外科學(xué)教學(xué)課件：顱腦損傷（三）

顱腦損傷CraniocerebralInjury1目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內(nèi)血腫6.開放性顱內(nèi)損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷2損傷方式外界暴力

直接損傷

間接損傷

加速性損傷

減速性損傷

擠壓性損傷

傳遞性損傷

揮鞭樣損傷

胸部擠壓傷

也稱創(chuàng)傷性窒息

第13章顱腦損傷3臨床評(píng)估格拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS評(píng)分）三項(xiàng)累計(jì)積分，13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型（其中3～5分為特重型）。第13章顱腦損傷4影像學(xué)評(píng)估頭部CT對(duì)顱腦損傷病變既可定性亦可定量，為首選檢查方法。頭顱X光片是顱骨骨折及骨縫分離等的有效手段，但是病情危重時(shí)不可勉強(qiáng)進(jìn)行。大部分急性顱腦損傷病變僅需要CT平掃即可以確診。亞急性或慢性病變可以加做增強(qiáng)CT或MRI用于進(jìn)一步診斷。第13章顱腦損傷5目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內(nèi)血腫6.開放性顱內(nèi)損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷6分類頭皮損傷頭皮血腫頭皮挫裂傷頭皮撕脫傷皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫第13章顱腦損傷7皮下血腫（SubcutaneousHematoma）

因結(jié)締組織層與皮膚層和帽狀腱膜層之間連接緊密，故在此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散且體積較小。觸之有凹陷感，易誤診為凹陷性顱骨骨折，有時(shí)需要用頭顱X線攝片檢查才能排除骨折的可能。小兒皮下血腫8帽狀腱膜血腫(Subgaleal

Hematoma)多由小動(dòng)脈或?qū)а芷屏阉?。因帽狀腱膜下層組織疏松，血液易向各方向擴(kuò)展，血液可充滿整個(gè)帽狀腱膜下層，使頭頂顯著增大。其含血量可達(dá)數(shù)百毫升，在嬰幼兒可導(dǎo)致失血性休克。小兒帽狀腱膜血腫第13章顱腦損傷9骨膜下血腫(SubperiostealHematoma)多因局部骨膜剝離或板障出血而出血，由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。常伴有顱骨骨折。第13章顱腦損傷10頭皮血腫鑒別范圍觸診處理皮下血腫局限無波動(dòng)，周邊較中心區(qū)為硬無須處理自行吸收帽狀腱膜下血腫廣泛，可延至全頭有明顯波動(dòng)，較軟穿刺抽吸加壓包扎骨膜下血腫廣泛，一般不超越顱縫可有波動(dòng)，張力較高同上，但伴有骨折者不可強(qiáng)力包扎第13章顱腦損傷11頭皮裂傷(ScalpLaceration)按裂傷形態(tài)可分為：單純頭皮裂傷復(fù)雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷額部頭皮裂傷第13章顱腦損傷12頭皮裂傷處理原則①盡快止血，加壓包扎傷口（伴有不穩(wěn)定性骨折者不宜加壓包扎）②爭取短時(shí)間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。③預(yù)防感染治療：預(yù)防使用抗生素和注射TAT。④對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，對(duì)完全撕脫者小心保護(hù)殘蒂。

第13章顱腦損傷13頭皮撕脫傷(ScalpAvulsion)它是由于外傷等原因?qū)е骂^皮大片自帽狀腱膜下撕脫?？蓪?dǎo)致失血性或疼痛性休克。可合并顱骨骨折或腦損傷

前額部頭皮撕脫第13章顱腦損傷14頭皮撕脫傷處理原則①盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克。②爭取短時(shí)間內(nèi)行傷口清創(chuàng)縫合。③預(yù)防感染治療：預(yù)防使用抗生素和注射TAT。④手術(shù)治療方式：頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮第13章顱腦損傷15目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內(nèi)血腫6.開放性顱內(nèi)損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷16顱骨骨折(SkullFracture)指頭顱受外界暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨多發(fā)骨折第13章顱腦損傷17顱骨骨折的分類按部位分顱蓋骨折(fractureofskullvault)顱底骨折(fractureofskullbase)

按形態(tài)分線性骨折(linearfracture)凹陷性骨折(depressedfracture)

