子宮內(nèi)膜癌診治進展

近年以來在世界范圍內(nèi)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率均有上升趨勢(qūshì)，近10-20年中子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率約為70年代早期的2倍，當(dāng)今它已成為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，約占女性癌癥總數(shù)的7%，占女性生殖道腫瘤的20%-30%，其發(fā)病率增高可能與下列因素有關(guān)：

第二頁，共五十四頁。1（1）人類平均壽命延長，高發(fā)人

群老年婦女增多。

（2）醫(yī)學(xué)監(jiān)護發(fā)展，及時發(fā)現(xiàn)患者。

（3）內(nèi)膜癌交界性病變診斷，包括

間變，不典型增生，原位癌。

（4）外源性雌激素廣泛應(yīng)用。

（5）環(huán)境因素及一些不清楚(qīngchu)的因素。

第三頁，共五十四頁。2內(nèi)膜癌多發(fā)生在絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女，約75%發(fā)生在50歲后，20%在40-50歲以下，極少數(shù)見于(jiànyú)20歲左右婦女。

第四頁，共五十四頁。3

一、發(fā)病因素

確切病因不清楚，但多認為與無孕酮拮抗的雌激素長期持續(xù)刺激子宮內(nèi)膜有關(guān)。增加無孕酮拮抗的雌激素接觸的任何(rènhé)因素，均增加發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性。

第五頁，共五十四頁。4（一）與雌激素關(guān)系(guānxì)

子宮內(nèi)膜癌患者體內(nèi)雌激素水平來源于三個方面：

1．來自性腺的內(nèi)源性雌激素

（1）長期(chángqī)排卵障礙:40歲以下內(nèi)膜癌年輕患者中，約有19%-25%患PCOS，Southan報道，PCOS患者以后發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性約為同齡女青年的4倍。第六頁，共五十四頁。5

(2)產(chǎn)生雌激素的功能性卵巢腫瘤:如顆粒細胞(xìbāo)瘤和卵泡膜細胞(xìbāo)瘤，約25%卵泡膜細胞瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

(3)肝臟病變引起肝功能障礙，影響雌激素降解，致雌激素積聚。第七頁，共五十四頁。62.來自(láizì)性腺外的內(nèi)源性雌激素

腎上腺分泌的雄烯二酮經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為雌酮，絕經(jīng)后婦女雄烯二酮轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為雌酮的量比年輕婦女高，子宮內(nèi)膜長期受到無孕酮拮抗的雌酮影響，可致內(nèi)膜增生到癌變。絕經(jīng)后婦女雌酮水平為20pg/ML-40pg/ML第八頁，共五十四頁。73．外源性雌激素

不少研究表明ERT與子宮內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)，應(yīng)用ERT者發(fā)生內(nèi)膜癌的危險性是未用ERT者的3-4倍，且與雌激素劑量及用藥時間有關(guān)。近年來用輔加孕激素的HRT，使其安全性明顯增加。Tamoxifen是非甾體類抗雌激素制劑，同時有微弱的雌激素樣作用(zuòyòng)。Fornander曾報道，用Tamoxifen2年以上者較不用者，內(nèi)膜癌發(fā)生危險性增加2倍，應(yīng)用5年者其危險性增加5倍。第九頁，共五十四頁。8第十頁，共五十四頁。9雖然以上情況說明子宮內(nèi)膜癌與雌激素關(guān)系密切，但有些不能單以雌激素影響來解釋。Bokham(1983)就提出二種子宮內(nèi)膜癌發(fā)病(fābìng)類型：

◆

雌激素依賴型,與雌激素影響有關(guān)，從子宮內(nèi)膜增生過長，不典型增生而發(fā)展成分化(fēnhuà)較好的內(nèi)膜癌。

◆

雌激素水平不高，從萎縮性子宮內(nèi)膜發(fā)生分化較差的內(nèi)膜癌，預(yù)后不良。第十一頁，共五十四頁。10㈡與子宮內(nèi)膜增生(zēngshēng)過長關(guān)系

