竇（叢）及低滲透壓的灌注液被機(jī)體大量吸收等。切除較大的前列腺時(shí)最好行膀胱造痿并保持引流管通暢，使膀胱始終處于0.88kpa左右的低壓狀態(tài)，避免前列腺包膜廣泛穿孔等。高壓沖洗、手術(shù)時(shí)間較長或包膜穿孔較廣泛的病例，如出現(xiàn)頭痛、惡心、煩躁不安等電切綜合征征象，應(yīng)急查血電解質(zhì)，血鈉＜125mmol/L時(shí)應(yīng)及早處理。處理措施：①遵醫(yī)囑給予靜脈注射利尿劑，如呋塞米20?40mg，數(shù)小時(shí)后可重復(fù)；情況緊急時(shí)，靜脈推注20%甘露醇60ml加呋塞米80mg，以達(dá)到迅速利尿脫水、恢復(fù)正常血容量的作用。②糾正低滲、低血鈉，根據(jù)血鈉水平、血氧飽和度和血PH，靜脈內(nèi)緩慢滴入3%?5%氯化鈉溶液，密切監(jiān)測肺水腫情況，根據(jù)血鈉復(fù)查結(jié)果和肺水腫改善情況調(diào)整劑量。③吸氧，由于血液稀釋，使紅細(xì)胞攜氧能力下降，肺水腫則影響氣體交換量，古攵應(yīng)采用面罩加壓給癢，改善肺水腫及缺氧狀態(tài)。④抗心衰，血容量增加引起心臟負(fù)荷過大，如發(fā)生充血性心衰，可酌情應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心肌收縮力。⑤有腦水腫征象時(shí)，應(yīng)進(jìn)行脫水治療并靜脈滴注地塞米松，有助于降低顱內(nèi)壓及減輕腦水腫。⑥抗感染，應(yīng)用對腎功能無明顯損害的抗生素預(yù)防感染。術(shù)后排尿困難與尿潴留：原因較復(fù)雜。術(shù)后早期排尿困難的原因可能是血塊堵塞、尿道黏膜水腫、逼尿肌無力、殘余前列腺組織形成〃活瓣〃等，遠(yuǎn)期可能是尿道狹窄或膀胱頸攣縮。對于有尿潴留病史、殘余尿較多、前列腺體積較小、合并糖尿病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)行尿動(dòng)力學(xué)檢查評估膀胱逼尿肌功能。術(shù)中放置電切鏡應(yīng)輕柔，處理膀胱結(jié)石應(yīng)注意保護(hù)尿道。如患者尿道偏細(xì)，慎用口徑較粗的連續(xù)沖洗式鏡鞘，避免尿道或尿道口長時(shí)間受壓引起狹窄。拔管后排尿困難應(yīng)除外血塊堵塞，因尿道黏膜水腫導(dǎo)致者可繼續(xù)留置尿管1?2周。遠(yuǎn)期出現(xiàn)排尿困難者應(yīng)進(jìn)行尿道造影、尿道鏡和尿動(dòng)力學(xué)檢查，必要時(shí)行尿道擴(kuò)張或再次手術(shù)。尿失禁：拔尿管后急迫性尿失禁發(fā)生率高，數(shù)天至數(shù)周內(nèi)癥狀可逐漸緩解，并能恢復(fù)正常排尿。部分下尿路刺激癥狀較重者，如排尿通暢可遵醫(yī)