與外界是否相通分開放性骨折(openfracture)閉合性骨折(closedfracture)粉碎骨折(comminutedfracture)穿入骨折(penetratingfracture)第13章顱腦損傷18顱蓋骨折指顱蓋骨折即穹窿部骨折，其發(fā)生率以頂骨及額骨為多，枕骨和顳骨次之。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。顱蓋線形骨折第13章顱腦損傷19顱底骨折（SkullBaseFracture）大多由顱蓋骨折延伸而來。根據(jù)發(fā)生部位分為：顱前窩骨折（70%）顱中窩骨折（15%）顱后窩骨折（15%）各種顱底骨折發(fā)生率第13章顱腦損傷20顱底骨折三聯(lián)征①耳、鼻腦脊液漏；②顱神經(jīng)損傷；③皮下或黏膜下遲發(fā)性瘀血斑。外傷致腦脊液鼻漏及嗅神經(jīng)損傷圖示第13章顱腦損傷21顱前窩骨折因其常累及眶頂及篩骨①伴有鼻出血、CSF鼻漏②損傷嗅、視神經(jīng)③球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血(“熊貓眼”征)熊貓眼第13章顱腦損傷22顱中窩骨折①蝶骨CSF鼻漏；顳骨CSF耳漏。②可伴發(fā)第Ⅶ、Ⅷ顱神經(jīng)損傷。③可致頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺或致命大出血腦脊液耳漏合并出血第13章顱腦損傷23顱后窩骨折①在耳后乳突和枕下部可見皮下瘀血，稱Battle征②骨折若累及枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害Battle征第13章顱腦損傷24顱底骨折的診斷①臨床三聯(lián)征②影像學(xué)：顱骨X光片或頭部CT（必要時(shí)加做薄層掃描及三維重建）CT三維重建示前中顱底骨折第13章顱腦損傷25顱底骨折的治療①顱底骨折本身一般不需特殊處理②可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染③體位治療：半臥位，頭偏向患側(cè)④禁止堵塞腦脊液流出通道⑤骨折片壓迫視神經(jīng)視神經(jīng)管減壓腦脊液漏＞1月者手術(shù)修補(bǔ)漏口第13章顱腦損傷26目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內(nèi)血腫6.開放性顱內(nèi)損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷27腦損傷（CerebralInjury）腦損傷

原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷

腦震蕩（cerebralconcussion）腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）腦水腫（cerebraledema）

腦腫脹（cerebralswelling）

顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）彌漫性軸索損傷（diffuseaxonalinjury

）原發(fā)性腦干損傷（primarybrainsteminjury）第13章顱腦損傷28腦損傷的發(fā)生機(jī)制①?zèng)_擊傷常發(fā)生在著力部位②對(duì)沖傷常發(fā)生在著力對(duì)側(cè)

沖擊傷和對(duì)沖傷第13章顱腦損傷29腦震蕩（CerebralConcussion）最輕型的彌漫性軸突損傷為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。受傷前受傷后腦震蕩過程中的神經(jīng)軸突受力圖示30腦震蕩的臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)①短暫的意識(shí)障礙（＜30分鐘）②逆行性遺忘③可有頭痛、頭暈、乏力等癥狀④神經(jīng)系統(tǒng)體征（－），CT（－）治療無需特殊治療，休息及對(duì)癥支持即可第13章顱腦損傷31腦挫裂傷腦挫裂傷是腦挫傷和腦裂傷的統(tǒng)稱，二者通常是并存的，區(qū)別在于軟腦膜是否完整。造成腦裂傷的暴力通常更大。第13章顱腦損傷32腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，長短不一。意識(shí)障礙程度與時(shí)間提示損傷程度、范圍。②頭痛、嘔吐：晚期與顱內(nèi)高壓有關(guān)。③生命體征：警惕庫欣反應(yīng)。④局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定。第13章顱腦損傷33臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙+局灶癥狀和體征+頭痛、惡心、嘔吐頭部CT：局部腦組織內(nèi)有高低密度混雜影，點(diǎn)片狀高密度影為出血灶，低密度影則為水腫腦挫裂傷的診斷第13章顱腦損傷34腦挫裂傷35腦挫裂傷的治療非手術(shù)治療一般處理：觀察對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)夥治?，電解質(zhì)，營養(yǎng)支持。冬眠——高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行降顱內(nèi)壓神經(jīng)營養(yǎng)手術(shù)治療