自1932年Taylor提出由子宮(zǐgōng)內(nèi)膜增生過長發(fā)生癌變以來，關(guān)于兩者并存或移行為癌的報道甚多。

第十二頁，共五十四頁。11

Cullen(1900)提出“連續(xù)概念（ContinueConcept）”，由子宮內(nèi)膜腺囊型增生過長，腺瘤型增生過長，不典型增生過長，原位癌到浸潤(jìnrùn)癌，認為是一連續(xù)過程。Wentz隨訪115例（2-8年），27%腺瘤型增生過長，82%不典型增生過長，100%子宮內(nèi)膜原位癌，發(fā)展為浸潤癌。

第十三頁，共五十四頁。12

Fox提出“子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變(bìngbiàn)（Endometrialintraepithelialneopalsia,EIN）”學(xué)說，包括子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過長伴細胞不典型及子宮內(nèi)膜原位癌。根據(jù)細胞不典型程度分為三級。

第十四頁，共五十四頁。13

子宮內(nèi)膜增生過長是一個組織病理學(xué)名稱，長期以來不同的作者對同一組織結(jié)構(gòu)(jiégòu)采用了不同的名稱，或?qū)ν幻Q的解釋完全不同，造成診斷和臨床治療的紊亂。為此，1987年國際婦科病理學(xué)會提出新的分類法：

第十五頁，共五十四頁。14

1．簡單型增生過長（Simplehyperplasia,SH）輕度增生過長和腺囊型增生過長

2.復(fù)雜型增生過長(Complexhyperplasia,CH)腺瘤型增生過長

3.簡單不典型增生過長(Simpleatypicalhyperplasia,SAH)SH基礎(chǔ)上出現(xiàn)腺上皮細胞不典型。

4.復(fù)雜不典型增生過長(Complexatypicalhyperplasia,CAH)CH基礎(chǔ)上出現(xiàn)腺上皮細胞不典型。

Sharman及Brown報道，CH發(fā)生癌22%，CAH發(fā)生癌57%，伴細胞不典型者，癌變比例(bǐlì)明顯升高，故屬癌前病變。

第十六頁，共五十四頁。15不同類型子宮(zǐgōng)內(nèi)膜增生過長與癌變關(guān)系

TypeofHyperplasiaProgressiontoCancer(%)

Simple(cysticwithoutatypia)1

Complex(adenomatouswithoutatypia)3

Simple(cysticwithatypia)8

Complex(adenomatouswithatypia)29

第十七頁，共五十四頁。16

(三)其他(qítā)因素

1．“肥胖(féipàng)，高血壓，糖尿病”宮體癌三聯(lián)癥超重50磅以上，內(nèi)膜癌患病危險性增加10倍，超重21-50磅患病危險性增加3倍。2．不育：無排卵引起的不育，患內(nèi)膜癌危險性增加，內(nèi)膜癌患者中約15%-20%有不育史。3．絕經(jīng)后延及晚絕經(jīng)：絕經(jīng)年齡>52歲者患內(nèi)膜癌危險性為49歲前絕經(jīng)者的2.4倍。4.家族因素：有卵巢癌,結(jié)腸癌,乳癌，內(nèi)膜癌家族史者，危險性增加。

第十八頁，共五十四頁。17第十九頁，共五十四頁。18二、分期

1988年FIGO分期能較全面準(zhǔn)確地表達內(nèi)膜癌的狀況。

1970年臨床分期對淋巴轉(zhuǎn)移，肌層浸潤深度，附件轉(zhuǎn)移，腹腔(fùqiāng)轉(zhuǎn)移，腹腔(fùqiāng)細胞學(xué)等不可能在術(shù)前作出正確評估，故臨床分期與手術(shù)一病理分期存在一定的誤差。