大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)——內(nèi)、外減壓術(shù)。第13章顱腦損傷36彌漫性軸索損傷(DiffuseAxonalInjury)彌漫性軸索損傷(DAI)指頭部受到旋轉(zhuǎn)外力作用后造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹或斷裂為主要特征的一種原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)的損傷。顯微鏡：為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)大量的軸縮球軸索損傷圖示第13章顱腦損傷37DAI

臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙：傷后即刻發(fā)生長時(shí)間的嚴(yán)重意識(shí)障礙。損傷級(jí)別愈高，意識(shí)障礙愈重。②瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變：部分損傷者可有雙眼向損傷對(duì)側(cè)和向下凝視，但缺乏特異性。第13章顱腦損傷38DAI

臨床表現(xiàn)③影像學(xué)：CT及MRI均無法直接顯示，只能間接顯示組織撕裂出血。DAI在MRI掃描中的結(jié)果圖示第13章顱腦損傷39DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)①傷后持續(xù)昏迷（>6h）②影像學(xué)示腦組織撕裂出血或正常③顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差④無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài)⑤創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮⑥尸檢見特征性病理改變第13章顱腦損傷40原發(fā)腦干損傷(PrimaryBrainstemInjury)原發(fā)性腦干損傷(PBI)實(shí)際上就是最重的DAI，而腦震蕩則是最輕的一類。原發(fā)腦干損傷示意圖第13章顱腦損傷41DAI的治療和預(yù)后治療：急性期給予激素、脫水、糾正呼吸循環(huán)紊亂等，維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。若病情惡化，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴(yán)重腦水腫，需立即手術(shù)，清除血腫或作減壓術(shù)。預(yù)后：高致死率和致殘率。幾乎所有植物生存的腦外傷患者及1/3的腦外傷死亡病例，都由彌漫性軸索損傷所引起。第13章顱腦損傷42目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內(nèi)血腫6.開放性顱內(nèi)損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷43顱內(nèi)血腫（IntracranialHematoma）顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最常見最嚴(yán)重的繼發(fā)病變，發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%～50%。男女顱內(nèi)血腫男女比例顱內(nèi)血腫的年齡分布圖PredictorsofFunctionalRecoveryinAfricanPatientswithTraumaticIntracranialHematomas,WorldNeurosurgery,Volume75,Issues5–6,May–June2011,Pages586-591第13章顱腦損傷44顱內(nèi)血腫分類①按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫②按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（3天～3周）；慢性血腫（3周以上）顱內(nèi)血腫示意圖第13章顱腦損傷45硬腦膜外血腫(EpiduralHematoma)約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%。骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇出血及板障出血；出血來源以腦膜中動(dòng)脈最常見。第13章顱腦損傷46出血來源腦膜中動(dòng)脈（85%）枕動(dòng)脈（10%）其他（5%）硬膜外血腫出血點(diǎn)分布圖示第13章顱腦損傷47硬腦膜外血腫臨床特點(diǎn)①血腫位置多在原發(fā)損傷部位，多為加速傷②多伴有損傷部位顱骨骨折③原發(fā)性腦傷通常較輕④典型意識(shí)障礙類型有中間清醒期（短暫昏迷-清醒-再次昏迷）⑤瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之散大，對(duì)光反射消失，對(duì)側(cè)瞳孔隨之散大⑥錐體束征：血腫對(duì)側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。第13章顱腦損傷48硬膜外血腫血腫形式時(shí)期瞳孔改變?cè)騻渥⒛簧涎[早期患側(cè)縮小動(dòng)眼神經(jīng)受刺激過程短暫、不易察覺中期患側(cè)散大動(dòng)眼神經(jīng)受壓過程稍長、多在此時(shí)被發(fā)現(xiàn)晚期雙側(cè)散大動(dòng)眼神經(jīng)核受損腦干嚴(yán)重受損幕下血腫

瞳孔較少變化呼吸中樞受損呼吸紊亂或驟停49硬腦膜外血腫的診斷臨床診斷：頭外傷病史+臨床特點(diǎn)影像學(xué)診斷：頭部CT示顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡形或弓形高密度影。第13章顱腦損傷50硬膜外血腫的治療和預(yù)后治療

手術(shù)治療：開顱手術(shù)或鉆孔探查（危急來不及作CT的情況下）非手術(shù)治療：血腫無占位效應(yīng)，無明顯意識(shí)障礙者，但須嚴(yán)密監(jiān)測。預(yù)后顱內(nèi)血腫中療效最好，目前死亡率已降至10%左右，早診斷早治療很重要第13章顱腦損傷515253目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內(nèi)血腫6.開放性顱內(nèi)損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷54硬腦膜下血腫（subduralhematoma）硬膜下血腫為顱內(nèi)出血聚積于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間而得名，系常見的顱腦損傷繼發(fā)性病變，約占外傷性顱內(nèi)血腫的40%，多數(shù)急性或亞急性型。慢性硬腦膜下血腫有其特殊性

第13章顱腦損傷-硬膜下血腫55【發(fā)生機(jī)制】

急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血來源主要是腦皮質(zhì)血管，大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面，可視為腦挫裂傷的一種并發(fā)癥，稱為復(fù)合型硬腦膜下血腫。另一種較少見的血腫是由于大腦表面回流到靜脈竇的橋靜脈或靜脈竇本身撕裂所致，范圍較廣，可不伴有腦挫裂傷，稱為單純性硬腦膜下血腫

第13章顱腦損傷-硬膜下血腫56

硬膜下血腫（SubduralHematoma）出血來源分兩型，復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致

單純硬膜下血腫發(fā)生圖示第13章顱腦損傷-硬膜下血腫57

硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)①血腫位置多在損傷部位對(duì)側(cè)，多為減速傷②多不伴顱骨骨折。③原發(fā)性腦損傷通常較重。第13章顱腦損傷-硬膜下血腫58【臨床表現(xiàn)】

第13章顱腦損傷-硬膜下血腫1、意識(shí)障礙伴有腦挫裂傷的急性復(fù)合型血腫病人多表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或昏迷進(jìn)行性加重，亞急性或單純型血腫則多有中間清醒期2、顱內(nèi)壓增高血腫及腦挫裂傷繼發(fā)的腦水腫均可造成顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐及生命體征改變59【臨床表現(xiàn)】

第13章顱腦損傷-硬膜下血腫3、瞳孔改變復(fù)合型血腫病情進(jìn)展迅速，容易引起腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變，單純型或亞急性血腫瞳孔變化出現(xiàn)較晚4、神經(jīng)系統(tǒng)體征傷后立即出現(xiàn)偏癱等征象，因腦挫裂傷所致。逐漸出現(xiàn)體征，則是血腫壓迫功能區(qū)或腦疝的表現(xiàn)60【診斷】根據(jù)有較重的頭部外傷史，傷后即有意識(shí)障礙并逐漸加重，或出現(xiàn)中間清醒期，伴有顱壓增高癥狀，多表現(xiàn)有急性或亞急性硬腦膜下血腫。CT掃描可以確診，急性或亞急性硬腦膜下血腫表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。第13章顱腦損傷-硬膜下血腫61【鑒別診斷】

1、硬膜外血腫：雙凸型、高密度影.CT2、腦內(nèi)血腫：病情進(jìn)展緩慢。CT3、彌漫性腦水腫與腦腫脹：CT顯示一個(gè)或多個(gè)腦葉的腫脹和散在性點(diǎn)、片狀出血灶第13章顱腦損傷-硬膜下血腫62硬腦膜下血腫的診斷臨床診斷：病史+臨床表現(xiàn)影像診斷：CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高密度或混合密度新月形、半月形影第13章顱腦損傷-硬膜下血腫63【治療】

急性和亞急性硬腦膜下血腫的治療原則和硬腦膜外血腫相仿。需要強(qiáng)調(diào)的是，硬腦膜外血腫多見于著力部位，而硬腦膜下血腫即可見于著力部位，也可見于對(duì)沖部位。所以，如果因病情危急或條件所限，術(shù)前未做CT確定血腫部位而只能實(shí)行探查時(shí)，著力部位和對(duì)沖部位均應(yīng)鉆孔，尤其是額、顳極及其底部，是硬腦膜下血腫的最常見部位。此外，此類血腫大多伴有腦挫裂傷，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的處理第13章顱腦損傷-硬膜下血腫64【治療】

第13章顱腦損傷-硬膜下血腫65下列情況可在密切觀察病情變化，動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測下采用非手術(shù)治療：1、意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定，無局限性腦受壓致神經(jīng)機(jī)能受損，生命體征平穩(wěn)；2、CT顯示血腫＜40ml，中線移位＜1.0cm，腦室腦池?zé)o明顯受壓；3、高齡、嚴(yán)重臟器功能障礙者?！局委煛?/p>