第二十頁，共五十四頁。19子宮(zǐgōng)內(nèi)膜癌分期

1988年(FIGO)子宮內(nèi)膜癌的分期完全按照手術(shù)分期。IA期G123 癌局限在子宮內(nèi)膜IB期G123 侵犯肌層小于1/2IC期G123 侵犯肌層大于1/2IIA期G123 僅累及(lěijí)子宮頸內(nèi)膜腺體IIB期G123 侵犯子宮頸間質(zhì)IIIA期G123 癌侵犯漿膜和/或附件，和/或腹腔細胞學(xué)陽性IIIB期G123 陰道轉(zhuǎn)移IIIC期G123 盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IVA期G123 癌侵犯膀胱和/或腸粘連IVB期G123 遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和/或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十一頁，共五十四頁。20

1．腫瘤組織學(xué)分級：子宮(zǐgōng)切除標(biāo)本與診刮標(biāo)本之誤差率高達20%-30%；

2．宮頸管診刮陽性率：宮頸管診刮標(biāo)本與子宮切除標(biāo)本相比，假陽性率高達30%。

第二十二頁，共五十四頁。21三.輔助診斷(zhěnduàn)方法

(一)脫落細胞學(xué)檢查宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)刮片，后穹窿涂片及宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)管吸片作細胞學(xué)檢查診斷子內(nèi)膜癌陽性率不高，分別為50%，65%及75%。為提高陽性率，有學(xué)者主張宮頸外口，頸管及后穹窿作二張或三張涂片。涂片陽性者和陰性者相比，較易有深肌層浸潤，組織學(xué)分級較高，腹腔細胞學(xué)陽性率較高，病期較晚。第二十三頁，共五十四頁。22

取材方法改進：1）內(nèi)膜沖洗；2）尼龍內(nèi)膜刷；3）宮腔吸引涂片。

子宮內(nèi)膜細胞除行經(jīng)期外，平時不易脫落。若在月經(jīng)后半期或絕經(jīng)后婦女的宮頸涂片中有外貌正常及異常的子宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)時，應(yīng)警惕有內(nèi)膜疾病的可能性。

●

約6%在宮頸涂片中有正常子宮內(nèi)膜細胞的絕經(jīng)后病人(bìngrén)有內(nèi)膜癌，約13%有子宮內(nèi)膜增生過長。

●

若有異常形態(tài)的子宮內(nèi)膜細胞出現(xiàn)，約25%有內(nèi)膜癌。

第二十四頁，共五十四頁。23(二)子宮(zǐgōng)內(nèi)膜組織學(xué)檢查

1．子宮內(nèi)膜活檢：用小口徑（）塑料管探入宮腔，負壓(fùyā)吸取內(nèi)膜送病理檢查,國外報道很多。

2．分段診刮：明確診斷，了解宮頸管是否受累以及鑒別診斷都有很大價值。第二十五頁，共五十四頁。24

㈢宮腔鏡檢查：需注意將癌細胞帶入輸卵管及腹腔之危險，出血(chūxiě)，感染及穿孔之并發(fā)癥。常用于懷疑內(nèi)膜癌而診刮陰性者。

第二十六頁，共五十四頁。25

（四）超聲檢查：超聲檢查有經(jīng)腹B超、陰道B超、彩色多普勒超聲、宮腔內(nèi)超聲?？闪私?liǎojiě)子宮的大小，子宮的內(nèi)膜厚度，有無占位性病變，有無肌層浸潤及浸潤深度。絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度一般<5mm。

第二十七頁，共五十四頁。26(五)放射學(xué)診斷：包括水溶性碘溶液低壓宮腔造影，盆腔(pénqiāng)充氣造影，盆腔(pénqiāng)動脈造影，MRI。

第二十八頁，共五十四頁。27四、影響預(yù)后因素(yīnsù)

（一）腫瘤病理類型

Ⅰ期：五年生存率與組織學(xué)類型關(guān)系（N595）

組織類型生存率（%）

死于疾?。?）腺角化癌87．56．3腺癌79．8

6．2漿液乳頭狀腺癌69．7

21．2鱗腺癌53．1

32．7透明細胞癌44．2

51．2

第二十九頁，共五十四頁。28（二）細胞分化(fēnhuà)程度

分化程度(chéngdù)與五年生存率：分化愈差，五年生存率愈低。Boutselis(1987)報道882例內(nèi)膜癌，其中I期420例，其五年生存率分別為I級91.5%，Ⅱ級72.7%，III級48.1%。第三十頁，共五十四頁。29