第13章顱腦損傷-硬膜下血腫66手術(shù)：1、顱錐鉆孔、血腫穿刺抽吸術(shù)2、骨窗開顱血腫清除術(shù)（最常用）3、內(nèi)減壓術(shù)4、顳肌下減壓術(shù)（擴(kuò)大咬除顳骨鱗部8*10大?。?、去骨瓣減壓術(shù)（外減壓）

【預(yù)后】急性和亞急性硬腦膜下血腫病人的預(yù)后差于硬腦膜外血腫，因?yàn)榍罢叽蠖喟橛休^嚴(yán)重的腦損傷。慢性硬腦膜下血腫病人雖較年長，但經(jīng)引流后多可獲得滿意效果

第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫67慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)好發(fā)于50歲以上老年人，有輕微的頭外傷或無外傷史?？赡芘c老年人腦萎縮導(dǎo)致腦組織和顱骨容易發(fā)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致橋靜脈撕破有關(guān)。萎縮腦組織=干核桃仁第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫68【發(fā)生機(jī)制】

慢性硬腦膜下血腫的出血來源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。部分病人無外傷，可能與營養(yǎng)不良、維生素C缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等相關(guān)。此類血腫常有厚薄不一的包膜。第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫69【病理】

慢性硬腦膜下血腫包膜于傷后7-10天開始出現(xiàn)。2-3周后形成。其厚度不一，為黃褐色或灰紅色纖維結(jié)蹄組織。在靠蛛網(wǎng)膜側(cè)較薄，與蛛網(wǎng)膜有疏松粘連，血管很少；靠硬腦膜側(cè)較厚，與硬腦膜緊密粘附，并有許多小血管相連。第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫70【臨床表現(xiàn)】

慢性硬腦膜下血腫進(jìn)展緩慢，病程較長，可為數(shù)月甚至數(shù)年。臨床表現(xiàn)差異很大，大致可歸納為三種類型第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫（1）以顱內(nèi)壓增高癥為主，缺乏定位癥狀（2）以病灶癥狀為主，如偏癱、失語、局限性癲癇等（3）以智力和精神癥狀為主，表現(xiàn)為頭昏、耳鳴、記憶力減退、精神異常等71【診斷】

慢性硬腦膜下血腫容易誤診漏診，應(yīng)引起注意。凡老年人出現(xiàn)慢性顱壓增高癥狀、智力和精神異常，或病灶癥狀，特別是曾經(jīng)有過輕度頭部受傷史者，應(yīng)想到慢性硬腦膜下血腫的可能，及時(shí)施行CT或MRI檢查，當(dāng)可確診。第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫72①慢性顱內(nèi)高壓癥狀②血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征③腦功能不全癥狀、精神癥狀④CT表現(xiàn)顱骨內(nèi)板下低密度新月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度（對(duì)診斷有困難者可加做MRI或增強(qiáng)CT）第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫73【診斷】

【鑒別診斷】

1、顱內(nèi)腫瘤2、蛛網(wǎng)膜囊腫3、腦血栓形成4、慢性硬膜下積液第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫74【治療】

慢性硬腦膜下血腫病人凡有明顯癥狀者，即應(yīng)手術(shù)治療，且首選鉆孔置管引流術(shù)：血腫較小者頂結(jié)節(jié)處鉆一孔即可，較大者在額部再鉆一孔，切開硬腦膜和血腫的壁層包膜，經(jīng)骨孔置入導(dǎo)管于血腫腔內(nèi)，用生理鹽水反復(fù)沖洗制止流出液清亮為止。保留頂結(jié)節(jié)鉆孔處的導(dǎo)管，引流2~3天，多可治愈。適當(dāng)使用擴(kuò)張腦血管藥物促進(jìn)腦組織復(fù)張。第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫75【治療】

慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱血腫清除術(shù)本法創(chuàng)傷大，但能徹底將血腫及其包膜徹底清除，適用于：1、血腫混有血凝塊；2、血腫腔內(nèi)有分隔；3、經(jīng)鉆孔血腫引流不暢或失敗者；4、血腫包膜肥厚，或已經(jīng)形成鈣化者。第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫76【治療】

慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱血腫清除術(shù)后復(fù)發(fā)血腫切除后硬膜下腔會(huì)留有空隙而不能閉合，日久還可能形成血腫或積液，這是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因?？稍谛g(shù)后采取頭底位，臥向患側(cè)、多飲水。第13章顱腦損傷-慢性硬膜下血腫77腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）頭部外傷后在腦實(shí)質(zhì)（包括腦室內(nèi)）形成的血腫稱為腦內(nèi)血腫

腦內(nèi)血腫比較少見，在閉合性顱腦損傷中，發(fā)生率約為0.5%~10.%。常與枕部著力時(shí)的額、顳對(duì)沖性腦挫裂傷同時(shí)存在，少數(shù)位于著力部位。第13章顱腦損傷-腦內(nèi)血腫78

腦內(nèi)血腫(IntracerebralHematoma）多伴有腦挫裂傷，或由多發(fā)腦挫裂灶匯合而成。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的10%腦內(nèi)血腫以顳葉和額葉占大多數(shù)，約75%。腦挫裂傷圖示第13章顱腦損傷7980【發(fā)生機(jī)制

】

腦內(nèi)血腫兩種類型：第13章顱腦損傷-腦內(nèi)血腫淺部血腫多由于挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致，常于硬腦膜下血腫同時(shí)存在，多位于額極、顳極及其底面深部血腫系腦深部血管破裂所引起，腦表面無明顯挫裂傷，很少見8182【臨床表現(xiàn)與診斷】

腦內(nèi)血腫與伴有腦挫裂傷的復(fù)合性硬腦膜下血腫的癥狀很相似，而且事實(shí)上兩者同時(shí)存在。及時(shí)施行CT掃描可證實(shí)腦內(nèi)血腫的存在，表現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影第13章顱腦損傷-腦內(nèi)血腫83腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)與診斷

腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷常并存難以鑒別，腦內(nèi)血腫可以由腦挫裂傷形成。故而二者臨床表現(xiàn)相似。臨床上診斷還需借助影像學(xué)：CT掃描可證實(shí)腦內(nèi)血腫的存在，表現(xiàn)為腦挫裂傷區(qū)附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則高密度影。第13章顱腦損傷8485【治療】保守治療：對(duì)于無占位效應(yīng)，或意識(shí)狀態(tài)良好的患者。脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑是需要的。第13章顱腦損傷-腦內(nèi)血腫86【治療】

腦內(nèi)血腫的治療與硬腦膜下血腫相同，多采用骨瓣或骨窗開顱，在清除硬腦膜下血腫和明顯挫碎糜爛的腦組織后，大多數(shù)腦內(nèi)血腫即已顯露，將之一并清除。對(duì)少數(shù)腦深部血腫，如顱壓增高顯著，病情進(jìn)行性加重，也應(yīng)考慮手術(shù)，根據(jù)具體情況選用開顱血腫清除或鉆孔引流術(shù)

第13章顱腦損傷-腦內(nèi)血腫87【治療】手術(shù)治療：1、立體定向血腫穿刺術(shù)。適用于單純性腦內(nèi)血腫、有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀、神志清楚、無早期腦疝表現(xiàn)者。此法創(chuàng)傷小、術(shù)后反應(yīng)輕、恢復(fù)較快、治愈率高。2、骨瓣或骨窗開顱清除血腫適用于體積巨大、占位效應(yīng)明顯、合并有腦挫裂傷的復(fù)合型血腫者?？赡X針試行穿刺。破入腦室者，放置引流。第13章顱腦損傷-腦內(nèi)血腫88【預(yù)后】

病情發(fā)展較急者死亡率高達(dá)50%左右。

亞急性或慢性腦內(nèi)血腫者，若治療及時(shí)，方法恰當(dāng)、技術(shù)到位，則預(yù)后較好。

死亡原因包括血腫本身的影響，以及合并癥。第13章顱腦損傷-腦內(nèi)血腫89目錄1.概述2.頭皮損傷4.腦損傷5.顱內(nèi)血腫6.開放性顱內(nèi)損傷3.顱骨骨折第13章顱腦損傷90開放性顱腦損傷

(OpenCraniocerebralInjury)指火器性或者非火器性致傷物所造成的頭皮、顱骨、硬腦膜、腦組織均與外界相通的損傷，統(tǒng)稱開放性顱腦損傷。非火器性開放顱腦損傷開放性顱腦損傷火器性開放顱腦損傷第13章顱腦損傷91非火器性開放顱腦損傷致傷物分為