1.分化程度與肌層浸潤：分化差者肌層浸潤程度增加。GOG(1987)報道621例I期內(nèi)膜癌，外1/3肌層浸潤分別(fēnbié)為I級11%，Ⅱ級19%，III級34%。

2.分化程度與淋巴轉(zhuǎn)移：分化差者淋巴轉(zhuǎn)移率增加。Ⅰ級，肌層浸潤〈1/3者，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移〈3%，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移〈1%；III級，肌層浸潤深1/3者，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移34%，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移23%。

第三十一頁，共五十四頁。30（三）肌層浸潤

1．肌層浸潤與五年生存率：五年生存率隨肌層浸潤程度增加(zēngjiā)而下降。Wentz，Sforeasli報道404例內(nèi)膜癌：

腫瘤浸潤程度

五年生存率（%）腫瘤局限在內(nèi)膜

82肌層浸潤<1/269肌層浸潤>1/231

子宮外受累7

第三十二頁，共五十四頁。31

2.肌層浸潤深度(shēndù)與淋巴轉(zhuǎn)移：隨肌層浸潤深度增加淋巴轉(zhuǎn)移率增加。局限在內(nèi)膜者，盆腔淋巴轉(zhuǎn)移約2.5%，主動脈旁淋巴約1.2%；深肌層浸潤者分別為46.4%和28.5%。隨肌層浸潤深度增加，復(fù)發(fā)率也增加。

第三十三頁，共五十四頁。32（四）期別

隨期別增加(zēngjiā)，五年生存率遞減。

作者

期別ⅠⅡ

ⅢⅣKottmeler72%50%31%9%Morrow76%51%26%9%

Sall90%50%

20%9%

第三十四頁，共五十四頁。33（五）子宮大小

Javert發(fā)現(xiàn)100例內(nèi)膜癌子宮切除標(biāo)本中，1/2病例子宮增大(zēnɡdà)，但僅8%是癌的原因。引起子宮增大因素較多，應(yīng)綜合考慮。

第三十五頁，共五十四頁。34（六）腹腔細胞學(xué)

Creasman和Rutledge報道，腹腔沖洗液陽性率約12%。

Disaia167例I期內(nèi)膜癌：

腹腔細胞學(xué)陽性26例（15.5%），其中10例復(fù)發(fā)(fùfā)（38.5%）

腹腔細胞學(xué)陰性141例，僅14例復(fù)發(fā)（9.9%）

Morrow697例陽性組復(fù)發(fā)率29%，

陰性組復(fù)發(fā)率10.5%。

第三十六頁，共五十四頁。35（七）淋巴轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)

Morrow報道I期盆淋巴轉(zhuǎn)移10.6%（31/369），五年生存率

僅31%。Ⅱ期盆淋巴轉(zhuǎn)移36.5%（31/85）。

第三十七頁，共五十四頁。36（八）雌，孕激素受體狀況(zhuàngkuàng)

ER.PR中一個(yīɡè)或二個受體陽性者其預(yù)后較受體陰性者好，即ER.PR含量是一預(yù)后指標(biāo)，PR比ER是一更強的生存率指標(biāo)，至少是ER，其絕對值是重要的。第三十八頁，共五十四頁。37（九）脈管(màiɡuǎn)浸潤

脈管浸潤是一復(fù)發(fā)(fùfā)及死亡的危險因素。Abeler等報道（1992）1974例內(nèi)膜癌，無脈管浸潤者五年生存率83.5%，有脈管浸潤者為64.5%第三十九頁，共五十四頁。38（十）峽部及宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)受累

腫瘤在宮腔內(nèi)部位亦與預(yù)后有關(guān)，峽部及宮頸受累者，淋巴轉(zhuǎn)移率增加，預(yù)后差。第四十頁，共五十四頁。39（十一(Shí－Yī)）其他●腫瘤大小(>2cm)●DNA倍體及增殖指數(shù)●基因及分子Markers●年齡●治療方法第四十一頁，共五十四頁。40

五、治療(zhìliáo)

第四十二頁，共五十四頁。41（一）手術(shù)(shǒushù)治療第四十三頁，共五十四頁。42手術(shù)(shǒushù)分期

開腹，腹腔沖洗液細胞學(xué)檢查，探查盆腹腔，子宮體外可疑播散處活檢（冰凍(bīngdòng)切片）經(jīng)腹筋膜外子宮(zǐgōng)全切及雙附件切除剖視宮腔，確定腫瘤生長部位，累及范圍，浸潤程度（冰凍切片），ER，PR，F(xiàn)CM無肌層浸潤腺癌宮頸管（—）G1

有肌層浸潤特殊病理類型頸管累及G2/G3根據(jù)情況不再清除淋巴

盆腔/腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃或取樣

手術(shù)病理分期確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療第四十四頁，共五十四頁。43▲淋巴清掃術(shù)

臨床I期中多數(shù)(duōshù)腹膜后淋巴結(jié)為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，故主張以淋巴清掃為宜（1997）

IaG2、G3盆淋巴(línbā)（+）腹主動脈淋巴（+）4%～7%1%～11%4%～7%Ib10%～26%7%～16%IaG1<2%0%、故IaG1可不作淋巴清掃；高危病理(bìnglǐ)組織學(xué)類型、分級G2/G3、肌層浸潤>1/2、宮腔受累>50%，均應(yīng)作淋巴清掃術(shù)。

第四十五頁，共五十四頁。44

▲

附件轉(zhuǎn)移

I期內(nèi)膜癌附件轉(zhuǎn)移率，Borman報道為5%-10%，Boronow報道為7.2%，且其中50%-70%為顯微轉(zhuǎn)移。

附件轉(zhuǎn)移與子宮大小無關(guān)(wúguān)，與病理學(xué)分級關(guān)系不大，與肌層浸潤深度及腫瘤生長部位有關(guān)，深肌層浸潤者，子宮下段及頸管受累者易發(fā)生附件轉(zhuǎn)移。有附件轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)率38%，無轉(zhuǎn)移者為14%。

第四十六頁，共五十四頁。45

▲

手術(shù)方式選擇

(1)擴大筋膜外全子宮及雙附件切除術(shù)

IaG1、IbG1

(2)次廣泛全子宮雙附件切除+盆腔(pénqiāng)及腹

主動脈旁淋巴結(jié)清掃

I期G2/G3；G1肌層侵潤>1/3

全量放療后病灶限于宮體的III期

(3)廣泛全子宮及雙附件切除+盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃

Ⅱ期，不良病理類型

第四十七頁，共五十四頁。46（二）放射治療

對放射敏感性不如宮頸鱗癌高，放射治療有腔內(nèi)和體外照射。臨床常以手術(shù)與放射配合治療，可術(shù)前放療(fànɡliáo)或術(shù)后放療(fànɡliáo)，加用放療(fànɡliáo)者陰道頂復(fù)發(fā)率降低，術(shù)前放療(fànɡliáo)與術(shù)后放療(fànɡliáo)五年生存率相仿。

▲有人主張分化不好、子宮擴大、深肌層浸潤者，術(shù)前放療后手術(shù)。

▲除IaG1，G2以外，術(shù)后均應(yīng)輔以放療。第四十八頁，共五十四頁。47（三）內(nèi)分泌治療

為輔助治療，尤其是對晚期、腹腔細胞學(xué)陽性以及常規(guī)治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例。

1.孕激素：常用制劑有己酸孕酮、甲地孕酮、醋酸甲孕酮、氯地孕酮、17-

-羥基孕酮。

用藥注意：劑量要大，用藥時間要長。臨床經(jīng)驗表明約1/3病例有明顯客觀療效，1/3病例主觀癥狀改善，1/3病例無效。凡有效者4-6周即出現(xiàn)療效反應(yīng)。用藥途徑，劑量、療程(liáochéng)、PR水平、細胞分化程度、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移部位等因素影響療效。

第四十九頁，共五十四頁。48

⑵三苯氧胺（T