銳器類：傷道整齊，損傷局限，對(duì)周圍影響小

鈍器類：與致傷物種類有關(guān)第13章顱腦損傷92【致傷原因和機(jī)制】非火器性開放顱腦損傷1、意識(shí)障礙銳器傷多無意識(shí)障礙；

鈍器傷所致的開放傷與閉合傷相似，多數(shù)有意識(shí)障礙。第13章顱腦損傷93【臨床表現(xiàn)】非火器性開放顱腦損傷

2、腦局灶癥狀偏癱、失語、偏盲、感覺障礙等第13章顱腦損傷94【臨床表現(xiàn)】非火器性開放顱腦損傷

3、生命體征改變銳器傷影響小

鈍器傷可明顯有改變。傷及腦干、下丘腦等，大量失血至休克。第13章顱腦損傷95【臨床表現(xiàn)】非火器性開放顱腦損傷

4、腦脊液、腦組織外溢可在傷口處發(fā)現(xiàn)外溢第13章顱腦損傷96【臨床表現(xiàn)】非火器性開放顱腦損傷的診斷臨床診斷：病史+臨床表現(xiàn)影像診斷：頭部X光片、CT或MRI（非金屬性異物）一例竹簽插入顱內(nèi)病例的影像學(xué)第13章顱腦損傷97非火器性開放顱腦損傷的診斷交通事故和墜落傷，要注意傷者有無脊柱骨折和脊髓損傷，尤其注意顱頸交接區(qū)骨折和高位頸髓損傷。第13章顱腦損傷98非火器性開放顱腦損傷開放性顱腦損傷的治療，與閉合性顱腦損傷有許多相似之處，如嚴(yán)密觀察病情，保持呼吸道通常，防治腦水腫或腦腫脹等，但也有其特點(diǎn)：1、防治休克迅速控制出血，補(bǔ)充血容量，糾正休克，十分重要。發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即用血管鉗、頭皮夾或加壓包扎，及時(shí)建立輸液通道。第13章顱腦損傷99【治療】非火器性開放顱腦損傷2、插入顱腔致傷物的處理不可貿(mào)然撼動(dòng)或拔出，以免引起顱內(nèi)大出血。在預(yù)測并做好充分準(zhǔn)備后，方可小心取出。第13章顱腦損傷100【治療】非火器性開放顱腦損傷3、突出腦組織的保護(hù)急救處理時(shí)注意保護(hù)突出的腦組織。防治感染。第13章顱腦損傷101【治療】非火器性開放顱腦損傷4、清創(chuàng)手術(shù)開放性腦損傷應(yīng)爭取6-8小時(shí)內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)。在無明顯污染并應(yīng)用抗生素前提下，早期清創(chuàng)的時(shí)限可延長到72小時(shí)。清創(chuàng)由淺入深，逐層進(jìn)行，清除異物，吸出血腫和破碎的腦組織，徹底止血。縫合硬膜。加強(qiáng)抗感染。第13章顱腦損傷102【治療】火器性顱腦損傷

(missilecraniocerebralinjury)

顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小密切相關(guān)。可分為頭皮軟組織傷、非穿透傷、穿透傷火器性顱腦損傷頭皮軟組織傷非穿透傷穿透傷盲管傷貫通傷切線傷第13章顱腦損傷103火器性開放顱腦損傷1、頭皮軟組織傷：頭皮損傷，顱骨完整。2、非穿透傷：頭皮和顱骨完整，硬腦膜不完整，多由腦挫裂傷，甚至顱內(nèi)血腫形成。3、穿透傷：頭皮傷、顱骨骨折以及硬腦膜破裂，腦組織損傷嚴(yán)重，常合并血腫。

第13章顱腦損傷104【分類】火器性開放顱腦損傷穿透傷根據(jù)損傷發(fā)生形式分：1、盲管傷：致傷物停留于顱內(nèi)，位于傷道遠(yuǎn)端。反跳傷是指致傷物在顱內(nèi)有碰撞折返。2、貫通傷：有入口和出口。3、切線傷：致傷物與顱骨和腦呈切線擦過，腦內(nèi)無致傷物。第13章顱腦損傷105【分類】106火器性開放顱腦損傷顱腦火器傷的損傷情況與致傷物的性狀、速度、大小密切相關(guān)。1、管道性損傷